fisiopatología de la hipertensión

Gabriel Arcenio Londoño ZapataX Semestre MedicinaG.E.F. UdeA

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION

FISIOLOGIA

PRESION ARTERIAL• Definición.

– La fuerza ejercida por la sangre contra una unidad de superficie de la pared del vaso.

• Medida en mmHg.– Equivalencia a 1,36 cmH2O

• D: Hg 13,6 veces > H2O

PRESION ARTERIAL• Producto de la Contracción Cardíaca

– Púlsatil (Alternancia en la Presión)• PAS/PAD

• Producto de la Resistencia Vascular Periférica– Calibre luz vascular

PA (mmHg) = GC (mL/min) x RVP (mmHg/mL.min)

PA Y FLUJO SANGUÍNEO• Modulador del Flujo Sanguíneo (Circulación)

FLUJO SANGUÍNEOVía de conexión sistémica:

Aporte de NutrientesLimpieza de Desechos

Def. Cantidad de sangre que atraviesa un punto dado en un espacio de tiempo.

• Depende de: GP/RV– Gradiente de Presión - Fuerza– Resistencia Vascular - Impedimento

FUNCIÓN CIRCULATORIADependiente del FS, GC y PA

• Velocidad del FS dependiente de necesidades tisulares

• Control del GC por la suma de los FS locales• La PA se controla independientemente a través

del control del FS o control del GC.– Inotropismo (GC)– Aumento Retorno Venoso (FS)– Aumento de la RV local (PA)

A corto plazo: tono vascular

• Metabolismo: disponibilidad de oxígeno• Vasodilatación: adenosina, CO2, potasio,

histamina, hipoglucemia, avitaminosis• Esfínteres precapilares• Autorregulación del flujo• Factores relajantes derivados del endotelio

CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO

A largo plazo: flujo

• Vascularización tisular: revascularización• Según edad, calidad del tejido,

cantidad de oxígeno• Factores de crecimiento: FCDE

(EDFG), angiogenina • Circulación colateral

CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO

GASTO CARDÍACO• Dependiente del VL x FC

– Volumen latido:• Inotropismo

– Precarga– Distensión Ventricular

• Pos-Carga– RVP

– Frecuencia Cardiaca• Nerviosa• Humoral• Hidrodinámica

PA: GC x RVP

GC: FC x VL

PA: FC x VL x RVP

PA: Presión arterialGC: Gasto cardiaco

FC: Frecuencia cardiacaVL: Volumen latido

Otros determinantes:Viscocidad sanguíneaRetención de agua y sodio

DETERMINANTES

PAS• Volumen latido• Distensibilidad

aórtica• PAD

PAD• Resistencia vascular

periférica• Distensibilidad

aórtica• Frecuencia cardiaca• PAS

Volumen Intravascul

ar:

Sodio y agua

ADH

Sistema RAA:

Vasocontricción

Retención de sodio

SNA:

Influjo Simpático

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

NERVIOSA: INSTANTÁNEA

CONTROL CARDIOVASCULAR

RENAL: TARDÍA

CONTROL HIDROELECTROLÍTICA

HUMORAL: MEDIANO PLAZO

CONTROL CARDIOVASCULAR

• Principalmente por el SNA (SNS)• Acción inmediata• Coordinado por arcos reflejos

– Intrínsecos• Central• Periférico

– Extrínsecos• Mantenimiento• Corrección

Regulación Nerviosa

SNA

SNC

ACh

ACh

Neurona preganglionar

Neurona posganglionar

ACh

NA

R-Colinérgico

R-adrenérgico

PARASIMPÁTICO

SIMPÁTICO

SNA

• Parasimpático– Nicotínico (N1-N3)– Muscarínico (M1-M5)

– M1, M3, M5(PGq)• (+)PLA2 DAG y IP3

– M2 y M4 (PGi)• (-)AC AMPc

– M2: Miocardio– M3: Musculoliso

AMPc

PKA(-)Canal Ca2+ (+)Canal K+

(+)Canal Ca2+-P (-)Canal K+-P

(+)

NOS

NOGC

GTP

GMPc

Ca2+

(+)

RelajaciónMuscular

β1

SNA

• Simpático– β -adrenérgicos (β1- β2) – α-adrenérgicos (α1-α2)

– β1- β2 (PGs)• (+)AC AMPc

– α1(PGq)• (+)PLA2 DAG y IP3

– α2 (PGi)• (-)AC AMPc

– α1: Memb. Postsináptica– α2: Memb. Presináptica– β1: Miocardio– α1-β2: Músculoliso

α1

Regulación Nerviosa Intrínseca

CentralCentro de Control y Regulador Cardiovascular Bulbar

PeriféricaQuimioreceptores - Baroreceptores

AREA PRESORA

• Centro Cardioestimulador

• Centro Vasoconstrictor

AREA DEPRESORA

• Centro Cardioinhibidor (NA y NDV)

• Centro Vasodilatador

CRCCVBAREA SENSORIAL DEL FASCICULO SOLITARIO (X y IX)

0.5-2/seg

(TVS)

REFLEJO BARORRECEPTOR

>70mmHg

>50mmHg

F. RETICULAR(-)

REFLEJO BARORRECEPTOR

• Factores Dependientes:• Onda de Pulso• Distensibilidad

(Inotropismo – VL)• Conducción Neuronal

Quimioreceptores

Quimioreceptores

• Control de la Respiración• Receptores Centrales y Periféricos

– Central (Bulbo Raquídeo)– Periféricos (Cerca a Barorreceptores)– Sensan ↓PO2 – ↑PCO2 - ↓pH

• Indirectamente mmHg (<80 mmHg)• Estímulo CRCCVB• ↑Ventilación pulmonar

– Cambios Circulación• Diferencia Presión Torácica

REFLEJO QUIMIORECEPTOR

• Reflejo de Emergencia• Activación a <50mmHg• Imposibilidad de Acción de Baro-

Quimioreceptores• Respuesta Simpática Refleja en masa

– Despolarización neuronal no controlada• Producto del acumulo de CO2 central e

hiperpolarización sostenida.• Reflejo de Cushing

RESPUESTA ISQUEMICA CENTRAL

MECANORRECEPTORES

REFLEJOS CARDIOVASCULARES

Bainbridge

RELFEJOS NO MODULADOS POR SNA• Reflejo de compresión abdominal

– Aumento retorno venoso esplácnicos– Por estimulo nervioso por contiguidad– Similar a venoconstricción mediada por SNS

• Cambios circulatorios durante el ejercicio– Mecanismo de Bomba venosa por músculos esqueléticos

(Aumenta en un 5-7x el GC)• Relajación de Estrés

– Dilatación de la pared vascular producto de la presión– Amortiguador a mediano plazo

• Distribución Hídrica– Diferencias de presión entre intersticio e intravascular– Movimiento a mediano plazo de líquidos

• Acción simultanea en 3 componentes– Arteriolas

• Vasodilatación (↓ PA)• Vasoconstricción (↑ PA)

– Venas• Venodilatación (↑ capacitancia)• Venoconstricción (↓capacitancia)

– Miocardio• Cronotropismo/Inotropismo

CONTROL RAPIDO DE PA

Estimulación5-10 seg

Inhibición10-40seg

• Fenómeno de adaptación– 1-2 días– Cambios sostenidos de la PAM– Reordenamiento valor medio umbral.

• Regulación Humoral• Regulación Renal

CONTROL A LARGO PLAZO DE PA

Vasoconstrictores:

• Noradrenalina• AT-II, HAD• Endotelina• Ca

Vasodilatadores

• Bradicinina• Histamina• CO2• K, Mg, H+, aniones

CONTROL HUMORAL DE LA CIRCULACIÓN

CONTROL RENAL

CONTROL RENAL• Control a Largo plazo• Homeostasis de liquido en el organismo• ↑LV → ↑PA → ↑Diuresis → ↓LV → ↓PA

– Diuresis por Presión – Natriuresis

• 2 Determinantes:– Ingesta de Líquidos (↑GC)– Grado de desplazamiento de la curva de

eliminación de líquidos (↑RVIR)

CONTROL RENAL

• ↑ RVP ↑ PA– Aguda

• RVP no afecta PA a largo plazo con buena función renal.– ↑ Resistencia vascular intrarrenal ↑ PA

CONTROL RENAL

NaCl vs PA• NaCl > LV para modificar la PA

– Eliminación mas compleja• Mecanismo de Acción

– ↑ Osmolalidad plasmatica• Estimulo del centro de la sed• Estimula secreción de HAD por Neurohipófisis

SRAA vs PA

Renina:• Estimulada por estimulo

– β, PTH, glucagón.• Inhiben su secreción la

– ATII, PNA, somatostatina

• Angiotensina II:– Retencion Renal de NaCl y liquidos

• Vasoconstriccion arteriola aferente glomerular• Estimulo tubular

– Liberacion de Aldosterona (GSR)• Estimulo tubular

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA• Genético

– Genico– Acortamiento Telomérico

• SNS– Hipercinético– Hiperactivo

• Renal:– Hidroelectrolítico– SRAA

• Vascular:– Remodelamiento– Disfunción Endotelial

•Resistencia a la Insulina

– OBESIDAD• Ponderal

– Disfuncion Alometrica– Sincronicidad

• Fc Gestacional– Antropometria

Gestacional

TEORÍA MULTIFACTORIAL• “Factores Hipertensiogénicos”:

– Heredables– Comportamentales– Ambientales

• Nucleo: Factor Genetico• Potenciadores del riesgo del

nucleo: Ambientales/comportamentales

Proximate Phenotypes:• Sympathetic nerve activity• Renin angiotensin aldosterone• Renin - kallikrein - kinin systems• Endothelial factors

Intermediary phenotypes• Sodium Excretion • Vascular Reactivity• Cardiac contractility

Complex phenotypes• Total vascular resistance• Cardiac output

Clinical Manifestations• Hypertension

GENÉTICA• SNPs en genes como:

– Angiotensin– Angiotensin converting enzyme– β2 adrenergic receptor– Adducin– Angiotensinase C– Renin binding proteins– G-protein B3 subunit– Atrial natriuretic factor– Insulin receptor

ACORTAMIENTO TELOMÉRICO▫Fenómeno que acompaña al envejecimiento

Registro de la historia replicativa de las células somáticas

SNS• Aumento de la Actividad Simpática

– Aumento del SRAA (Angiotensina II)• Retroalimentación Positiva – Area Postrema -

CRCCVB– Aumento de tejido graso - Adipokinas (Leptina)

• Aumenta la Resistencia a la Insulina• Potencia ROS• E-1 y R-E1• R-Cells Inmunes• Estimulo Vasopresor del CRCCVB

RENAL•Aumento del SRAA

• Aumento de la Actividad Simpática•Perdida del mecanismo de Natriuresis por Presión

• Aumento de la Reabsorción de NaCl• Aumento de la Actividad Simpática y del SRAA

NATRIURESIS POR PRESION

• PA x Na+h = Natriuresis por Presión

HTA

• PA varia poco a extremos de ingesta de Na en Normotensos.– “Sal-sensibles” en HTA

• Regulación umbral de TGF

Mácula Densa

VASCULAR

RESISTENCIA A LA INSULINA

• Relación con Síndrome Cardiometabólico

• Asociado a Resistencia a Insulina– Trastornos Pro-inflamatorios– Trastornos Pro-coagulantes– Trastornos Cardiovasculares

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.

OBESIDAD

• Hipotesis portal-visceral• Síndrome de Almacenamiento de Grasa

Ectópica• Paradigma Endocrino

– Adipoquinas

Ronti T, Lupattelli G, Mannarino E. The endocrine function of adipose tissue: an update. Clin Endocrinol (Oxf). 2006

Apr;64(4):355-65.

OBESIDAD

PONDERAL•Disfunción Alométrica

▫Pubertad temprana (crecimiento vigoroso en corto tiempo) Desbalance crecimiento renal y demandas

metabólicas Subdesarrollo microcirculación medular ó arteriolas aferentes

corticales

•Sincronicidad▫Pico de máximo crecimiento precede a la elevación

PA. Mayor en genéticamente HTA

FACTOR GESTACIONAL•Peso al nacer

▫BPN → ↑Peso Placentario → ↑Riesgo de HTA Exposición a esteroides inhibe el crecimiento fetal e

incrementa el peso placentario 11 β -hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria

(disfuncional)

HIPERTENSION - CAUSA PROXIMA Y ULTIMA•Enfermedad moderna de la civilización

▫Síndrome de la homeostasis genética alterada▫Resultado del desajuste genético sumado al ambiente

moderno•Occidentalización de la Sociedad

▫ Ingesta de Sodio y calorías▫Urbanización de la sociedad

•Adolescencia:▫Pubertad Precoz▫Obesidad

ENFOQUE CLINICO

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA• Gastos globales en tratamiento

– 50.000.000.000 dólares anuales.• Relación entre Países de altos ingresos : Países

de medianos y bajos ingresos es 5:1– > 90% se gastan en países de altos ingresos,– solo el 10% de los recursos globales de tratamiento

en otros

Global burden of blood-pressure-related disease, 2001

EPIDEMIOLOGIA• Mayor riesgo de eventos cardiovasculares• Disminución de la función de órganos • Asociada a DM, IM, ICC, ECV, AIT, EVP, IRC.

DEFINICION

CLASIFICACION• Primaria, Esencial o Idiopática

– 85 a 90% de todos los casos de hipertensión• Secundaria

– Causa subyacente identificable– Frecuentemente corregible– 10 al 15% de los sujetos hipertensos

Hipertensión Resistente o Refractaria

• PA elevada y sostenida por encima de los valores fijados como objetivo a pesar del tratamiento no/farmacológico:– Dosis plenas de ≥3 medicamentos, uno de

ellos un diurético. • Criterio de remisión a especialista • Asociado con daño subclínico de órganos

blanco

Hipertensión de bata blanca

Hipertensión Aislada del Consultorio• PAM en el consultorio en rango hipertenso,

mientras que por MAPA o domiciliarios siempre están en rango normotenso.

• Prevalencia alrededor del 10%. • Aparentemente asociada con anormalidades

cardiacas, renales y metabólicas funcionales y/o estructurales

Hipertensión Oculta o Enmascarada

Contraria a la hipertensión de la bata blanca• Cifras tensionales normales en consultorio

mientras que valores de MAPA o domiciliarios están en rango hipertenso.

• Uno de cada 7 a 8 sujetos con valores normales en el consultorio

• Riesgo cardiovascular similar al de los hipertensos establecidos

Hipertensión Sistólica Aislada

• PAS ≥140mmHg con PAD < 90mmHg. – La PAS tiende a subir con la edad (prevalencia

aumenta por encima de los 60 años) – PAS como factor de riesgo mayor para las

enfermedades cardiovasculares.

ENFOQUE CLINICO• Diagnóstico:

1. Establecer Valores de Presión Arterial2. Identificar Causas Secundarias de HTA3. Evaluar Riesgo Cardiovascular Total:

1. Otros factores de Riesgo2. Daño de Órgano Blanco Subclínico3. Comorbilidades ó Condiciones Clínicas

acompañantes4. Identificar tratamientos previamente recibidos o en

uso actual.

ENFOQUE CLINICOEl Examen físico debe incluir:

– Antropometría: • IMC• Relación C/C

– Cardiovascular:• Pulsos – FC – PA• Soplos carotídeos, torácicos o peri-umbilicales• Examen del fondo del ojo.

Mediciones de la presión arterial• Recomendaciones de la AHA• Tres posiciones diferentes (acostado, sentado y

de pie) – Hipotensión ortostática (disminución de más de 20

mmHg en la sistólica y/o 10 mmHg en la diastólica)• Frecuente en los pacientes mayores

Bordley J III, Connor CAR, Hamilton WF, Kerr WJ, Wiggers CJ. Recommendations for human blood pressure determinations by sphygmomanometers. Circulation 1951; 4:503–509.

EF

Pruebas de Laboratorio• Detectar otros factores de riesgo cardiovascular

• Evaluar daños a órganos blanco• Identificar causas secundarias

– Función hepática (AST, ALT, Bilirrubina)– T3, T4 y TSH

Exámenes recomendados• Microalbuminuria o relación albúmina/creatinina.

– < 30 mg/24 h

Mediciones domiciliarias de la PA• Monitoreo Automatizado/Automonitoreo• Herramienta importante para el control y el

seguimiento de los pacientes hipertensos– MAPA – Medición en Casa

Medición Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) - ABMP• Información detallada acerca de los

valores promedios de día y de noche durante 24 horas. – Relacionados con el daño de órganos blanco

INDICACIONES• Progreso de daño de órganos blanco o sin regreso a pesar

de un aparente buen control de la PA.• Sospecha de hipertensión enmascarada u oculta• Sospecha de hipertensión

de bata blanca• PA normal, pero con alto

riesgo.• Evaluación del perfil de PA

de 24h (non/dipping, etc.)

PATRONES• A) Normal• B) HTA-BB• C) HTA-OE• D) HTA• E) HTA-SA• F) HTA dipper• G) HTA non-dipper

Standardized common patterns of ABPM (ECF Medicatl Ltd., Blackrock, Co. Dublin, Ireland)

Dipper: mean ABPM nighttime DPP >= 60% below mean ABPM daytime DBP at baseline

MEDICIÓN EN CASA DE LA PA• Todo Paciente Hipertenso Diagnosticado