fisiología del embarazo obstetricia

ESTUDIO DEL EMBARAZOESTUDIO DEL EMBARAZO

MODIFICACIONES DEL APARATO GINECOLÓGICO DURANTE LA GESTACIÓN

ÚTEROÚTERO

Sin embarazo:Sin embarazo:• Estructura sólida

• 70 g peso

• Cavidad de <10ml de volumen

En embarazo a término: En embarazo a término: • Órgano muscular de paredes delgadasÓrgano muscular de paredes delgadas

• 1,100g peso

• 5L- 20L de volumen

CRECIMIENTO UTERINOCRECIMIENTO UTERINO•Distención e Hipertrofia de las células

musculares

•Incremento de tejido elástico

•Acumulo de tejido fibroso (capa ext)

•Estos agregan fuerza a la pared uterina

•Embarazo a término tiene un

grosor de aprox. 1.5cm o menos, faciles

de deprimir.

TAMAÑO, FORMA Y POSICIÓNTAMAÑO, FORMA Y POSICIÓN

• Primeras semanas mantiene forma de pera

• Conforme avanza, cuerpo y fondo Forma globosa

• Semana 12 casi esférico y a término rebasa la pelvis

• Aumenta rápidamente en longitud → ovoide

• Contacto con la pared abdominal anterior

• Desplaza intestinos a los lados y arriba

• Casi hasta alcanzar el hígado

• Dextrorrotación, giro a la derecha por el ascenso

CONTRACTILIDADCONTRACTILIDADContracciones de Braxton Hicks (1872)

•Comienzo irregulares e indoloras.

•II Trim. Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg

•Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación

•En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min, grado ritmo

•Causan el “falso trabajo de parto”

CERVIXCERVIX• (Un mes) Edema cuello del útero, ablandamiento,↑

vascularidad, cianosis pronunciada.

• Hipertrofia e Hiperplasia de glándulas cervicales

• Reacomodo tejido conjuntivo Colágena

• Mantenimiento embarazo

• Dilatación en el parto

• Reparación después del parto

• Glándulas cervicales proliferan toda la masa cervical Eversión glándular (aterciopelado, rojo y sangra)

• Cel mucosas endocervicales Grandes cantidades moco

Obstruye conducto cervical

Rico en Igs y citosinas (barrera Inf vaginales)

• Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapón y se produce una marca sanguinolenta

• La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona

OVARIOSOVARIOS

• Ovulación, cesa al embarazo y no hay maduración de folículos• Cuerpo lúteo, función max. 5-7 s

→Progesterona

• RELAXINA →Principal acción biológica es el remodelamiento del aparato reproductor para el parto → secretada por cuerpo amarillo,

decidua, placenta corazón, cerebro y riñones

TROMPAS DE FALOPIOTROMPAS DE FALOPIO

• La musculatura experimenta poca hipertrofia

• Epitelio y la mucosa se aplanan

• Pueden desarrollarse células deciduales en el estroma

• Quistes paratubaricos u ováricos Torción

VAGINA Y PERINÉVAGINA Y PERINÉ• Durante ↑ vascularización

e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva, ablandamiento del tejido conjuntivo subyacente.• Signo de Chadwick.

aspecto violáceo• Paredes vaginales. ↑

grosor mucosa, laxitud tejido conectivo, hipertrofia musc. Liso

• Aumento de las secreciones cervicales, Blanca poco espesa• pH ácido 3.5-6 (↑

Producción ácido láctico-glucógeno por acción de los lactobacillus acidophilus)

MAMASMAMAS• Primeras semanas sensibilidad y

parestesias

• ( II Trim) Aumentan volumen y observan venas en piel

• Pezones y areolas ↑ tamaño, ↑ pigmentación y más eréctiles

• Tras los 1ros meses: calostrocalostro → secreción amarillenta espesa

• Areolas anchas y pigmentadas

• Glándulas de Montgomery, sebáceas hipertróficas

• Aparición estrías

• Gigantomastia ( Cx)

• Prolactina formación de galactocitos (secretorias) y pezones

• ↑ Lactógeno placentario plasmático ↑ mama y areola

• Estrógenos desarrollan sistema ductal

• Progesterona desarrollo alveololobulillar

MODIFICACIONES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN

PIELPIEL

Incremento Flujo Sanguíneo, Incremento Flujo Sanguíneo, Disipar el exceso de calor

Pared abdominal Pared abdominal

• II Trim. Estrías rojizas poco deprimidas Estrías del embarazo o gravídicas

• Multíparas: líneas plateadas

• Músculos pared abdominal no soportan la tensión, separan línea media Diastasis de rectos

• Causar Hernia ventral amerita Cx

• HIPERPIGMENTACIÓNHIPERPIGMENTACIÓN

• Acentuada mujeres piel oscura

• Pigmenta línea alba, color pardo negruzco Línea morena

• Parches pardos irregulares en:• Cara y cuello (cloasma o melasma)

• ↑ Pigmentación areolas y genitales

• Anticonceptivos orales

• Poca información (estrógeno y progesterona estimula los melanocitos)

• Desaparecen o ↓ en el posparto

CAMBIOS VASCULARESCAMBIOS VASCULARES

• Angiomas en araña Angiomas en araña (Nevos, telangiectasia)(Nevos, telangiectasia)

• 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello, cara anterior de tórax y brazos, a partir de lesión central.

• Eritema palmarEritema palmar

• 66% de blancas y 33% de negras.

• Hiperestrogenismo dilatación y proliferación de arteriolas en piel

CAMBIOS CAMBIOS

METABÓLICOS

METABÓLICOS

AUMENTO DE PESO• Debido: útero y su contenido,

mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular• (-) Reservas maternas: ↑

agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas• Promedio: de 12.5 kg• 1er trimestre → promedio:

700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-454g/sem• 1era mitad del embarazo

(20sem) ↑ de peso es aproximadamente de 4kg (madre)• Al final (semana 40) la unidad

fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total

METABOLISMO DEL AGUAMETABOLISMO DEL AGUA

• Retención de agua (alteración fisiológica normal)

• Mediado ↓de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina

• A término, contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, aprox 3.5 L

• Otros 3.0 L ↑ volumen sanguíneo materno, tamaño útero y mamas

• Embarazo → PN: 6.5 L

METABOLISMO DEL AGUAMETABOLISMO DEL AGUA

• Edema blando. Formación de fóveas en tobillos y piernas con > frecuencia al término del día

• Puede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la presión venosa por debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava

• ↓ de presión coloidosmótica favorece presencia de edema a término

METABOLISMO DE PROTEÍNASMETABOLISMO DE PROTEÍNAS

• Productos de la concepción ricos en proteínas

• Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas o casi la mitad del ↑ gestacional total

• Los restantes 500g:

• se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles

• Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb

METABOLISMO DE METABOLISMO DE CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOS

• Embarazo caracteriza:

• Hipoglucemia en ayuno, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia

• Resistencia periférica a la insulina:Resistencia periférica a la insulina:

• Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón

• Asegurar suministro postprandial de glucosa al feto

• Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores

• Lactógeno placentario lipólisis y liberación de ac grasos libres resistencia tisular a la insulina

• Cambio rápido postprandial a ayuno: plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayormayor

•

METABOLISMOMETABOLISMO DE GRASASDE GRASAS

• Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma

• Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación

• Depósitos centrales, transferencia placentaria ultimo trimestre + ac grasos escenciales

• Hiperlipidemia etapa final embarazo

• Colesterol total 267 mg/dl, LDL 136mg/dl, HDL 17 mg/dl y Triglicéridos 245 mg/dl

• Postparto decrecen, lactancia acelera la tasa de decremento

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

VOLUMEN SANGUÍNEOVOLUMEN SANGUÍNEO

• ↑ de 40-45% en las semanas 32-34

• Aumenta 1er trimestre, 12 semanas 15% FUM, aumenta en el segundo y meseta en el ultimo.

• Volumen Glóbulos rojos 450ml

• Funciones:Funciones:

Cubrir demandas metabólicas del útero

Aportar abundancia de nutrientes

Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta

Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITOHEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO

• Decrece la concentración de Hto y Hb por aumento plasma

• Viscosidad total de la sangre disminuye

• Hb a término promedio 12.5ml/dL

• Hb < 11.0ml/dL anormal

• Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia

HIERROHIERRO

• Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg

• Requerimientos de hasta 1000mg• 300 mg se transfieren, 200 mg excretan

• En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día

• El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro

• Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro

• En ausencia de complemento de hierro, Hb y HTO ↓ conforme vol sanguíneo

• La producción de Hb en el feto no se altera por que la placenta contiene (Fe) de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro

• El hierro absorbido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

Pérdida sanguínea

• En el parto vaginal normal • Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos

Depende de la hemorragia en :

• El sitio de implantación de la placenta• Episiotomía• Laceraciones • Loquios (secreción normal)

Cantidad promedio:

• 500 a 600mL de la sangre después del parto • Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL

COAGULACIÓNCOAGULACIÓN • Aumento de Factores:

• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII y fibrinogeno

• Disminución de Factores:

• XI, XIII

• ↑ casi 50% fribrinógeno Embarazo normal

• Promedio:450 mg/ml

• Límite 300-600 mg/ml

• Producto final cascada coagulación Fibrina sistema fibrinolítico elimina el exceso.

• Activador PlasminógenoPlasmina Induce Fribrinólisis creación de productos de degradación Dímero D

• ↑ de dímero-D y del fragmento de protrombina indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

• Plaquetas ↓ Promedio: 213 000/µl (250 000 /µl)• Trobocitopenia: <116 000/µl

SISTEMA SISTEMA

CARDIOVASCULAR

CARDIOVASCULAR

• Gasto Cardiaco y frecuencia Gasto Cardiaco y frecuencia cardiaca cardiaca > 5 semana

• Pulso en reposo Pulso en reposo >10 latidos por minuto

• Presión Arterial:Presión Arterial:Presión sistólica: >10mmHg

Presión diastólica: > 20 mmHg

• Contracción uterina:Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg

Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

CORAZÓNCORAZÓN

• Cambio de posición, arriba e izquierda (Diafragma eleva)

• Aumento del vol. Cardiaco (Derrame pericárdico benigno)

• Frecuencia Cardiaca:

• Aumenta a 80-85 x´

• En periodo expulsivo a 125 x´

• Ruidos Cardiacos:

• Aumento del 1er ruido

• Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos

• Soplo sistólico precordial

• Gasto cardiaco

• Útero gestante comprime retorno venoso parte inferior

• Al termino incrementa 1 a 2 L/min (Supina disminuye 1/3)

• 1er trabajo parto: incremento de 15 a 30%

• Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

APARATO APARATO

RESPIRATORIORESPIRATORIO

CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA CAVIDAD CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA CAVIDAD TORÁCICATORÁCICA

DIAFRAGMADIAFRAGMA Elevado 4 cm

ÁNGULO ÁNGULO SUBESTERNALSUBESTERNAL

Aumentado de 69º a 103º

DIÁMETRO DIÁMETRO TRANSVERSALTRANSVERSAL

Aumentado 2 cm

VOLUMEN DE CIERREVOLUMEN DE CIERRE Aumentado o igual

RIGIDEZ DE LA PARED RIGIDEZ DE LA PARED TORÁCICATORÁCICA

Disminuida

CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZOPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

VOLÚMENES MODIFICACIÓN

CANTIDAD

Volumen inspiratorio de reserva (VIR)

Aumentado 300 ml (VN 3000 ml)

Volumen corriente(Vc)

Aumentado 200 ml (VN 500 ml)

Volumen espiratorio de reserva (VER)

Disminuido 200 ml (VN 1 100ml)

Volumen residual (VR)

Disminuido 300 ml (VN 1200ml)

CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL

EMBARAZOEMBARAZO

CAPACIDADES

MODIFICACIÓN

CANTIDAD

Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR)

Aumentada 500 ml (3500 ml)

Capacidad Residual Funcional (VR + VER)

Disminuida 500 ml (2300ml)

Capacidad Vital (VC + VIR + VER)

Aumentada 300 ml (4,6 L)

Capacidad Pulmonar Total

No Alterada (5 800 ml)

APARATO DIGESTIVO

APARATO DIGESTIVO

• Estomago y los intestinos se desplazan por el útero en crecimiento.

• Durante el trabajo de parto tiempo de vaciamiento prolonga, importante vaciar el estómago (anestesia general)

• Síntomas presentes:

• Pirosis

• Encías blandas e hiperemicas

• Epulis en encías

• Presión gástrica aumentada

• Aumento del apetito y saciedad temprana.

• Náuseas y vómitos (Hiperemesis gravídica)

• Disminución del peristaltismo

HIGADOHIGADO• No aumento de tamaño, aumente flujo sanguíneo y vena

porta

• Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.

• Fibrinógeno

• Factores de coagulación

• Ceruloplasmina

• Globulinas

• Fosfatasa Alcalina llega al doble durante el embarazo

• Colesterol y lípidos aumentados.

VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR

Acción de la progesterona en el musculo liso

biliar.

Disminuyen contracción vesicular

INTESTINOINTESTINO

• Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.

• Eructos, saciedad temprana, regurgitación.

• Aumento de la reabsorción de H2O y Na.

Constipación (10-30%)

• Hemorroides frecuentes

SISTEMA URINARIOSISTEMA URINARIO

Aumento del volumen renal

Dilatación de cálices, pelvis renal y uréteres

Filtrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%

Glucosuria, aminoáciduria, etc.

Cambios anatómicos

Aumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).

Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona)

Reflujo vesicoureteral infecciones del TU

Aumento de la presión intravesical

Hemodinámica renal

TFG (50%) y FPR

Leve descenso de los valores de creatinina y urea.

Función tubular renal

Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.

Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).

Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU.

Excreción selectiva de aminoácidos

Sistema Sistema musculoesqueléticomusculoesquelético

Lordosis progresivaLordosis progresiva• Para compensar posición anterior del útero • en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbicasacrocoxígea y púbica• Su movilidad contribuye a causar • molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.

Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular

Tracción de N. cubital y N. mediano.