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ANEXO 2
FORMATO BMANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS PELIGROSOS
AO 200__
1.0 GENERADOR - Datos Generales
Razn social y siglas:
N RUC:E-MAIL:Telfono(s):
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacin)
Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]N
Urbanizacin:Distrito:
Provincia:Departamento:C. Postal:
Representante Legal:D.N.I./L.E.:
Ingeniero responsable:C.I.P.:
1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:
1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del ResiduoSlido
Semi-Slido
b) Cantidad Total (TM):
c)Tipo de Envase
Recipiente
(Especifique la forma)MaterialVolumen
(m3)N de Recipientes
1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una X donde corresponda):
a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad
e) Toxicidad
f) Corrosividad g) Radiactividad
h) Otros_________________
Especifique
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la accin a adoptar en caso de ocurrencia de algn evento no previsto:
Derrame
Infiltracin
Incendio
Explosin
Otros accidentes
b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia:
Empresa / dependencia de SaludPersona de contactoTelfono
(Indicar el cdigo de la ciudad)
Observaciones:
MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROS AO 200_
2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
Razn social y siglas:
N RUC:
N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto.N Autorizacin MunicipalN Aprobacin de Ruta (*)
Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]N
Urbanizacin:Distrito:Provincia:
Departamento:Telfono(s)E-MAIL
Representante Legal:D.N.I./L.E.:
Ingeniero Sanitario:C.I.P.:
Observaciones:
Nombre del chofer del vehculoTipo de vehculoNmero de placa:Cantidad (TM)
REFRENDOS
Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos
NombreFirma:
EPS-RS Transporte - Responsable
NombreFirma:
Lugar:Fecha:Hora:
3.0 EPS-RS DEL DESTINO FINAL
Marcar la opcin que corresponda: Tratamiento
Relleno de Seguridad
Exportacin
Razn social y siglas:
N RUC:
N Registro y Fecha de Vcto.R.D.N Autorizacin SanitariaN Autorizacin MunicipalNotificacin al Pas Import.
Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]N
Urbanizacin:Distrito:Provincia:
Departamento:Telfono(s)E-MAIL
Representante Legal:D.N.I./L.E.:
Ingeniero Sanitario:C.I.P.:
Cantidad de residuos slidos peligrosos entregados y recepcionados (TM):
Observaciones:
REFRENDOS
EPS-RS Transporte Responsble
NombreFirma:
EPS-RS Tratamiento, Disposicin Final o EC-RS de Exportacin o Aduana - Responsbles
NombreFirma:
Lugar:Fecha:Hora:
REFRENDOS Devolucin del manifiesto al Generador
Generador Responsable del Area Tcnica del manejo de Residuos
NombreFirma:
EPS-RS Transporte - Responsable
NombreFirma:
Lugar:Fecha:Hora:
MEMBRETE DEL
SECTOR
CDIGO: #### AO-SECTOR
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