falla cardiaca
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Falla Cardiaca
DEFINICIÓN
• Síndrome complejo que resulta de alteraciones funcionales o estructurales del llenado y la eyección ventricular.
– Falla cardiaca sistólica
• FEVI< 40%
– Falla cardiaca diastólica
• FEVI >40%
• Signos de falla cardiaca
• Evidencia de disfunción diastólica del VI
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Epidemiología• Alta prevalencia:
– Envejecimiento población
– Mayor sobrevida de pacientes con patología cardíaca
– Avances en el tratamiento
• Alta mortalidad (10 a 50% anual).
– CF III o IV : sobrevida al año de 40 %
– 50 % de mortalidad a los 5 años de hecho el diagnóstico en ausencia de causa corregible
– Mortalidad 11,5 % al año en disfunción diastólica
– Mortalidad 29,8 % al año en disfunción sistólica
• Limita calidad de vida
• Causas de muerte : IC refractaria o muerte súbita
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Etiología de la Insuficiencia cardíaca
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Determinantes del Gasto Cardiaco
INSUFICIENCIA CARDIACAFisiopatología
Agresión Hemodinámica
(IAM / Sobrecarga Presión / Enfermedad Valvular, etc.)
MECANISMOS COMPENSADORES
ESTABILIZACIÓN PARCIALHIPERTROFIA
DESCOMPENSADA
SINTOMAS FALLA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
• Sistema nervioso simpático
• Renina/angiotensina/aldosterona
• Factor natriuréticoatrial
• Vasopresina
(Ley Starling) HipertrofiaApoptosis
VASO CONSTRICCIÓN
Estabilización hemodinámica temporal
INOTROPISMO POSITIVO
Aumenta precargaINOTROPISMO POSITIVO
Aumenta poscarga
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ACTIVACION SRAA
RETENCIONHIDROSALINA CARDIOTOXICIDAD
DIRECTA
AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO
HIPERTROFIAMIOCARDIO
REMODELADOVENTRICULAR
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SNS
VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC YCONTRACTILIDAD
AUMENTO NECESIDADES DE O2
DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD
DAÑO MIOCITOS
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COMPENSACIÓN/DESCOMPENSACIÓN
Respuesta hemodinámica
Mecanismo Corto tiempo Largo tiempo
Retención de agua y sal
Precarga
Mantenimiento output cardíaco
Congestión pulmonar
Anasarca
Vasoconstricción Postcarga
Mant. TA
Mant. Output cardíaco
↓ Output cardíaco
Consumo oxígeno
Necrosis cardíaca
Estimulación cardíaca Contractilidad
FC
Calcio intracelular
Consumo de oxígeno
Necrosis cardíaca
Arritmias
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
• EFECTOS NOCIVOS DE LOS MECANISMOS COMPENSADORES
– ↑ Consumo de 02
– ↑ Post-carga
– Hipertrofia Miocárdica
– Fibrosis
Muerte Celular
• Hipertrofia ventricular:
↑ mortatilidad, distensibilidad
• ↑ precarga:
fuerza contráctil, ↑ P en ventrículos, ↑ consumo O2
• Descarga simpático:
arritmias mortales, toxicidad, ↑ postcarga
• Retención hídrica:
edema, NA y AII ↑ TNF/TGFß
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTROFIA
HIPERTROFIA
CONCENTRICA
(Disfunción
diastolica
predominante)
HIPERTROFIA
EXCENTRICA
(Disfunción
sistólica
predominante)
DISFUNCION
VENTRICULAR
IZQUIERDA
* DEL GASTO
CARDIACO
* AUMENTO DE
LAS PRESIONES
PULMONARES
LIMITACION
EN LA
TOLERANCIA
AL EJERCICIO
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FALLA CARDIACA
Factores de Riesgo
Modificables• Hipertensión arterial
– Factor de riesgo modificable más importante
• Diabetes Mellitus• Sx Metabólico (3 de los
siguientes)– Hipertrigliceridema– Aumento LDL– HTA– Hiperglicemia
• Enfermedad Ateroesclerotica• Tabaquismo
No Modificables
• Sexo masculino
• Edad– > 45 años hombres
– >55 año mujeres
• Etnia afro descendiente
SINTOMAS CARDINALES
• INTOLERANCIA AL EJERCICIO–Disnea
–Fatiga
• CONGESTIÓN–Cogestión pulmonar
–Edema periférico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMUNES
DISNEA
Edema de los miembros inferiores
Astenia y Adinamia
Diagnóstico
MAYORES
• Disnea Paroxística nocturna /Ortopnea
• Ingurgitación yugular
• Esterores
• Cardiomegalia
• Edema Agudo de Pulmón
• Galope S3
• Presión venosa yugular >16 cm H20
• Reflujo hepatoyugular +
MENORES
• Edema de miembros inferiores
• Tos nocturna
• Disnea de esfuerzo
• Hepatomegalia
• Derrame pleural
• Capácidad vital disminuida 1/3
• Taquicardia > 120 latidos/minuto
CRITERIOS DE FRAMINGHAM• 2 Mayores o 1 Mayor y 2 menores
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ESTADÍOS DE LA FALLA CARDIACA
AB C DDisfunción VI
asintomática
Síntomas
refractarios
Alto riesgo
IC
Síntomas
de IC
• Factores de riesgo • Alteración
funcional sin signos clínicos • Signos y
síntomas de falla cardiaca
• Refractaria al tratamiento
Evaluación y estratificación
• HISOTORIA CLÍNICA– Antecedentes y factores de riesgo
– Clasificación NYHA• I Sin limitación a la actividad física
• II Actividad física ordinaria resulta en sintomatología de falla cardiaca.
• III Solamente es asintomático en reposo
• IV Sintomatología en reposo
– Establecer duración de la enfermedad
– Establecer si está compensado o descompensado
Evaluación y estratificación
• Examen físico– IMC
– Pulso
– Ruidos cardiacos → enfermedad coronaria o valvular
– Ascitis/hepatomegalia
– Temperatura y edema de miembros inferiores
– Ortostatismo
– Presión venosa yugular
Evaluación y estratificación
• Test diagnósticos
– Evaluación inicial:
• Cuadro hemático + uroanálisis + eléctrolitos + Función renal + Glucometría + Perfil lipídico + Perfil hepático + TSH}
– Biomarcadores
• BNP hace diagnóstico de exculusión
• Marcadores de lesión cardiaca (Isquemia)
Evaluación y estratificación
• Test diagnósticos
– Imágenes no invasivas
• RX de tórax– Cardiomegalia, congestión pulmonar, otras patologías
• Ecocardiograma– Función ventricular, movimientos de la pared, función valvular
Los pacientes con cambio en su estado clínico deben ser reevaluados
• Gamagrafía de perfusión– Evaluar la posibilidad de presentar enfermedad coronaria
Evaluación y estratificación
• Test diagnósticos
– Evaluación invasiva
• Cuando:– Difuculltad respiratoria
– Mala perfusión periférica
– Falla cardiaca aguda hemodinamicamente inestable
TRATAMIENTO POR ESTADÍOS
Estadío A
• Controlar – HTA– Dislipidemia– Obesidad– DM
• Intervenciones no farmacológicas sobre el estilo de vida– Disminuir ingesta de Na– Perdida de peso controlada– Actividad física regular
• 30 minutos diarios al menos 5 días a la semana
– Rehabilitación cardiaca en caso de ser necesaria
Estadío B
• Si los pacientes tiene historia previa de IAM o de ↓FEVI
– IECA o ARA2
– BETA BLOQUEADORES
– ESTATINAS
– CONTROL DE LA TA
PREVENIR FALLA CARDIACA
Estadío C
IECA (ARA2)+ BETA BLOEQUEAOR
DIURETICO DE AZA
(si hay sobrecarga de volumen)
HIDRALAZINA
Sintomaticos persistentes (NYHA III-IV)
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
NYHA II-IV
Depuración de Cr > 30ml/min
K < 5mEq/dL
IECA /ARA2
PILAR DEL TRATAMIENTO– Deben recibirlo TODOS los pacientes con falla cardiaca
estadío C• Siempre y cuando no hayan otras contraindicaciones• Riesgos: Tos y Rash, Hipotensión secundaria
– INHIBEN EL SÍSTEMA RAA– Reducen mortalidad y morbilidad– DosisInicia en dosis baja y se va titulando
• Catopril: Inicial 6.25 mg/ 3 veces x día; Máximo 50 mg/ 3 veces x día
• Enalapril: Inicial 2.5 mg/ 2 veces x día; Máximo 10-20 mg/ 2 veces por día
• Losartan: Inicial 25-50mg x día; Máxima 50-150 mg x día
Beta bloqueadores
PILAR DEL TRATAMIENTO– Deben recibirlo TODOS los pacientes con falla cardiaca
estadío C• Siempre y cuando no hayan otras contraindicaciones• Debe iniciarse tan pronto sea posible• Iniciar en dosis muy bajas y vigilar efectos secundarios• Riesgos: Retención de líquidos y empeoramiento de la falla
cardiaca aguda, fatiga, bradicardia o bloqueos, hipotensión
– Disminuyen morbi mortalidad• Bisoprolol: Inicial 1.25 mg x día; Máxima 10 mg x día• Carvedilol: Inicial 3.125 mg 2 veces x día; Máximo 50mg 2 veces x
día.• Metoprolol succinato (acción prolongada): Inicial 25 mg x día;
Máximo 200 mg x día
DIURÉTICOS
• Tratamiento sintomático cuando hay retención de líquidos.
– Riesgos: desequilibrio electrolítico, hipotensión y azoemia.
• Furosemida: 20-40 mg 1 o 2 veces x día
• Hidroclorotiazida: 25mg 1 o 2 veces x día, máximo 200 mg por día.
• Ahorradores de potasio
Ahorradores de Potasio
• Espironolactona: • Impide el remodelamiento cardiaco
– Pacientes con NYHA II-IV• Siempre y cuando Depuración de Cr > 30ml/min y K < 5mEq/dL
• Principal riesgo: HIPERKALEMIA– Requiere vigilancia de la interacción con los IECA– Vigilar K
• 3 días, 1 semana,2 semanas, cada mes durante 3 meses
• Dosis:– Con FG>50: Inicial 12.5-25 mg x día; Mantenimiento 25 mg x día– Con FG 30-49: Inicial 12.5 cada 1-2 días; Mantenimiento 12.5-25
mg x día.
DIGOXINA
• Pacientes en los que persisten sintomas de falla cardiaca y con FEVI disminuid– Siempre y cuando no hayan contraindicaciones– Como recurso de emergencia
• Combinar con IECA+Betabloqueador
– No administrar si hay bloqueos cardiacos.– Riesgo: Toxicidad
• Arritmias, sintomas GI
– Dosis inicial y de mantenimiento:• 0.125-0.25 mg por día• Dosis más bajas en pacientes > 70 años, mala función renal,
baja masa corporal
Estadío D
• Síntomas severosEpisodios repetidos de retención hidrosalina y baja perfusión.
• Por lo menos un signo de disfunción cardiaca:– FEVI < 30%– Patrón restrictivo mitral (Ecocardiograma)– PCP > 16 mm Hg y/o PAD > 12 mm Hg– ↑ BNP en ausencia de causas no cardiacas
• Por lo menos un signo de incapacidad funcional:– Intolerancial al ejercico (NYHA III-IV)– Distancia caminada en 6 minutos < 600 metros– Pico de VO2 < 14 ml/Kg/min
• Historial de 1 o más hospitalizaciones por falla cardiaca en los últimos 6 meses
• Todo lo anterior debe presentarse A PESAR del tratamiento
Estadío D
• Tratamiento:
– Cuidado terminal y de fina digno de vida
– Restricción de líquidos
– Inotrópicos:
• Dobutamina
• Dopamina
– Soporte mecánico
– Evaluar posibilidad de un transplante cardiaco
• ÚNICO TRATAMIENTO DEFINITIVO
FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
Clasificación de Stevenson
Factores precipitantes
• Enfermedad coronaria aguda• No adherencia al tratamiento• Emergencia Hipertensiva• Arritmias (especialmente fibrilación auricular)• Uso de inotrópicos negativos• Embolismo pulmonar• Uso de fármacos retentores de Na• Uso excesivo de psicoactivos• Ef. Metabólica o endocrina• Infecciones
Consideraciones al tratamiento
• En la descompensación se usan diuréticos IV para regresar al estado basal– Si el paciente consume actualmente diuréticos debe
aumentarse la dosis.• Verificar función renal del paciente
– Si se mantiene:1. Agregar otro diurético (Tiazida)2. Agregar infusiones de dopamina3. Considerar ultrafiltrado
• Vasodilatadores venosos– Siempre y cuando NO haya hipotensión
• Anticoagulación: evaluar riesgo/beneficio• Oxigenoterapia