formulario_debito_automatico_pago_a_terceros-rev._5_-_octubre_2014[1] (1).pdf

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Débito Automáticopara Pagos a Terceros

autorización

rev.

5 -

oct

ubr

e 20

14

, de de 20lugar y fecha

Quien suscribe , Socio N°

AUTORIZA a la Asociación Mutual del Personal Jerárquico de Bancos Oficiales Nacionales a efectuar el débito desde mi Caja de Ahorro, Cuenta

Corriente o Tarjeta de Crédito (tachar lo que no corresponda), para aplicar al pago del Resumen que corresponda al Sr./a

DNI N° , (parentesco) del Titular.

completar, firmar y enviar a la administración por correo postal, fax o correo electrónico

condiciones de servicio

A través de este Servicio, Usted puede abonar el importe correspondiente al Resumen de pagos a terceros, por débito auto-mático de su Cuenta Corriente o Caja de Ahorro o de su Tarjeta de crédito.

MARCAR CON UNA CRUZ LA OPCIÓN ELEGIDA Y COMPLETAR SEGÚN CORRESPONDA.

Autorizo el débito automático en mi CAJA DE AHORRO o CUENTA CORRIENTE.

TIPO DE CUENTA: N° DE CUENTA:

BANCO: SUCURSAL:

CBU: N° DE CUIL:

nota: Comprobante de CBU emitido por el banco, donde figure el Nombre y Apellido del Titular de la cuenta. En caso de remitir el ticket del cajero

con el número de CBU, es necesario que especifique: firma, aclaración y DNI.

E-mail:

aclaración

Tel. de contacto:

firma dni

Autorizo el débito automático en mi TARJETA DE CRÉDITO.

MASTERCARD

FECHA DE VENCIMIENTO

nota: Adjuntar fotocopia o imagen escaneada de su tarjeta de crédito (frente y dorso).

VISA CABAL NATIVA NARANJA VISA

N° DE TARJETA: