ficha de inscripción talentos del norte

I Olimpiada Nacional de MatemticaDescubriendo Talentos del NorteASOCIACION EDUCATIVA CULTURALFERMat

FICHA DE INSCRIPCINNOMBRE DE LA I.E.

DIRECCIN DE LA I.E.ESTATAL

PARTICULAR

DISTRITO:PROVINCIA:DPTO:TELEFONO:

ASESOR (A)APELLIDOS Y NOMBRESCELULAR

INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

INICIALPRIMARIA

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGOGRADONAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

3 aos111

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGONIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

4 aos121

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGONIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

5 aos131

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

Informes:

asociacioneducativafermat@gmail.comwww.facebook.com/plsoriano27www.aecfermat.blogspot.com

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

41

2

3

4

5

6

7

8

9

10

PRIMARIAPRIMARIA

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGOGRADONAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

5161

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

SECUNDARIA

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGONIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

1141

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGONIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

2151

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

NIVELNAPELLIDOS Y NOMBRESCODIGO

31

2

3FECHA:

4

5

6

7

8DIRECTOR

9

10

DECLARO QUE TODA LA INFORMACIN DE LA SOLICITUD ES VERDADERA Y NOS COMPROMETEMOS A CUMPLIR LA BASES DEL CONCURSO