fisiologÍa del aparato digestivowebdelprofesor.ula.ve/medicina/pacap/wp-content/uploads/...1....

FISIOLOGIA MEDICINAFISIOLOGIA MEDICINA

FISIOLOGFISIOLOGÍÍA A DEL DEL

APARATO DIGESTIVOAPARATO DIGESTIVO

20082008

Ximena PXimena Pááezez

TEMA 4TEMA 4I. ESTI. ESTÓÓMAGOMAGO

II. SECRECIII. SECRECIÓÓN GN GÁÁSTRICASTRICA

III. MOTILIDAD GIII. MOTILIDAD GÁÁSTRICASTRICA

IV. PATOLOGIV. PATOLOGÍÍA GA GÁÁSTRICASTRICA

X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

IV. PATOLOGÍA GÁSTRICAIV. PATOLOGIV. PATOLOGÍÍA GA GÁÁSTRICASTRICA

1. Úlcera péptica

2. Efectos de drogas

3. Efectos de gastrectomía

4. Déficit factor intrínseco

5. Obstrucción pilórica

6. Vómito (caso)

7. Aerofagia, eructación

8. Dolor abdominal epigástrico T5-T9

9. Gastroparesis

1. Úlcera péptica

3. Efectos de gastrectomía

4. Déficit factor intrínseco

6. Vómito (caso)

7. Aerofagia, eructación

8. Dolor abdominal epigástrico T5-T9

9. Gastroparesis

1. Úlcera péptica

Aumento de HCl

Daño de la barrera protectora

Aumento de Aumento de HClHCl

y/oy/o

DaDañño de la barrera protectorao de la barrera protectora

ÚÚlcera glcera gáástrica strica en el en el fundusfundus

“SIN ÁCIDO NO HAY ÚLCERA”

K. Swartz, 1910

1. Úlcera péptica

1. Causas

2. Historia Helicobacter pylori

3. Tratamiento causal

4. Tratamiento general

1. Causas

2. Historia Helicobacter pylori

3. Tratamiento causal

4. Tratamiento general

•• Drogas ASA, AINES, ESTEROIDES, Drogas ASA, AINES, ESTEROIDES, disminuyen disminuyen PGsPGs

•• ÚÚlceras Estrlceras Estréés, disminucis, disminucióón del flujo n del flujo (isquemia de la mucosa)(isquemia de la mucosa)

4.4. Tumores Tumores GastrinomasGastrinomas, aumentan , aumentan HClHCl

5.5. FUMARFUMAR

6.6.InfecciInfeccióón por n por HelicobacterHelicobacter pyloripylori

1. Úlcera pépticaCausas

Daño de barreramucosa

ÚLCERA

ácido y pepsina

AINESFumar GenéticaEstrés

1. Úlcera péptica

“SIN ÁCIDO NO HAY ÚLCERA”

1. Úlcera péptica1. Úlcera péptica

K. Swartz, 1910

PREMIO NOBEL MEDICINA Y FISIOLOGÍA 2005

Drs. B. J. Marshall y J. R. Warren(Australia)

Descubrimiento de la bacteria Descubrimiento de la bacteria HelicobacterHelicobacter pyloripyloriy su papel en la gastritis y la y su papel en la gastritis y la úúlcera plcera péépticaptica

1. Úlcera péptica

1. Microbio curvo en zonas inflamadas de mucosa gástrica (biopsias)

2. Cultivo sin éxito en tiempo estándar. Creciócuando se dejó por azar más tiempo

3. Marshall ingirió cultivo de la bacteria y desarrolló gastritis!!

4. Posteriormente se identificó la bacteria en 90-95% de ulcerosos!!

1. Microbio curvo en zonas inflamadas de mucosa gástrica (biopsias)

2. Cultivo sin éxito en tiempo estándar. Creciócuando se dejó por azar más tiempo

3. Marshall ingirió cultivo de la bacteria y desarrolló gastritis!!

4. Posteriormente se identificó la bacteria en 90-95% de ulcerosos!!

Úlcera pépticaÚlcera péptica

Historia descubrimiento del agente causalHistoria descubrimiento del agente causal

““En En 19821982, , cuandocuando la bacteria la bacteria fuefue descubiertadescubierta porporMarshall y Barren, Marshall y Barren, estrestrééss y el y el estiloestilo de de vidavida eraneran laslasprincipalesprincipales causascausas de la de la úúlceralcera ppéépticaptica..

AhoraAhora estestáá firmementefirmemente establecidoestablecido queque el el H. pyloriH. pyloricausacausa mmááss deldel 90% de 90% de úúlceraslceras duodenalesduodenales y y hastohasto el el 80% de 80% de laslas úúlceraslceras ggáástricasstricas..

La La relacirelacióónn entreentre la la infecciinfeccióónn porpor H. pyloriH. pylori y y gastritisgastritis y y úúlceralcera subsecuentessubsecuentes ha ha sidosido establecidaestablecida porpor estudiosestudios en en voluntariosvoluntarios, , tratamientotratamiento antibiantibióóticotico y y estudiosestudiosepidemiolepidemiolóógicosgicos””..

PREMIO NOBEL MEDICINA Y FISIOLOGPREMIO NOBEL MEDICINA Y FISIOLOGÍÍA A 20052005Instituto Instituto KarolinskaKarolinska, Estocolmo, Estocolmo

1. Úlcera péptica

• 90-95% ulcerosos tiene la bacteria

• Contagio en la niñez? por saliva, agua, comida?

• A mayor edad mayor % de infectados

• No todos desarrollan úlceras

• Cucarachas como vectores? H. pylori en hecesAm. J. Gastroenterol 98: 1500-3, 2003

• 90-95% ulcerosos tiene la bacteria

• Contagio en la niñez? por saliva, agua, comida?

• A mayor edad mayor % de infectados

• No todos desarrollan úlceras

• Cucarachas como vectores? H. pylori en hecesAm. J. Gastroenterol 98: 1500-3, 2003

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

1. Úlcera péptica

InfecciónH. pyloriinfecta el antro

InflamaciónH. pylori causa inflamación de la mucosa gástricafrecuentemente asintomática

La bacteria que causa la enfermedad péptica

1.Úlcera pépticaÚlceraInflamación gástrica que puede llevar a úlcera gástrica o duodenal.Complicaciones graves:úlcera sangrante y perforada

Úlcera sangrante

Úlcera duodenal

Úlcera gástrica

HelicobacterHelicobacter pyloripylori

1. Úlcera pépticaAgente causal

HelicobacterHelicobacter pyloripylori

1. Úlcera pépticaAgente causal

Bacteria helicoidal que horada la mucosa gástrica

¿Cómo vive en un ambiente tan ácido?

Produce UREASA Convierte la urea del ambiente en:

HCO3- + NH4 (pH alcalino)

PatogeniaH. pylori

pH 2 en jugo gástrico

capa de moco

gotas de moco

c. mucosapH 7 en la

superficie

Capilar

1. Úlcera péptica

Acción del Helicobacter pylori

Sistema bacterial de secreción tipo IVLa bacteria inyecta proteínas virulentas CagA a través de un pilum

PatogeniaH. pylori

bacteria

Célula huésped

CagACagACagA

CagA verdeZO1 rojoUnión estrecha apical

PatogeniaH. pylori

Reclutamiento Reclutamiento ZO1 y JAMZO1 y JAM

Formación Complejo

Unión apical aberrante

Efectos sobre Efectos sobre polimerizacipolimerizacióón n actinaactina

RearreglosRearreglos del del citoesqueletocitoesqueleto

CagA verdeActina rojoNúcleos azul

CagA se coloca en Uniones Estrechasy altera citoesqueleto,

Hace perder la polaridad de C. epitelial

PatogeniaH. pylori

Fosforilación de CagAAfectación de vías de señalización

Diferenciación, proliferación y Migración c. epiteliales

c. epiteliales

péptidos

quimiotaxisneutrófilos quimiotaxis

monocitos

prostaglandinas

1. Úlcera péptica

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

1. Úlcera péptica

PatogeniaH. pylori

LUZ GÁSTRICA

Capa moco

Submucosa

Vaso sanguíneo

Célulaepitelial

H pyloriaumenta secreción Gastrina

Úlcera gástrica antral

1. Úlcera péptica

Úlcera gástrica en el fundusX. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

Úlcera gástrica

1.Úlcera péptica1.Úlcera péptica

Úlcera duodenal

Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal

•Son más comunes

•Acción indirecta de H. pyloripues coloniza mucosa gástrica y no duodeno

•Hay más ácido que no puede neutralizar HCO3

•Se inhibe la secreción de SIH

•Aumenta gastrina y HCL

Úlcera péptica

Rx estudio con bario Endoscopia

1. Úlcera pépticacomplicaciones

HemorragiaPerforación

Cáncer gástrico

Gastritis activa superficial

Gastritis atrófica crónica

Gastritis atrófica crónicacon metaplasia intestinal

displasia

Adenocarcinoma

Cáncer Control

S. Zollinger-Ellison

Úlcera Duodenal

ÚlceraGástrica

GastrinaSec. H+Trastorno

Úlcera péptica

Diagnóstico

1. Endoscopia y biopsia1. Endoscopia y biopsia

2. 2. TestTest de de ureasaureasa en tejido y alientoen tejido y aliento

3. Cultivos3. Cultivos

4. Anticuerpos no indican infecci4. Anticuerpos no indican infeccióón activan activa

5. Ant5. Antíígenos en hecesgenos en heces

Test de Ureasa1. Úlcera péptica

En el aire espiradoEn el aire espirado

NH3 y CO2 Por inhalación

En tejidoEn tejido

UreaUrea UreasaUreasaH. H. pyloripylori HCOHCO33

-- + NH+ NH44

***1.Infección por H. pylori

Antibióticos curan!

2. Acci2. Accióón de drogas ASA, AINES, n de drogas ASA, AINES, ESTEROIDESESTEROIDESEliminar las drogasEliminar las drogas

3. 3. ÚÚlceras de estrlceras de estréés por disminucis por disminucióón n del flujo del flujo Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

4.4. Tumores Tumores gastrinomasgastrinomasCirugCirugííaa

5. Dejar de FUMAR

1. Úlcera péptica

Tratamientocausal

NO FUMAR EN MEDICINA

** Disminuir Disminuir HClHCl

** Proteger la mucosaProteger la mucosa

Tratamiento general Tratamiento general racionalracional

1. Úlcera péptica

Tratamiento general racional

1. BLOQUEO EXCESO DE ÁCIDOAntiácidosBloqueadores H2 de histaminaBloqueadores de Bomba de ProtonesBloqueadores muscarínicosAnálogos de somatostatina SIH

2. AUMENTAR RESISTENCIA MUCOSASucralfato, bismuto coloidalAnálogos de prostaglandinas

3. CIRUGÍAVagotomíaAntrectomía

4. DEJAR DE FUMAR

Tratamientoracional

TratamientoTratamientoracionalracional

Bloqueadores H2

Bloquedoresbomba de H+

Bloqueadores muscarínicos

Análogos de SIH“octeotride”

Antiácidos

Nobel 1972

Tratamientoracional

AntiácidosAlkaAlka--SeltzerSeltzer

HCl + NaHCO3 NaCl + H2CO3

CO2 H2O

Tratamientoracional

Bloqueadores H2

Nobel 1972

CimetidinaRanitidina

ANTAGONISTAS H2DE HISTAMINA ANTAGONISTAS

MUSCARÍNICOS

INHIBIDORES BOMBA

DE PROTONES

1. Úlcera péptica

Tratamientoracional

omeprazolINHIBIDORES

BOMBA DE H+-K+

(Omeprazol)

G. Sachs 1973

INHIBIDORESBOMBA DE H+-K+

(Omeprazol)

TRATAMIENTOGENERAL

1. Úlcera péptica

Intermediario sulfenamida

Complejo enzima-inhibidor

SANGRE LUZ C. Parietal

Omeprazol

1. Úlcera péptica

C. Parietal

Prodroga activada en ácido enlazada a 2 cisteínas en la ATPasa

TRATAMIENTOGENERAL

INHIBIDORESBOMBA DE H+-K+

(Omeprazol)

INHIBICIÓN irreversible 100% de producción del HCl!

J.G Bartlett. H. Pylori Management guidelines.

Mesdcape enero 23 2008

Tratamientoracional

Bloqueadores muscarínicos

Tratamientoracional

Análogos de SIH“octeotride”

Nivel y duración del pH logrado con tratamientoóptimo de

pH intragástrico

ControlH2 antagonistas dos veces/díaInhibidores bomba H+ una vez/día

Úlcera duodenal

Reflujo esófago-gástrico

H. pylori

1. Úlcera péptica

DAÑO MUCOSA GÁSTRICA

2. DrogasEfectos

2. Drogas2. DrogasEfectosEfectos

IV. PATOLOGÍAIV. PATOLOGIV. PATOLOGÍÍAA

USO FRECUENTEAspirinaCafé

Nicotina Alcohol

HCl Barrera protectora

2. Drogas Gastritis

Los AINES lesionan la barrera protectora y exponen la mucosa al efecto del ácido

2. Drogas Efectos

NicotinaSalicilatosCafeínaEsteroides

Aumento de secreción ácidaInflamación

AnticolinérgicosOpiáceos

Disminuiciónsecreción ácida

*** 3. Gastrectom3. Gastrectomíía a No hayTRITURACIÓN

No hayALMACENAMIENTO

Digestión alteradaProteínas y Grasas

No hayAcción Esterilizante

No hay AbsorciónVit B12, Fe, Ca

Síndrome Vaciamiento Rápido “dumping”

3. Gastrectomía

TrTráánsito rnsito ráápidopidodede

Quimo inadecuadoQuimo inadecuado

***““SSííndrome de ndrome de

vaciamiento rvaciamiento ráápidopido””

¡Sin embargo, se puede vivir sin estómago!

Tránsito Rápido

AbsorciAbsorcióón rn ráápidapidaGlucosaGlucosa Quimo hipertQuimo hipertóóniconico

Aumento insulinaAumento insulina Mueve agua Mueve agua a la luza la luz

Hipoglicemiapostprandial

HipovolemiaHipotensión

SSÍÍNTOMASNTOMAS••HipotensiHipotensióónn••MareosMareos••SudaciSudacióónn••TaquicardiaTaquicardia••TemblorTemblor

4. Déficit Factor Intrínseco

4. D4. Dééficit Factor ficit Factor IntrIntríínseconseco

Gastrectomía

Gastritis autoinmune c. Parietales

(Anemia perniciosa)

Disminución de FI

Disminución absorción Vit B12 ileon

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

AclorhidriaHipergastrinemia

Anemia

1. Hiperperistalsis

2. Atonia

3. Llenura

4. Vómito de comida no digerida

5. Pérdidas por vómito

CCááncer gncer gáástrico (adulto)strico (adulto)Hipertrofia pilHipertrofia pilóórica (lactante)rica (lactante)

AlcalosisHipoclorémica

HipopotasémicaDeshidratación

OBSTRUCCIÓN

6. Vómito

* NO indica patología GI

* Es REFLEJO protector,desencadenado por muchos factores, por Ej.:

Distensión e Irritación GI

Chishti, Hakim G.M., The Traditional Healer's Handbook - A Classic Guide to the Medicine of Avicenna, Healing Arts Press, Vermont 1988

Dolor severo

Toxinas exógenas y endógenas

Medicamentos opiáceos, apomorfina

Embarazo, Quimioterapia

Distensión e irritación GI

Estímulos visuales, olfatorios, tacto

Estimulación del laberinto (n. VIII)

Hipertensión endocraneana

ESTÍMULOS

6. Reflejo del V6. Reflejo del Vóómitomito

(Ver caso Megan)

Aumento presiAumento presióónnintraabdominalintraabdominal

RespiraciRespiracióón fijan fija

AntiperistalsisAntiperistalsis

Cierre pCierre pííloroloro

Vías neuralesinicio vómitoVías neuralesinicio vómito

VómitoVómito1 2

6. Vómito Reflejo

Muchos estímulos

Centro (Bulbo)Formación reticular lateral

Zona Quimiorreceptora

Respuestas AUTONÓMICAS

Antiperistaltismolagrimeo, salivación

midriasis, palidez, sudación, aumento FC, FR, “mareo”

Respuestas MOTORAS somáticas

Postura

6. Vómito

* Aferencias sensorialessensoriales

* Eferencias autonautonóómicasmicasmotorasmotoras

EferenciaVía autonómica

EferenciaVía motora

AferenciasSensoriales GI

BULBOZona quimio-receptora

PosturaCierre glotisy nasofaringe

CENTRO CENTRO VVÓÓMITOMITO

Médula espinalN. somáticos

SN entéricoal intestino

Onda antiperistáltica

6. Vómito

Vías autonómicas

ANTIPERISTALSIS

Centro quimiorreceptorÁrea postrema

Centro VómitoFormación ret. lat.

6. Vómito

Vías motoras somáticas

POSTURA(ARCADA)

CIERRE NASOFARÍNGECIERRE GLOTIS

N. TrigN. TrigééminominoEleva paladar blandoEleva paladar blandoN. Ambiguo XN. Ambiguo X

Baja Baja EpiglotisEpiglotis

6.Vómito

GlGl. sublingual. sublingualGlGl. submaxilar. submaxilar

Gl. lacrimal Tallo

GlGl. par. paróótidatida

N. LacrimalN. Salival sup.

N. Dorsal X

N. Salival inf.

Act. Parasimpática

Lágrimas n. VII Salivación n. VII y IX

Act. Parasimpática

Lágrimas n. VII Salivación n. VII y IX

LAGRIMASSALIVA CENTRO CENTRO

VVÓÓMITOMITO

6. Vómito Eventos

ContracciContraccióón n diafragma, diafragma, intercostales y intercostales y abdominalesabdominales

Pérdidas electrolíticas

Deshidratación

Alcalosishipoclorémica

hipopotasémica

***6. Vómito

6. VómitoTratamiento

Bloquear Receptores Centro del vómito Área quimioreceptora

* Antagonistas 5HT3 Ondansetron

* Antagonistas dopaminérgicos

* Antihistamínicos H1 metoclopramida

* Corticoesteroides

* Mariguana

* Antagonistas 5HT3 Ondansetron

* Antagonistas dopaminérgicos

* Antihistamínicos H1 metoclopramida

* Corticoesteroides

* Mariguana

7. Aerofagia Eructación

7. Aerofagia 7. Aerofagia EructaciEructacióónn

Percibido como

“llenura”

eructoseructos

HCl CO2

“sal de frutas”

+ HCO3

8. Dolor abdominal T5-T9

8. Dolor abdominal 8. Dolor abdominal T5T5--T9T9

Centrossuperiores

Información DOLOR

estómago

Médula espinal T5-T9

Tálamo

Vía simpática conducción inversa

Corteza

Vía espino-talámica

G. prevertebrales

Mordiscotensión

Referencias a estructurassomáticas T5-T12!!

!Ojo dolor coronario!!

IV. PATOLOGIV. PATOLOGÍÍAA

Gastroparesis

Enf. Sistémicas:Diabetes, EsclerodermiaDaño trauma quirúrgico n. XDrogas: Anticolinérgicos, opiáceos

Alteración motilidadAlteración motilidad

Tricobezoarmujer 19 años

Defecto en motilidad Interdigestiva CMM

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