falla cardiaca

Falla Cardiaca

DEFINICIÓN

• Síndrome complejo que resulta de alteraciones funcionales o estructurales del llenado y la eyección ventricular.

– Falla cardiaca sistólica

• FEVI< 40%

– Falla cardiaca diastólica

• FEVI >40%

• Signos de falla cardiaca

• Evidencia de disfunción diastólica del VI

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Epidemiología• Alta prevalencia:

– Envejecimiento población

– Mayor sobrevida de pacientes con patología cardíaca

– Avances en el tratamiento

• Alta mortalidad (10 a 50% anual).

– CF III o IV : sobrevida al año de 40 %

– 50 % de mortalidad a los 5 años de hecho el diagnóstico en ausencia de causa corregible

– Mortalidad 11,5 % al año en disfunción diastólica

– Mortalidad 29,8 % al año en disfunción sistólica

• Limita calidad de vida

• Causas de muerte : IC refractaria o muerte súbita

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Etiología de la Insuficiencia cardíaca

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Determinantes del Gasto Cardiaco

INSUFICIENCIA CARDIACAFisiopatología

Agresión Hemodinámica

(IAM / Sobrecarga Presión / Enfermedad Valvular, etc.)

MECANISMOS COMPENSADORES

ESTABILIZACIÓN PARCIALHIPERTROFIA

DESCOMPENSADA

SINTOMAS FALLA CARDIACA

MECANISMOS COMPENSADORES

• Sistema nervioso simpático

• Renina/angiotensina/aldosterona

• Factor natriuréticoatrial

• Vasopresina

(Ley Starling) HipertrofiaApoptosis

VASO CONSTRICCIÓN

Estabilización hemodinámica temporal

INOTROPISMO POSITIVO

Aumenta precargaINOTROPISMO POSITIVO

Aumenta poscarga

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ACTIVACION SRAA

RETENCIONHIDROSALINA CARDIOTOXICIDAD

DIRECTA

AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO

HIPERTROFIAMIOCARDIO

REMODELADOVENTRICULAR

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SNS

VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC YCONTRACTILIDAD

AUMENTO NECESIDADES DE O2

DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD

DAÑO MIOCITOS

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COMPENSACIÓN/DESCOMPENSACIÓN

Respuesta hemodinámica

Mecanismo Corto tiempo Largo tiempo

Retención de agua y sal

Precarga

Mantenimiento output cardíaco

Congestión pulmonar

Anasarca

Vasoconstricción Postcarga

Mant. TA

Mant. Output cardíaco

↓ Output cardíaco

Consumo oxígeno

Necrosis cardíaca

Estimulación cardíaca Contractilidad

FC

Calcio intracelular

Consumo de oxígeno

Necrosis cardíaca

Arritmias

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INSUFICIENCIA CARDÍACA

• EFECTOS NOCIVOS DE LOS MECANISMOS COMPENSADORES

– ↑ Consumo de 02

– ↑ Post-carga

– Hipertrofia Miocárdica

– Fibrosis

Muerte Celular

• Hipertrofia ventricular:

↑ mortatilidad, distensibilidad

• ↑ precarga:

fuerza contráctil, ↑ P en ventrículos, ↑ consumo O2

• Descarga simpático:

arritmias mortales, toxicidad, ↑ postcarga

• Retención hídrica:

edema, NA y AII ↑ TNF/TGFß

INSUFICIENCIA CARDIACA

HIPERTROFIA

HIPERTROFIA

CONCENTRICA

(Disfunción

diastolica

predominante)

HIPERTROFIA

EXCENTRICA

(Disfunción

sistólica

predominante)

DISFUNCION

VENTRICULAR

IZQUIERDA

* DEL GASTO

CARDIACO

* AUMENTO DE

LAS PRESIONES

PULMONARES

LIMITACION

EN LA

TOLERANCIA

AL EJERCICIO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FALLA CARDIACA

Factores de Riesgo

Modificables• Hipertensión arterial

– Factor de riesgo modificable más importante

• Diabetes Mellitus• Sx Metabólico (3 de los

siguientes)– Hipertrigliceridema– Aumento LDL– HTA– Hiperglicemia

• Enfermedad Ateroesclerotica• Tabaquismo

No Modificables

• Sexo masculino

• Edad– > 45 años hombres

– >55 año mujeres

• Etnia afro descendiente

SINTOMAS CARDINALES

• INTOLERANCIA AL EJERCICIO–Disnea

–Fatiga

• CONGESTIÓN–Cogestión pulmonar

–Edema periférico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMUNES

DISNEA

Edema de los miembros inferiores

Astenia y Adinamia

Diagnóstico

MAYORES

• Disnea Paroxística nocturna /Ortopnea

• Ingurgitación yugular

• Esterores

• Cardiomegalia

• Edema Agudo de Pulmón

• Galope S3

• Presión venosa yugular >16 cm H20

• Reflujo hepatoyugular +

MENORES

• Edema de miembros inferiores

• Tos nocturna

• Disnea de esfuerzo

• Hepatomegalia

• Derrame pleural

• Capácidad vital disminuida 1/3

• Taquicardia > 120 latidos/minuto

CRITERIOS DE FRAMINGHAM• 2 Mayores o 1 Mayor y 2 menores

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ESTADÍOS DE LA FALLA CARDIACA

AB C DDisfunción VI

asintomática

Síntomas

refractarios

Alto riesgo

IC

Síntomas

de IC

• Factores de riesgo • Alteración

funcional sin signos clínicos • Signos y

síntomas de falla cardiaca

• Refractaria al tratamiento

Evaluación y estratificación

• HISOTORIA CLÍNICA– Antecedentes y factores de riesgo

– Clasificación NYHA• I Sin limitación a la actividad física

• II Actividad física ordinaria resulta en sintomatología de falla cardiaca.

• III Solamente es asintomático en reposo

• IV Sintomatología en reposo

– Establecer duración de la enfermedad

– Establecer si está compensado o descompensado

Evaluación y estratificación

• Examen físico– IMC

– Pulso

– Ruidos cardiacos → enfermedad coronaria o valvular

– Ascitis/hepatomegalia

– Temperatura y edema de miembros inferiores

– Ortostatismo

– Presión venosa yugular

Evaluación y estratificación

• Test diagnósticos

– Evaluación inicial:

• Cuadro hemático + uroanálisis + eléctrolitos + Función renal + Glucometría + Perfil lipídico + Perfil hepático + TSH}

– Biomarcadores

• BNP hace diagnóstico de exculusión

• Marcadores de lesión cardiaca (Isquemia)

Evaluación y estratificación

• Test diagnósticos

– Imágenes no invasivas

• RX de tórax– Cardiomegalia, congestión pulmonar, otras patologías

• Ecocardiograma– Función ventricular, movimientos de la pared, función valvular

Los pacientes con cambio en su estado clínico deben ser reevaluados

• Gamagrafía de perfusión– Evaluar la posibilidad de presentar enfermedad coronaria

Evaluación y estratificación

• Test diagnósticos

– Evaluación invasiva

• Cuando:– Difuculltad respiratoria

– Mala perfusión periférica

– Falla cardiaca aguda hemodinamicamente inestable

TRATAMIENTO POR ESTADÍOS

Estadío A

• Controlar – HTA– Dislipidemia– Obesidad– DM

• Intervenciones no farmacológicas sobre el estilo de vida– Disminuir ingesta de Na– Perdida de peso controlada– Actividad física regular

• 30 minutos diarios al menos 5 días a la semana

– Rehabilitación cardiaca en caso de ser necesaria

Estadío B

• Si los pacientes tiene historia previa de IAM o de ↓FEVI

– IECA o ARA2

– BETA BLOQUEADORES

– ESTATINAS

– CONTROL DE LA TA

PREVENIR FALLA CARDIACA

Estadío C

IECA (ARA2)+ BETA BLOEQUEAOR

DIURETICO DE AZA

(si hay sobrecarga de volumen)

HIDRALAZINA

Sintomaticos persistentes (NYHA III-IV)

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

NYHA II-IV

Depuración de Cr > 30ml/min

K < 5mEq/dL

IECA /ARA2

PILAR DEL TRATAMIENTO– Deben recibirlo TODOS los pacientes con falla cardiaca

estadío C• Siempre y cuando no hayan otras contraindicaciones• Riesgos: Tos y Rash, Hipotensión secundaria

– INHIBEN EL SÍSTEMA RAA– Reducen mortalidad y morbilidad– DosisInicia en dosis baja y se va titulando

• Catopril: Inicial 6.25 mg/ 3 veces x día; Máximo 50 mg/ 3 veces x día

• Enalapril: Inicial 2.5 mg/ 2 veces x día; Máximo 10-20 mg/ 2 veces por día

• Losartan: Inicial 25-50mg x día; Máxima 50-150 mg x día

Beta bloqueadores

PILAR DEL TRATAMIENTO– Deben recibirlo TODOS los pacientes con falla cardiaca

estadío C• Siempre y cuando no hayan otras contraindicaciones• Debe iniciarse tan pronto sea posible• Iniciar en dosis muy bajas y vigilar efectos secundarios• Riesgos: Retención de líquidos y empeoramiento de la falla

cardiaca aguda, fatiga, bradicardia o bloqueos, hipotensión

– Disminuyen morbi mortalidad• Bisoprolol: Inicial 1.25 mg x día; Máxima 10 mg x día• Carvedilol: Inicial 3.125 mg 2 veces x día; Máximo 50mg 2 veces x

día.• Metoprolol succinato (acción prolongada): Inicial 25 mg x día;

Máximo 200 mg x día

DIURÉTICOS

• Tratamiento sintomático cuando hay retención de líquidos.

– Riesgos: desequilibrio electrolítico, hipotensión y azoemia.

• Furosemida: 20-40 mg 1 o 2 veces x día

• Hidroclorotiazida: 25mg 1 o 2 veces x día, máximo 200 mg por día.

• Ahorradores de potasio

Ahorradores de Potasio

• Espironolactona: • Impide el remodelamiento cardiaco

– Pacientes con NYHA II-IV• Siempre y cuando Depuración de Cr > 30ml/min y K < 5mEq/dL

• Principal riesgo: HIPERKALEMIA– Requiere vigilancia de la interacción con los IECA– Vigilar K

• 3 días, 1 semana,2 semanas, cada mes durante 3 meses

• Dosis:– Con FG>50: Inicial 12.5-25 mg x día; Mantenimiento 25 mg x día– Con FG 30-49: Inicial 12.5 cada 1-2 días; Mantenimiento 12.5-25

mg x día.

DIGOXINA

• Pacientes en los que persisten sintomas de falla cardiaca y con FEVI disminuid– Siempre y cuando no hayan contraindicaciones– Como recurso de emergencia

• Combinar con IECA+Betabloqueador

– No administrar si hay bloqueos cardiacos.– Riesgo: Toxicidad

• Arritmias, sintomas GI

– Dosis inicial y de mantenimiento:• 0.125-0.25 mg por día• Dosis más bajas en pacientes > 70 años, mala función renal,

baja masa corporal

Estadío D

• Síntomas severosEpisodios repetidos de retención hidrosalina y baja perfusión.

• Por lo menos un signo de disfunción cardiaca:– FEVI < 30%– Patrón restrictivo mitral (Ecocardiograma)– PCP > 16 mm Hg y/o PAD > 12 mm Hg– ↑ BNP en ausencia de causas no cardiacas

• Por lo menos un signo de incapacidad funcional:– Intolerancial al ejercico (NYHA III-IV)– Distancia caminada en 6 minutos < 600 metros– Pico de VO2 < 14 ml/Kg/min

• Historial de 1 o más hospitalizaciones por falla cardiaca en los últimos 6 meses

• Todo lo anterior debe presentarse A PESAR del tratamiento

Estadío D

• Tratamiento:

– Cuidado terminal y de fina digno de vida

– Restricción de líquidos

– Inotrópicos:

• Dobutamina

• Dopamina

– Soporte mecánico

– Evaluar posibilidad de un transplante cardiaco

• ÚNICO TRATAMIENTO DEFINITIVO

FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA

Clasificación de Stevenson

Factores precipitantes

• Enfermedad coronaria aguda• No adherencia al tratamiento• Emergencia Hipertensiva• Arritmias (especialmente fibrilación auricular)• Uso de inotrópicos negativos• Embolismo pulmonar• Uso de fármacos retentores de Na• Uso excesivo de psicoactivos• Ef. Metabólica o endocrina• Infecciones

Consideraciones al tratamiento

• En la descompensación se usan diuréticos IV para regresar al estado basal– Si el paciente consume actualmente diuréticos debe

aumentarse la dosis.• Verificar función renal del paciente

– Si se mantiene:1. Agregar otro diurético (Tiazida)2. Agregar infusiones de dopamina3. Considerar ultrafiltrado

• Vasodilatadores venosos– Siempre y cuando NO haya hipotensión

• Anticoagulación: evaluar riesgo/beneficio• Oxigenoterapia