formato con cocina a gas-2015

RELACION QUE TIENE

CON EL TITULAR DEL

SUMINISTRO:

ESPOSA

INQUILINO

CUIDANTE

HIJO

OTROS

NUMERO DE CLIENTE DEL RECIBO

SE INDICA EN LA PARTE SUPERIOR

DERECHA DEL RECIBO

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL BENEFICIARIO

DE LA PERSONA QUE

UTILIZA Y PAGA EL

SERVICIO DE ENERGIA

ELECTRICA

PERSONA QUE UTILIZA

Y PAGA EL SERVICIO DE

ENERGIA ELECTRICA

NOMBRE DEL ESPOSO(A)

DEL BENEFICIARIO Y EL

NUMERO DE HIJOS QUE

VIVEN EN LA FAMILIA

CODIGO DE

SUMINISTRO QUE

DEBERA INDICARSE

EN LOS FORMATOS

DE VALIDACION Y

EMPADRONAMIENTO

PROMEDIO DE

CONSUMO DE

ENERGIA ELECTRICA

MENOR O IGUAL A

30KWh DURANTE UN

AÑO

PROMEDIO DE PAGO

MENOR O IGUAL A

S/.15.00 NUEVOS

SOLES DURANTE UN

AÑO

LLENAR ESTE FORMATO SOLO SI EL BENEFICIARIO CUENTA CON COCINA A GAS

BENEFICIARIO

DEL

PROGRAMA

FISE

FORMATO DE CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

CARACTERISTICAS

DEL INMUEBLE

PARED

DATOS DEL

POTENCIAL

BENEFICIARIO

CARACTERISTICAS

DEL INMUEBLE

PISO

NOMBRE, FIRMA Y DNI

DE LA PERSONA QUE

REALIZO LA VALIDACION

EN CAMPO

FOTOCOPIA DEL DNI DEL BENEFICIARIO

(PERSONA QUE UTILIZA Y PAGA EL SERVICIO DE ENERGIA ELECTRICA)

LLENAR ESTE FORMATO SOLO SI EL BENEFICIARIO

POSEE NUMERO DE CELULAR

NUMERO DE CLIENTE

DEL RECIBO

SE INDICA EN LA

PARTE SUPERIOR

DERECHA DEL RECIBO

FIRMA, HUELLA

DIGITAL Y DNI DEL

BENEFICIARIO

FOTOGRAFIAS DEL BENEFICIARIO (2)

INTERIOR DE LA VIVIENDA CON LA COCINA A GAS

NOMBRE: PAULINA TORRES GUTIERREZ

DNI: 80582470

SUMINISTRO: 0130012779

FACHADA DE LA VIVIENDA, EN EL LETRERO DEBERA CONSIGNARSE:

NOMBRE DEL BENEFICIARIO

DNI

NUMERO DE SUMINISTRO

NOMBRE: PAULINA TORRES GUTIERREZ

DNI: 80582470

SUMINISTRO: 0130012779