fertilidad asistida

FERTILIDAD ASISTIDA

Dra. Cecilia Varela

Hospital Ana Goitia

Indicaciones Factor masculino: en

todos los casos en los que la calidad del

semen sea inadecuada

Pobre calidad del semen, sólo posible la fecundación por microinyeccion

Fecundación in vitro con I.C.S.I.

Calidad de semen pobre, pero suficiente para la técnica

Fecundacion in vitro "clásica”

Ausencia de espermatozoides en semen

Inseminación con semen de donante

Impotencia, o incompatibilidad cervical

Inseminación con semen conyugal

Indicaciones

Factor femenino

Trompas de Falopio no permeables

Fracaso de las técnicas de inseminación

Endometrosis graves

ESCA

Indicaciones

Factor mixto

Subfertilidad de ambos integrantes de la pareja

Indicaciones

Factor desconocido

Técnicas de baja complejidad

a. Estimulación de la Ovulación

b. Inseminación Intrauterina

Estimulación de la Ovulación / Inducción de la ovulación

Citrato de clomifeno

Gonadotrofinas: HMG y FSH

Gn RH

Estimulación de la Ovulación / Inducción de la ovulación

Clasificar el tipo de anovulación.

Usar las dosis adecuadas del inductor.

Evitar la hiperestimulación. Evitar los embarazos

múltiples. Correcto monitoreo ovulatorio

a fin de poder administrar adecuadamente la HCG.

Evaluar la respuesta del inductor.

CITRATO DE CLOMIFENO

Estrógeno sintético débil Estimula la liberación de

gonadotrofinas por inhibición competitiva de los receptores estrogénicos en el hipotálamo e hipófisis

Puede bloquear también los receptores estrogénicos presentes en las glándulas cervicales y endometriales.

Aumenta la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH.

CITRATO DE CLOMIFENO

Indicaciones: anovulación con estradiol normal (TIPO I Y II DE OMS)

Dosis: 25 a 50 Mg desde el día 3 o 5 del ciclo durante 5 días .

Seguimiento: monitoreo ecografico y estradiol en el período preovulatorio .En la fase secretora, la progesterona plasmática nos informa sobre la calidad ovulatoria.

Puede aumentarse hasta una dosis máxima de 200 mg durante 7días.

Repetir el tratamiento de 3 a 6 ciclos .

GONADOTROFINAS

Los preparados comerciales presentan fórmulas con 75 U de FSH + 75 U de LH ( HMG) o fórmulas con 75 y 150 U de FSH pura (Metrodine )

Indicaciones Fallas del citrato de clomifeno Anovulación hipotálamo-hipofisaria Monitoreo estricto a fin de evitar la hiperestimulación

ovárica y los embarazos múltiples. Puede asociarse al uso del clomifeno

Características preovulatorias

folículos: > de 18 mmendometrio: 1ª fase > de 8

mm.estradiol: 150 a 300 pg./ml

por folículo mayor de 18mm.

moco: cantidad: >0,5 ml filancia : > 5 cm cristalización: > 75% celularidad: escasa a nula

indice cariopicnótico: > 30%

Madurez folicular HCG ( 5000 a 10000 u/ml) imita al pico endógeno de LH y produce la ruptura folicular en un lapso de 36 a 42 hs .

HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (Gn RH)

Decapéptido hipotalámico segregado en forma pulsátil ,que actúa sobre la hipófisis produciendo una secreción también pulsátil de gonadotrofinas LH y FSH .

INDICACIONES: Amenorrea hipogonadotrófica de origen

hipotalámico Sindrome de Kallmann : genético Alteraciones de la pulsatilidad de la LH (PCO)

Monitoreo ecográfico de la ovulación

A) CAMBIOS OVARICOS

B) CAMBIOS UTERINOS

Cambios ováricos

Control diario o en días alternos a partir del día 8 ( ovocito de 10 mm.).

El folículo dominante crece 2-3 mm por día hasta alcanzar los 25 mm aproximadamente en el momento de la ovulación; con un rango de 15 a 30 mm.

El diámetro folicular es considerado como factor predictivo de la ovulación

Cambios ováricos: Signos ecográficos preovulatorios

1) cumulus ooforus: montículo ecogénico de 3-4 mm con área interna hipoecoica que aparece en el lapso de 24-36 hs de producirse la ovulación. (80% en folículos mayores de 17 mm). El área posterior hipoecoica puede ser indicio de ovulación inminente en un lapso no superior a las 2 hs .

2) Signo del halo: separación de las células de la capa granulosa visualizándose como una línea hipoecoica que rodea parcialmente al folículo 24 hs previo a la ovulación.

Cambios ováricos: Signos ecográficos preovulatorios

3) Signo del doble contorno:Es más precoz que el anterior. El halo hipoecoico rodea en su totalidad al folículo apareciendo dentro de las 12 hs previas a la ovulación.

4) Signo de la crenación: El interior folicular adopta un aspecto dentellado por plegamiento y separación de las células de la granulosa. Se visualiza de 2 a 4 hs antes de la ovulación

Signos ecográficos ovulatorios

1) Presencia o aumento de líquido en el fondo de saco de Douglas y desaparición total del folículo dominante.

2) Reducción del tamaño, irregularidad de paredes del folículo más líquido en el fondo de saco de Douglas.

3) Colapso progresivo y reemplazo del folículo por formación mixta más líquido en el fondo de saco de Douglas.

4) Folículo del mismo tamaño con o sin ecos en su interior con o sin irregularidad de la pared pero con disminución del refuerzo posterior . Esta situación es de difícil evaluación.

CAMBIOS UTERINOS

ENDOMETRIO TIPO A: Presencia de triple línea. Línea central definida y continua. Hipoecoico. ENDOMETRIO TIPO B: Presencia de triple línea. Línea central poco definida y discontinua. Isoecoico. ENDOMETRIO TIPO C: Ausencia de triple línea. Hiperecoico.Los patrones A y B son los más favorables para

lograr gestación . Con el patrón tipo C menor de 8 mm no se obtuvieron resultados.

Técnicas de inseminación

Inseminación con semen conyugal: semen homólogo mejorado. La inseminación puede ser con capuchones cervicales, endocervicales y con pipetas intrauterinas

Inseminación con semen de donante

Técnicas de alta complejidad

FIV (Fertilización In Vitro)

ICSI (Inyección Intracitoplasmática de un Espermatozoide)

Hatching asistido

Variaciones de FIV ( GIFT; ZIF;TET)

FIV (Fertilización In Vitro)

Estimulación de la ovulación Rescate de los oocitos por

aspiración Inseminación de 1os óvulos Transferencia embrionaria

( 48/ 72 hs)

FIV: Estimulación de la ovulación

Control

ecográfico del

crecimiento folicular

Esquema de punción para la recuperación de ovocitos

Imagen de punción en quirófano

Aspiración de folículos

Entrega de líquido folicular al laboratoriopara identificación de los ovocitos

Identificación del óvulo

Óvulo Espermatozoides

seleccionados para FIV

Inseminación del óvulo

Estufa de incubación

Ovocito humano 2 horas después de su recuperación

Ovocito maduro expuesto a los espermatozoides

Fertilización

Ovocito humano fertilizado de 24 hsSe observan los pronucleos femenino y masculino

Ovocito humano fertilizado de 24 hsSe observan los pronucleos femenino y masculino

Embrión humano en dos células 48 horas después de su fertilización

Embrión humano en tres células 50-60 horas después de su fertilización

Embrión humano de 4 células 60-65 horas después de su fertilización

Embrión humano de 8 células 78 horas después de su fertilización

Embrión humano en fase de blastocisto 5 días después de su fertilización

Transferencia embrionaria

Carga de los embriones previa a la transferencia

Paciente en la sala de transfervisualizando sus embriones en televisión

Cánulas de transferencia

Introducción de cánula al interior del útero

Hatching asistido

Indicaciones • Pacientes mayores de 38 años con

FSH elevada, fracaso de FIV o embriones con zona pelúcida engrosada

Procedimiento • Adelgazamiento y apertura de un

pequeño agujero en la zona pelúcida del embrión, con el fin de promover su implantación

Óvulo con su corona radiata

Ovocito denudado

Hatching asistido

Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)

En casos de infertilidad por factor masculino severo (baja cuenta espermática, morfología atípica); casos fallidos de fecundación in vitro o presencia de elevados títulos de anticuerpos antiespermáticos, la pareja puede realizarse un ICSI, es decir, la microinyección de un sólo espermatozoide dentro del óvulo.

Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)

El proceso es similar al realizado para el FIV, sólo varía la forma en que que el óvulo es fertilizado. En el FIV se dejan los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se encargan de penetrarlo. En el ICSI se toma un sólo espermatozoide y se inyecta cada ovocito.

El semen para el ICSI puede ser obtenido del eyaculado, de la aspiración del epidídimo y de biopsia del testículo. Estas muestras, por lo complejo de su obtención, pueden ser congeladas con anterioridad y descongeladas una vez recuperados los ovocitos para la microinyección

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

ICSI

Variaciones de FIV ( GIFT, ZIFT TET)

Indicaciones • Trompas permeables

Procedimiento • Son más costosos • Son más invasivos • El ovocito fertilizado o

no, es transferido a las trompas de Falopio

GIFT-ZIFT-TET

GIFT:es la transferencia intratubaria de gametos ( antes de la fertilización) translaparoscópica.

ZIFT: Es la transferencia de cigotos a la trompa. El cigoto es el ovocito fertilizado antes que la división ocurra.

TET: Es la transferencia de embriones a la trompa. El ovocito fertilizado comienza su división y al alcanzar la etapa de embrión de 4 células es transferido a la trompa.

GIFT

ZIFT

Complicaciones Cancelación del ciclo por hiperrespuesta o por

falta de la misma

Hiperestimulación ovárica

Complicaciones de los procedimientos quirúrgicos

Embarazo múltiple

Diosa de la Fertilidad