formato autopsia verbal tb 1
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35. Cantos tratamientos le dieron?
1. Ninguno 2. Uno 3. Ms de dos Si No
36. Termino el (los) tratamiento (s) y curo? Por qu?
37. Cuanto tiempo tom los medicamentos? Fecha de inicio Tx1 meses ____/____/____ Tx2 meses ____/____/____ Tx3 meses ____/____/____ Tx4 meses ____/____/____ 2. Vmito 3. Diarrea 9. Otro
Fecha de trmino ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ 4. Mareoespecifique
38. Los medicamentos le provocaron algunas molestias como 1. Alergia 5. Boca seca 6. Dolor de estmago 7. Visin borrosa No
8. Disminucin de la audicin
39. El medicamento se lo daban para llevarselo a su casa? Si 41. Tuvo el fallecido Bks + despus de seis meses de tomarlo? 1. Si 2. No 3. Se ignor
40. A dnde acudia por el medicamento? 1. Casa de Salud 4. Consulta particular 2. Unidad de Salud 5. Hospital particular 3. Hospital de Seguriadad Social 6. Ignorado1.- SSA, 2.-IMSS, 3.- ISSSTE, 4,-OTRA
42. Sabe que medicamentos tomab en su ltimo Tx? 1. HAIN (Isoniacida) . Etambutol 4 7. No recuerda 2. Rifampicina 5. RIFATER 3. Pirazinamida 6. RIFINAR
43. Quin le administraba el medicamento? 1. Mdico 4. Autoridad de su localidad 2. Enfermera 5. Yerbero 3. Familiar 6. Otroespecifique
44. Alguna vez fu hospitalizado?Si 45. Padeca alguna otra enfermedad? Si 4. Insuficiencia cardiaca
No No
Por que razn? 45.1 Cual? 1. Diabetes 6. VIH positivo 7. SIDA 2. Cirrosis 8. Otraespecifique
3. Desnutricin 9. Se ignora
5. Embarazo
46. Tuvo contacto con alguna persona que padezca o padeca tuberculosis? 46.1. Si respondi afirmativamente en que lugar fue? estado
1. Si
2. No
3. Ign
municipio
localidad
IV FACTORES EXTERNOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD47. Consuma alguna de las siguientes 1. Tabaco 2. Acohol 3. Pastillas 4. Droga diferente al tabaco Total ______/______meses aos
5. Ninguna
48. Durante cuanto tiempo la/lo consumi? de ______/______ a ______/______meses aos meses aos
De vez en cuando
49. Que tiempo hacia de su casa a donde lo atendian cuando enferm?hrs. min
50. Su medio de transporte era
51. Cuantas veces a la semana acudia a su atencin mdica? 52. En este lugar le dieron plticas sobre la Tuberculosis? Si 53. Cuales? Que era Como prevenirla No
veces
1. 2. 3. 4. 5.
Caminando Bestia Transporte Vehculo otro
Lo importante que es terminar el tratamiento
Como se diagnstica
V. FACTORES SOCIOECONMICOS54. Que lengua ndigena hablaba el fallecido? 1. Ninguna 4. Totonaca 7. Chocho 2. Otomi 5. Mazateco 8. Otro 3. Nahualt 6. Mixtecoespecifique
56. Hasta que ao de escuela curs? 1. Analfabeta 5. Secundaria 2 Sabia leer y escribir 6. Bachillerato 3. Primaria incompleta 7. Profesional 4. Primaria completa 8. Otro 57. Durante el ltimo ao viajo a otra ciudad? A dond? SI
9. Se ignora
55. Hablab espaol o castilla?
SI
NO
NO
58. Que tiempo tenia de vivir en la ltima casa?______/______meses aos
59. Cuantas personas la habitaban? 3. Drenaje 61. Nmero de ventanas en el cuarto donde dorma 63. Tipo de empleo 1. Eventual 4. Se ignora 2. Permanente 3. Otro 65. Cuanto Tiempo ____/____meses aos
60. Contaba con 62. Trabajaba en:
1. Agua potable 1. Campo 2. Fbrica 3. Comerciante
2. Luz elctrica 4. Empleado 5. Profesionista 6. Oficio
7. Hogar 8. Ninguno 9. Otro
64. Estaba confinado(a) en alguna carcel cuando le diagnsticaron tuberculosis?
Si
No
VI. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
66. FINALICE LA ENTREVISTA Y AGRADEZCA LA COOPERACIN 67. Mencione que fue lo que ms trabajo le cost al entrevistado contestar o entender.
NOMBRE, FIRMA DEL ENCUESTADO
NOMBRE, FIRMA Y CARGO DEL ENCUESTADOR
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