fiebre reumática pediatria

FIEBRE REUMÁTICA

CAROL AMANDA CEBALLOS DÍAZHERNANDO RAPHAEL ALVIS MIRANDA

Facultad de medicinaUniversidad de Cartagena

2012

FIEBRE REUMÁTICA

Enfermedad inflamatoria multisistémica que ocurre en individuos genéticamente susceptibles

tras una infección faríngea por Streptococco grupo A (SGA)

Complicación no supurativa de infección por SGA

Sinónimos: Fiebre reumática aguda – Carditis reumática

Ferris Clinical Advisor, 2012Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

FIEBRE REUMÁTICA

Streptococcus pyogenes, SGA

Coco Gram positivo

Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino

>100 serotipos 1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis 12: Glomerulonefritis Solo algunas cepas causan FR

ETIOLOGÍA

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FIEBRE REUMÁTICA

66% de los episodios agudos de AR tiene antecedente de ITRS varias semanas antes.

Pico etario y estacional va paralelo a infecciones por SGA.

FR no ocurre en ausencia de respuesta de anticuerpos antiestreptococo.

Asociación con HLA específicos y antígeno de células B (D8/17)

ETIOLOGÍA

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FIEBRE REUMÁTICA

Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados.

Colonias altamente mucoides

Se sugiere causa autoinmune (reactividad cruzada de antígenos de SGA y de tejidos).

Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento oportuno de faringitis estreptocócica con penicilina.

ETIOLOGÍA

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FIEBRE REUMÁTICA

Humano es reservorio natural de SGA 50/100000 niños en países en desarrollo 0.1 – 3% en pacientes con faringitis estreptocócica no

tratada Mayor incidencia con:

Pobreza Hacinamiento < Edad

Edad predominante: 5 – 15 años para primer ataque Pico de incidencia: Niños en edad escolar

EPIDEMIOLOGÍA:

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FIEBRE REUMÁTICA

Aún no es claro el link entre GAS en TRS y el compromiso tisular y orgánico a distancia.

PATOGÉNESIS:

T. CITOTÓXICA T. INMUNOLÓGICA

Estreptolisina O Efecto citotóxico No explica el período latente

Similitud a otros procesos inmunopatológicos

Reactividad cruzada

M1, 5, 6, 19

Epitopes de tropomiosina y miosina

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FIEBRE REUMÁTICA

Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico

Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para recurrencias.

Circunstancias excepcionales de los criterios:1. Corea2. Carditis silenciosa3. Recurrencias

CLÍNICA

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JAMA 268:2069–2073, 1992

FIEBRE REUMÁTICA

FIEBRE REUMÁTICA

75%

Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos

Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito

Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado

Migratorio en naturaleza

Respuesta dramática a pequeñas dosis de salicilatos

No deforma

POLIARTRITIS MIGRATORIA

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FIEBRE REUMÁTICA

Líquido sinovial:

10000-100000 leucocitos

Neutrofilia prominente

4g/dL proteínas

Glucosa normal

Coágulo de mucina normal

Inversamente relacionada con la severidad de la carditis

POLIARTRITIS MIGRATORIA

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FIEBRE REUMÁTICA

50 – 60%

Es la causal de las complicaciones y secuelas

Pancarditis

Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal

Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula aórtica

Raro el compromiso valvular derecho

Insuficiencia valvular: fase aguda y convalescencia

Estenosis: Cronicidad

CARDITIS

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FIEBRE REUMÁTICA

Carditis reumática: taquicardia + soplo con o sin evidencia de

compromiso miocárdico o pericárdico.

Severa: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva + hepatomegalia +

edema periférico.

Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico apical

CARDITIS

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FIEBRE REUMÁTICA

Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto tono en

borde superior izquierdo del esternón.

Casi siempre tiene soplo de vasculitis.

Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad

valvular crónica progresiva que puede requerir reemplazo valvular.

CARDITIS

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FIEBRE REUMÁTICA 10 – 15%

Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil

Labilidad emocional + incoordinación + pobre rendimiento escolar

Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por estrés y que desparecen con el sueño

Período de latencia largo

COREA

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

FIEBRE REUMÁTICACOREA DE SYDENHAM

http://www.youtube.com/watch?v=RsIQFeYOkAg

FIEBRE REUMÁTICACOREA DE SYDENHAM

http://www.youtube.com/watch?v=vqu5RtDh9sw&feature=fvwrel

FIEBRE REUMÁTICA

Maniobras para evocar la corea:

Agarre de la lechera

Pronación y supinación de manos con brazos extendidos

Movimientos vermiformes de lengua en protusión

Escritura

Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA

Muy raramente deja secuelas neurológicas

Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos

COREA

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FIEBRE REUMÁTICA

<3%

Característico de FR

Lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con centro pálido

No pruriginosas

> tronco y extremidades

No compromete cara

ERITEMA MARGINATUM

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FIEBRE REUMÁTICA

ERITEMA MARGINATUM

FIEBRE REUMÁTICA

<1%

Firmes, 1cm de diam.

Superficies de tendones extensores cerca de prominencias óseas

Se correlacionan con enfermedad reumática cardiaca significativa

NÓDULOS SUBCUTÁNEOS (Meynet)

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FIEBRE REUMÁTICA

CLÍNICAS:

Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor)

Fiebre ≥39°C, ocurre tempranamente

PARACLÍNICAS:

Elevación de reactantes de fase aguda (PCR, TSE)

Prolongación del intervalo PR (Bloque de 1er grado)

MANIFESTACIONES MENORES

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FIEBRE REUMÁTICA

Requisito absoluto para el diagnóstico

Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de hisopado faríngeo o en test de antígenos

1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis

Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en incremento

INFECCIÓN RECIENTE POR SGA

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FIEBRE REUMÁTICA

Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado

Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos

Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos

No hacer diagnóstico de FR con Títulos altos y Criterio de Jones incompletos

INFECCIÓN RECIENTE POR SGA

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FIEBRE REUMÁTICADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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FIEBRE REUMÁTICA

Artritis reumática:

Pacientes más jóvenes

Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos

Picos febriles

Linfadenopatía

Esplenomegalia

Menor respuesta a salicilatos

LES: anticuerpos antinucleares

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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FIEBRE REUMÁTICA

Carditis como única manifestación:

Miocarditis viral

Enfermedad de Kawasaki

Endocarditis infecciosa

Corea como única manifestación:

Corea de Huntington

LES

Encefalitis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

La única manera de evitar las complicaciones no supurativas de la

infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A es realizar un

diagnóstico de la faringitis y establecer un tratamiento adecuado y

verificar que este se cumpla.

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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

Reposo en cama

Monitoreo cardiaco

Puede deambular una vez que hayan disminuido los síntomas

Antibióticos Antinflamatorios

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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

Para erradicar SGA de TRS

10 días de Penicilina oral o Eritromicina

Penicilina Benzatínica IM/1dosis

Antibióticos

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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

Se pyede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre

mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de otra

enfermedad.

Si poliartritis migratoria típica y carditis sin cardiomegalia o FCC:

salicilatos orales.

Antinflamatorios

Aspirina: 100 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/3-5 días, seguido de 75 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/4semanas

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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar corticosteroides

Prednisona: 2mg/Kg/día dividido en 4 dosis orales/2-3s, seguido por

destete así: reducir 5mg/24h/2-3días.

Cuando se comienza destete es cuando ASA se dosifica a 75mg/Kg.

Antinflamatorios

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FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

Fenobarbital: 16 – 32 mg/kg cada 6 – 8 hr VO

Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral

Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral

COREA

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NOTAS:

Después de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparición de manifestaciones clínicas o de anormalidades de laboratorio.

Los rebotes no se tratan a menos que sean severos

Usar salicilatos o esteroides

FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

FIEBRE REUMÁTICATRATAMIENTO

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

Depende de: Manifestaciones clínicas Gravedad de la presentación Recurrencias

70% con carditis se recuperan sin cardiopatía residual

Susceptibilidad a recurrencias por reinfección del tracto respiratorio superior por Estreptococo del grupo A → Quimioprofilaxis.

FIEBRE REUMÁTICAPRONÓSTICO

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Gracias!