ficha de recolección de datos
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Ficha de recolección de datos
I. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
FECHA
EDAD
GENERO 1 MASCULINO 2 FEMENINO
PROCEDENCIA
OCUPACION 1 INDEPENDIENTE 2 DEPENDIENTE
ESTADO CIVIL 1 SOLTERO 2 CASADO 3 DIVORCIADO 4 CONVIVIENTE 5 VIUDO
GRADO DE INSTRUCCION 1 INICIAL 2 PRIMARIA 3 SECUNDARIA 4 SUPERIOR
ANTECEDENTES FAMILIARES DE VITILIGO 1 SI 2 NO
II. DATOS CLINICOS
TIPO DE VITILIGO 1 LOCALIZADO 2 GENERALIZADO 3 UNIVERSAL
EDAD DE INICIO ENFERMEDAD (1) 0 -4 AÑOS (2) 5 -9 AÑOS (3) 10 -14 AÑOS (4) 15.19 AÑOS (5) 20 A MAS
TIEMPO DE DESARROLLO DE ENF. (1) < 1 AÑO (2) 1 - 3 AÑOS (3) 3 -5 AÑOS (4) 6 A MAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES 1 HIPOTIROIDISMO 2 ENF. ADDISON 3 ANEMIA 4 NINGUNO
EVOLUCION 1 ESTACIONARIO 2 MODERADO 3 PERIVENICO 4 FULMINANTE
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