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Cuestionario de Entrevista Inicial para Padres de Familia
ENTREVISTA INICIAL
Fecha:
Nombre del Nio: Edad: Sexo: Peso: Altura: Fecha y lugar de nacimiento: Direccin: Telfono:
Nombre del Padre: Ocupacin: Lugar de Trabajo: Domicilio Laboral: Telfono: Nombre del Madre: Ocupacin: Lugar de Trabajo: Domicilio Laboral: Telfono:
En caso de emergencia avisar a:
Nombre: Parentesco: Telfonos: Nombre: Parentesco: Telfonos: Pediatra: Direccin: Telfonos:
Cmo lleg a Montessori Arboledas?:
Montessori Arboledas
Por qu quiere que su hijo (a) entre a la Comunidad Infantil?:
DESARROLLO GENERAL
Gestacin:
Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:
Duracin del embarazo: Tipo de parto:Estuvo su padre en el alumbramiento?: Enfermedades que ha padecido:
Hechos Prelingsticos:A que edad:
Sonri: Ri: Balbuceo: Pinza:
Desarrollo Motor Grueso:
Se sent: Gate: Camin Solo:
Desarrollo actual, por favor conteste SI o NO.
Habla: Se viste solo: Patea una pelota: Controla esfnteres: Permanece sentado: Transporta objetos pesados: Corre: Recoge objetos del suelo sin caerse: Trasporta una silla: Salta en dos pies: Puede rotar la cabeza al tiempo que camina: Come solo: Ayuda en el hogar: Sube escalones con los pies:
Alimentacin:
Cunto tiempo fue amamantado?: Toma bibern?:
Qu alimentos come?: Anote a que hora:Desayuna: Toma colacin matutina: Come: Cena:
Cmo es su apetito?: Alergia a alimentos:
Sueo:
Duerme solo en su recamara?:
Toma bibern para dormir o utiliza objetos de transicin?:
Cul es su ritual para dormirlo?: A que hora: Hace siesta: Se acuesta: Se levanta: Cmo es su sueo actualmente?:
Familia
Cmo es su relacin con pap?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: Cmo es su relacin con mam?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: Otras personas con las que convive:
Hermanos:
NombreEdadVive en casa
Cmo es su relacin con ellos?
Qu actividades realiza en casa?
Qu actividades tiene como familia?
Con que frecuencia llora?
Le tiene miedo a algo?
Asisti el padre: Asisti la madre:
Observaciones:
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