Ficha de recolección de datos

I. DATOS EPIDEMIOLOGICOS

FECHA

EDAD

GENERO 1 MASCULINO 2 FEMENINO

PROCEDENCIA

OCUPACION 1 INDEPENDIENTE 2 DEPENDIENTE

ESTADO CIVIL 1 SOLTERO 2 CASADO 3 DIVORCIADO 4 CONVIVIENTE 5 VIUDO

GRADO DE INSTRUCCION 1 INICIAL 2 PRIMARIA 3 SECUNDARIA 4 SUPERIOR

ANTECEDENTES FAMILIARES DE VITILIGO 1 SI 2 NO

II. DATOS CLINICOS

TIPO DE VITILIGO 1 LOCALIZADO 2 GENERALIZADO 3 UNIVERSAL

EDAD DE INICIO ENFERMEDAD (1) 0 -4 AÑOS (2) 5 -9 AÑOS (3) 10 -14 AÑOS (4) 15.19 AÑOS (5) 20 A MAS

TIEMPO DE DESARROLLO DE ENF. (1) < 1 AÑO (2) 1 - 3 AÑOS (3) 3 -5 AÑOS (4) 6 A MAS

ENFERMEDADES AUTOINMUNES 1 HIPOTIROIDISMO 2 ENF. ADDISON 3 ANEMIA 4 NINGUNO

EVOLUCION 1 ESTACIONARIO 2 MODERADO 3 PERIVENICO 4 FULMINANTE