formato de indicaciones de alta

HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE SERVICIO DE PEDIATRIA

Servicio de Pediatría

Fecha: ___ /___ /2014 Hora: _____

INDICACIONES MÉDICAS

NOMBRE: ______________________________________________________

Dx.: 1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

Peso al ingreso: __________ Peso al alta:__________

DIETA:

_________________________________________________________________________

MEDICACIÓN:

1. _____________ : ___________________________________________

2. _____________ : ___________________________________________

3. _____________ : ___________________________________________

HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE SERVICIO DE PEDIATRIA

Servicio de Pediatría

4. _____________ : ___________________________________________

5. _____________ : ___________________________________________

Citas:

- Control por consultorio externo de : ____________________________

- Control ___________________________________________________

Signos de alarma:

- _________________________________________________________

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