fÁrmacos en cardiologÍa

Fármacos en Cardiología

Dr. Jaime M. Salgueiro B.

Médico Cardiólogo

Hospital Militar Central Nº 1

Departamento de Post Grado UNIVALLE

Agosto 2004

Generalidades sobre uso de fármacos

Conocer la patología de base Verificar indicaciones precisas del fármaco Conocimiento de la farmacodinamia y

farmacocinética Evaluar condiciones clínicas que modifican el

efecto del fármaco Identificar reacciones adversas Reacondicionar medicación en caso

necesario

Hipertensión arterial sistémica

Concepto:Presión arterial sistémica = ó > a 140/90 mmHg Ingesta de fármacos antihipertensivos

Importancia:Factor de riesgo para enfermedad coronaria y AVC Incrementa la mortalidad por todas las causasDaños en órganos blancos (Ins. renal – Ins. cardiaca)Prevalencia mundial: 30%, local 13% – 20%Contribuye a un 12,7% mortalidad total y 4.4% de

incapacidad mundial (OMS)

Hipertensión arterial sistémica Objetivos

Disminución de la mortalidad cardiovascular y total Evitar progresión de lesión en órganos blanco Mejorar calidad de vida de la persona Reducción agresiva de valores tensionales en

pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular Disminución de PA < 140/90 mmHg (< 130/80

mmHg en diabéticos e insuficiencia renal) Tratamiento de comorbilidades

Hipertensión arterial sistémicaTerapéutica

Modificaciones en el estilo de vidaEvitar sobrepesoLimitar la ingesta de alcohol (menos de 30 ml de

etanol/día – 720 ml cerveza día) Incrementar actividad física aeróbicaReducir ingesta de sodio (no > a 100 mmol/día)Mantener adecuada ingesta de K dietéticoAdecuada ingesta de Ca y MgDejar de fumar y reducir ingesta de grasas saturadas

Hipertensión arterial sistémicaTerapéutica

Tratamiento farmacológico:Terapia individualizadaConsiderar grado de hipertensiónPresencia de daño en órgano blancoEnfermedad cardiovascular clínica asociadaOtros factores de riesgo cardiovascularConsiderar contraindicaciones y

riesgo/beneficio

Hipertensión arterial sistémicaFarmacoterapia

Clasificación PAS mmHg

PAD mmHg

Modf estilo vida

Sin indicación

formal

Con indicación

formal

Normal <120 <80 alentar

Pre –hipertensión

120 139

80 89

Sí No antihipertensivo

IRC, diabetes PA < 130/80

HAS estadio 1

140 159

90 99

Sí Tiazidas mayoría considerar: BB,

IECAs ARA, ACC

Diuréticos, BB, IECAs, ARA,

ACC

HAS estadio 2

160 ó >

100 ó >

Sí Combinación de 2 o más

Diuréticos, BB, IECAs ARA,

ACC

HAS y condiciones de alto riesgo Farmacoterapia recomendada

Condición alto riesgo

Diur BB IECA ARA II ACC Antag. Aldost.

Insuficiencia cardiaca

* * * * *Post IAM * * *Alto riesgo coronario

* * * *Diabetes * * * * *Enfermedad renal crónica

* *Prevención AVC recurrente

* *

Diuréticos - generalidades

Estimulan la excreción renal de agua y electrolitos Interferencia sobre el transporte iónico a distinto

nivel tubular Incremento en la diuresis Disminuyen el líquido extracelular excesivo Utilizados para controlar signos y sìntomas de

congestión periférica y pulmonar Algunos con efectos vasodilatadores

Modo de acción - diuréticos

Diuréticos - clasificación Diuréticos inhibidores de la reabsorción de sodio:

Diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona, xipamida, metolazona, politiazida, indapamida.

Diuréticos de cima elevada: Furosemida, bumetanida, ácido etacrínico, torasemida, indacrinona, piretanida.

Diuréticos ahorradores de potasio: amiloride, triamtereno, espironolactona, eplerenona

Diuréticos osmóticos: Manitol, urea

Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida, diclorfenamida, etoxizolamida, metazolamida

Diuréticos que incrementan flujo sanguíneo renal: Teofilina, cafeína, aminosometradina

Otros diuréticos: Sales acidificantes: cloruro de amonio, de calcio, nitrato de

amonio

Diuréticos – sitio de acción

Diuréticos tiazídicos Fármacos de primera

línea en hipertensión Utilizados en terapia de

IC crónica, diabetes insípida, hipercalciuria

Actúan inhibiendo reabsorción de Na y Cl en región distal de nefrona

Pueden incrementar excreción activa de potasio en túbulo renal distal

Mecanismo de acción Diuréticos tiazídicos

Diuréticos tiazídicosFarmacocinética

Se absorben por todas las vías, absorción rápida por tracto gastrointestinal (biodisponibilidad entre 60 a 95%)

Inicio de acción diurética a la hora Ligadura variable a proteínas plasmáticas (60% a

90%) Duración de efecto entre 6 a 48 horas Excreción parcial por bilis, mayoría por riñón Filtración glomerular y secreción en túbulos

proximales (ácidos orgánicos)

Diuréticos tiazídicosVida media y dosis

Diurético Duración de acción

Dosis oral diaria adultos

Dosis oral diaria niños

Hidroclorotiazida 6 – 12 hrs 25 – 100 mg 2 mg/kg

3 mg/kg (<6m)

Indapamida 24 – 36 hrs 2.5 – 5 mg

Clorotiazida 6 – 12 hrs 500 – 2000 mg 22 mg/kg

33 mg/kg (<6m)

Xipamida 12 – 20 hrs 40 – 80 mg

Clortalidona 24 – 72 hrs 25 – 200 mg 2 mg/kg (3 x sem)

Metolazona 24 – 48 hrs 5 – 2 mg

Diuréticos tiazídicosReacciones adversas

Por su acción renal: Hiponatremia, hipocloremia, hipercalcemia,

hipomagnesemia, hiperuricemia Por su acción tóxica directa:

SNC: vértigo, cefalea, parestesias, xantopsia, debilidadGI: anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, diarrea,

estreñimiento, colecistitis, pancreatitisSexuales: impotencia, disminución de la líbidoHematológicos: anemia hemolítica, trombocitopenia

Por hipersensibilidad:Urticaria, fiebre, púrpura no trombocitopénica

Reducción de tolerancia a la glucosa Incremento en niveles de colesterol, LDL-C y triglicéridos

Diuréticos tiazídicos Contraindicaciones:

Glomerulonefritis, insuficiencia renal (urea > 80 mg/dl), cirrosis hepática, hipokalemia, hipertensión inducida por el embarazo, arritmias ventriculares, fármacos proarritmogénicos.

Interacciones: Disminuye efectos de: anticoagulantes, uricosúricos,

sulfonilureas e insulina Aumenta efectos de: anestésicos, diazóxido, digitálicos, litio,

diuréticos de ASA, vitamina D Con anfotericina B y glucocorticoides riesgo de hipokalemia. Esteroides y estrógenos disminuyen acción diurética Indometacina y otros AINEs disminuyen respuesta diurética Incrementa nefrotoxicidad de aminoglucósidosRiesgo de torsade des pointes con quinidina y

amiodarona.

Diuréticos ahorradores de K+Amilorida y triamtereno

Bloquean los canales de Na en membrana luminal de porción final de túbulos distales y conducto colector

Aumentan la excreción de sodio, cloruro y bicarbonato

Disminuyen excreción de potasio y ácido úrico No modifican tasa de filtrado glomerular Absorción por todas las vías (GI), excreción urinaria

fundamentalmente Utilizados junto a tiazidas o diuréticos de asa.

Amilorida y triamtereno

Amilorida y triamtereno

Sinergismo con diuréticos de asa y tiazídicos AINEs incrementan probabilidad de

hiperpotasemia Efectivos en pseudoaldosteronismo, diabetes

insípida nefrógena. Efectos adversos: sistema nervioso central,

gastrointestinales, músculo-esquelético, dermatológico y hematológico

Contraindicación: insuficiencia renal, hiperpotasemia.

ß-bloqueantes - generalidades

Disminuyen la frecuencia cardiaca en reposo y después de ejercicio

Reducen el trabajo cardiaco en reposo y luego de ejercicio

Disminuyen el consumo de oxígeno por el miocardio Incrementan el tiempo de conducción AV Reducen la presión arterial sistémica Favorecen en menor o mayor grado la

broncoconstricción e hipoglucemia y algunos disminuyen la presión intraocular

Poseen cierta acción depresora del SNC

Localización y acción de receptores ß adrenérgicos

Tipo de receptor

Localización Acción

ß1 postsináptico

Corazón

Ap. yuxtaglomerular

> inotropismo, cronotropismo, dromotropismo en miocardio

Liberación de renina

ß2 postsináptico

Músculo liso (vascular, bronquial, TGI, útero, vejiga)

Glándulas bronquiales

Músculo esquelético

Hígado

Islotes de Langerhans

Relajación de músculos lisos

Menor secreciónMayor glucogenolisis, captación de K, contractilidad

Mayor gluconeogénesis

Mayor secreción de insulina

ß3 Tejido adiposo Lipólisis, > de lipemia

ß2 presináptico Membrana axonal presináptica (SNA, SNC)

Inducen liberación de adrenalina y noradrenalina

ß bloqueantes - indicaciones Fármacos de primera línea en

tratamiento de HAS no complicada Utilizados en la terapia

antianginosa y post IAM Indicados en el manejo de la

insuficiencia cardiaca (miocardiopatias)

Fármacos con propiedades antiarrítmicas (supraventriculares y ventriculares)

Algunos utilizados con fines psiquiátricos, endócrinos y gastroenterológicos

ß bloqueantes - acción antihipertensiva

Reducción del gasto cardiaco (disminución de la FC e inotropismo)

Reducen producción de renina Actúan sobre el SNC modificando reflejo

barostático A nivel periférico impiden de manera

constante activación de receptores ß2 adrenérgicos situados en terminaciones noradrenérgicas

Betabloqueadores

ß bloqueantes - clasificación Bloquadores alfa y beta-adrenérgicos:

Labetalol, carvedilol Cardioselectivos:

Con ASI:Acebutolol, celiprolol.

Sin actividad simpaticomimética intrínseca:Atenolol, metoprolol, bisoprolol, betoxalol.

No cardioselectivos:Con ASI:

Alprenolol, oxprenolol, pindololSin actividad simpaticomimética intrínseca:

Propranolol, sotalol, nadolol, timolol

ß bloqueadores - mecanismo de acción

ß bloqueadoresFarmacocinética

Se absorben adecuadamente por vía oral Varios fármacos (propranolol, metoprolol, alprenolol,

timolol) sufren fenómeno de primer paso Absorción intestinal variable (60% a 87%) Combinación con proteínas plasmáticas variable

(12% a 80%) Concentración sanguínea máxima a las 2 –3 horas Distribución en LEC, LIC con cierta fijación a tejidos Biotransformación: hepática (propranolol, metoprolol,

labetalol, betaxolol) y renal (atenolol, nadolol, sotalol, carteolol)

ß bloqueantesDosis y farmacocinética

Fármaco ASI Vida media

Solubilidad lípidos

Biotransf. Dosis

Propranolol - 1 – 6 h +++ Hígado 20 – 320 mg/día

Atenolol - 6 – 7 h 0 Riñón 50 – 100 mg/día

Bisoprolol - 9 – 12 h + Hígado riñón

2.5 – 40 mg/día

Metoprolol - 3 – 7 h + Hígado 50 – 400 mg/día

Labetalol - 6 – 8 h +++ Hígado, riñón (leve)

300 – 600 mg/día

Carvedilol - 6 h + Hígado 25 – 50 mg/día

ß bloqueadores contraindicaciones

Bradicardia severa, bloqueo AV de 3 grado insuficiencia de VI descompensada

Asma severo y broncoespasmo Depresión severa Fenómeno de Reynaud, gangrena, necrosis de piel,

claudicación severa Diabetes mellitus insulino requirientes Insuficiencia renal Enfermedad hepática Hipertensión inducida por el embarazo Hiperlipidemia

ß bloqueantesEfecto adverso de supresión

en medicación prolongada

Antagonistas canales de Ca++Generalidades

Disminuyen resistencia vascular periférica Desencadenan descarga simpática mediada por

baroreceptores Efecto inotrópico negativo Aumento de circulación venosa Empeoran disfunción diastólica de VI Reducen la masa de VI e hipertensión No se recomienda su uso en hipertensos isquèmicos

(vida media breve) Producen efecto vasodilatador coronario

Antagonistas canales de Ca++ Clasificación

Dihidropiridínicos: Nifedipino Amlodipino Nitrendipino Isradipino Felodipino Nimodipino Nicardipinp

No dihidropiridínicos Diltiazem Verapamilo Gallopamilo

Antagonistas canales de Ca++Propiedades

Inhibición selectiva del flujo iónico de Ca++ al interior de la célula (canales L y T)

Inhibición de los canales L disminuye contractilidad de fibra muscular

Inhibición de canales T disminuye actividad del nodo sinusal y AV

Antagonistas canales de Ca++Indicaciones

Angina de pecho estable:Nifedipino retard (OROS)

Vasoespasmo coronario:Diltiazem

Hipertensión:Dihidropiridínicos, diltiazem, verapamilo

Taquicardia supraventricular:Verapamilo, diltiazem

Protección postinfartoVerapamilo, diltiazem

Antagonistas canales de Ca++Farmacocinética

Absorción buena por vía oral Concentraciones plasmáticas máximas al

cabo de 30 a 120 minutos Efecto importante de primer paso Unión con proteínas en alta proporción

(>90%) Se distribuyen ampliamente y atraviesan

barrera hematoencefálica y placenta Biotransformación hepática

Antagonistas de canales de Ca++Reacciones adversas

Gastrointestinales:Náuseas, vómitos, gastralgias, estreñimiento,

diarrea Nerviosos:

Sedación, depresión, parestesias de dedos, mareos

Cardiovasculares:Bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal,

enrojecimiento cutáneo, congestión nasal, sofocos, palpitaciones, hipotensión, fatiga, edema pretibial.

Importancia del tratamiento de la hipertensión arterial

Diuréticos tiazídicos a bajas dosis comparados con placebo efectivos en reducir eventos coronarios, insuficiencia cardiaca, AVC, eventos cardiovasculares mayores, muerte cardiovascular y total.

B bloqueantes, bloqueantes cálcicos, bloqueantes de angiotensina, IECAs y alfa bloqueantes comparadas con placebo presentaron efectividad similar o menor a los diuréticos

Ninguna de las estrategias de primera línea (BB, IECA, ACC, alfa bloqueantes, ARA II) fueron significativamente mejores que diuréticos a bajas dosis.

Definición de insuficiencia cardiaca

Trastorno causado por múltiples patologías que implica alteración del funcionamiento cardiaco y de la perfusión de órganos vitales.

Insuficiencia cardiaca sistólica: caracterizado por congestión circulatoria, fracaso de la función de VI y progresiva activación del sistema neuroendócrino.

Fármacos en insuficiencia cardiaca

Importancia:Una de las primeras causas de hospitalización en países

del primer mundo Indicador de mal pronóstico vitalEntidad clínica secundaria por lo general a otro tipo de

cardiopatías sean primarias (miocardiopatías) o de otra índole.

Incremento en prevalencia de muerte súbitaShock cardiogénico como principal complicación

hemodinámica de la enfermedad-

Etiología de insuficiencia cardiaca

Cardiopatía isquémica Cardiopatía hipertensiva Enfermedades valvulares Corazón pulmonale crónico Miocardiopatías tóxicas Miocarditis

Signos y síntomas de insuficiencia cardiacaSINTOMAS SIGNOS

– Disnea

– Ortopnea– Disnea paroxística nocturna– Tos– Fatiga– Nicturia

- Anorexia

– Distensión yugular

– Galope– Estertores o sibilancias pulmonares– Hepatomegalia– Reflujo hepatoyugular

- Ascitis

- Edema periférico

Insuficiencia cardiaca

ß bloqueadores e ICC

Sistema renina angiotensina aldosterona

Sistema renina angiotensina aldosterona

Sistema renina angiotensina aldosterona

SRA y disfunción endotelial

Activación de la aldosterona en insuficiencia cardiaca

Propiedades de los receptores de angiotensinógeno

Propiedades de los receptores de angiotensina

Propiedades de los receptores de angiotensina

Efectos de la aldosterona

ß bloqueadores e ICC

ß bloqueadores e infarto agudo de miocardio

ß bloqueadores e infarto de miocardio

ß bloqueadores e infarto agudo de miocardio

ß bloqueantes características intrínsecas

ß bloqueantes e ICC

ß bloqueantes e ICC

ß bloqueantes e ICC

ß bloqueantes e ICC

ß bloqueantes e ICC

IECAs e insuficiencia cardiaca

IECAs e hipertensión

IECAs y prevención de efectos cardiovasculares

IECAs y prevención de efectos cardiovasculares

IECAs y modo de acción

IECAs e insuficiencia cardiaca

IECAs e insuficiencia cardiaca

IECAs dosificación en HAS

IECAs y efectos colaterales

IECAs en infarto de miocardio

IECAs y prevención cardiovascular

IECAs y su modo de acción

ARA II e insuficiencia cardiaca

ARA II e insuficiencia cardiaca

ARA II e hipertensión

Inotrópicos en insuficiencia cardiaca

Digoxina en insuficiencia cardiaca

Milrinona en insuficiencia cardiaca

Levosimendan en insuficiencia cardiaca

Diuréticos de asa en insuficiencia cardiaca

Antagonistas de la aldosterona en insuficiencia

cardiaca

Arritmias e insuficiencia cardiaca

Muerte súbita e insuficiencia cardiaca

Muerte súbita e insuficiencia cardiaca