exposiciÓn a agentes tÓxicos y envenenamientos dra. maría agreda ulloa hospital regional docente...

EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS Y ENVENENAMIENTOS

Dra. María Agreda Ulloa

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

Cualquier sustancia exógena que aplicada o

introducida en el organismo es capaz de

producir daño en la salud o la muerte de

organismos vivos como resultado de

interacciones físico químicas.

TOXICO

Los hogares son los principales almacenes de tóxicos

Detergentes limpiadores desinfectantes alimentos, insecticidas, combustibles

Juguetes productos de aseo cosméticos, perfumes, sprays, medicamentos

Lugar de exposición◦ 93% en el hogarHora de exposición: ◦ Más frecuente entre las 16 y las 23 horas Mortalidad ◦ 0,03% del total de intoxicaciones< 6 años 1,9% de la mortalidad total.◦ En los casos letales es más frecuente la presencia de varias sustancias.

En EE,UU Aproximadamente 4,6 M de exposiciones a tóxicos◦ 2/3 ocurre en menores de 20 años◦ 1/3 ocurre en menores de 6 añosSexo:◦ < 12 años ♂◦ > 12 años ♀

Ruta de exposición◦ 76,7% vía digestiva◦ 7.7% vía dérmica◦ 5,9% inhalación◦ 5,2% ocularLugar de manejo◦ 75,5% en el hogar (sobre todo niños pequeños)

Sustancias más frecuentes en niños <6 años◦ Cosméticos y productos de limpieza 23%◦ Analgésicos 8%◦ Cuerpos extraños 7,5%◦ Preparaciones tópicas 7,2%◦ Antitusígenos-anticatarrales 5,7%

Sustancias relacionadas con mortalidad en niños <6 años◦ Analgésicos◦ Gases, vapores (CO)◦ Antitusígenos-anticatarrales◦ Insecticidas-Pesticidas◦ Antidepresivos◦ Drogas cardiovasculares

INTOXICACION AGUDAINTOXICACION AGUDA

DEFINICIÓN

Síndrome clínico secundario a la introducción brusca, intencionada o accidental, de un tóxico en el organismo.

DATOS QUE INDUCEN SOSPECHA

Pasaje abrupto de un estado de salud a uno de enfermedad.

Difícil encuadre de los síntomas y signos en una enfermedad clásica.

Presencia de un estado grave en una persona previamente sana.

¿ ES UNA INTOXICACIÓN AGUDA ?....

¿ CUÁL ES EL TOXICO ?...

Anamnesis + Examen Físico

1. Paciente reconocido como intoxicado por un tóxico identificado.

2. Paciente reconocido como intoxicado pero no se identifica el tóxico.

3. Clínica confusa, buscar diagnósticos diferenciales.

Principios en el manejo de un paciente Intoxicado

1. Asegurar que no haya peligro para el personal de salud que atiende.

2. Resucitar y estabilizar.

3. Evaluar rápidamente.

4. Decontaminar.

5. Exámenes auxiliares.

6. Métodos de eliminación.

7. Antídotos.

8. Consultar a centros especializados en Toxicología.

1. MEDIDAS DE EMERGENCIA VALORACIÓN DEL CAB

CIRCULACIÓN

compresiones

torácicas VIA AEREA VENTILACIÓN

buena respiración

2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA GENERAL

ANAMNESIS (Directa o Indirecta) QUÉ ? Nombre del tóxico CUÁNTO ? Cantidad administrada CUÁNDO ? Tiempo transcurrido CÓMO ? Vía de entrada DÓNDE ? Lugar donde ocurrió EN QUIÉN ? Antec. psiquíatricos y/o intox. previas

EXAMEN FISICO

EXPLORACIÓN GENERAL VALORACIÓN NEUROLÓGICA

EXPLORACIÓN GENERALExamen regional

APRECIACIÓN GENERAL

CARDIO-RESPIRATORIO

ABDOMINAL

EXTREMIDADES

Explorar

Aliento, ropas

Lesiones en piel y/o

mucosas

Edema

Edema pulmonar Abdomen agudo

EXPLORACIÓN GENERAL Inspección

COLOR DE LA PIEL

DIAFORESIS INTENSA

PRESENCIA DE AMPOLLAS

ROJA: Monóxido de cárbono, ácido bórico

AZUL: Cianosis, metahemoglobina

S: Simpaticomiméticos O: Organofosforados A: Salicilatos P: Fenciclidina

EXPLORACIÓN GENERAL Inspección

LESIONES EN CAVIDAD ORAL

ALIENTO DEL PACIENTE

Caústicos Acidos

A insecticida (OF) A limpieza (CCl 4) A almendras amargas

(cianuro) A ajo (arsénico) A huevos podridos

(disulfuram, SH) Olores característicos

(gasolina, éter, etc.))

EXPLORACIÓN GENERALSignos Vitales

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA

CARDIACA/PULSO

Hipertensión y Taquicardia

Hipotensión

cocaína anfetaminas simpaticomiméticos supresión sedantes/

narcóticos

beta bloqueadores hipnóticos sedantes

drogas narcóticas

VALORACIÓN NEUROLÓGICACA

1. CONCIENCIA

2. FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA

3. PUPILAS

PUPILAS

MIOSIS (COPS)   C: Colinérgicos, clonidina O: Opiaceos, OF P: Phenotiacidas, pilocarpina S: Sedantes-hipnóticos

MIDRIASIS  (AAAS) A: Antihistamínicos A: Antidepresivos A: Atropina, anticolinérgicos S: simpaticomiméticos

ANISOCORIA− D/ TEC

− Hematoma intracraneal

ARREACTIVAS−Barbitúricos−TEC−Hipoxia−Químicos

−CO−CN−HS

TOXIDROMES

1. Síndrome Colinérgico

2. Síndrome Sedante - Hipnótico

3. Síndrome Narcótico

4. Síndrome Simpaticomimético

5. Síndrome Anticolinérgico

EXAMENES AUXILIARES

Glicemia, gases arteriales Electrolitos, creatinina, , ureaHemogramaEKGImágenesEstudio toxicológico

3. TRATAMIENTO GENERALIngreso Hospitalario

Todo paciente con

intoxicación aguda

ingresará al área

de Observación

del Servicio de

Emergencia o a

UCI por un mínimo

de 12-24 horas.

3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales

(Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson)

1. Soporte respiratorio

a. Permeabilizar la vía aérea.

b. Fisioterapia respiratoria y cambios posturales.

c. Oxigenoterapia si existe hipoxemia.

d. Ventilación mecánica si hay depresión respiratoria central o edema agudo de pulmón.

e. Antibioticoterapia en caso de infección.

3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales

(Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson)

2. Soporte cardiovascular Tratamiento de hipotensión y shock. Tratamiento de arritmias.

3. Soporte renal

1. Hidratación, mantener buena diuresis.

2. Diuresis forzada si es necesario.

3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxico

Vía respiratoria Vía conjuntival Vía cutánea

OxigenoterapiaIrrigación con SS 15-30 min

Baño enérgico

3. TRATAMIENTO GENERALDisminuir la absorción del tóxico

Vía digestiva

Provocación de vómito Si ingestión es menor a

3 horas. Jarabe de Ipecacuana

30 ml/250cc de H2O, repetir en 20 si no fue efectivo.

CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITO

Ingesta de Cáustico

(lejía)

Ingesta de derivados

del petróleo

Pacientes en coma, shock, crisis convulsivas

CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITO

Embarazo

Menores de 6 meses

3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxico

Vía gástricaAspiración-lavado

orogástrico

Si ingesta es inferior a 1 hora y hasta 24 horas en ingesta de: Antidepresivos tricíclicos Anticolinérgicos Salicilatos

TECNICA DE LAVADO OROGÁSTRICO

Lavado gástrico 1. Paciente en decúbito lateral izquierdo y en Trendelenburg con las rodillas flexionadas.

2. Usar sondas gruesas con orificios distales y laterales. No SNG.

3. Aspirar el contenido gástrico.

4. Introducir 300 cc de agua y repetir tanto como sea requerido.

5. Retirar la sonda pinzada.

3. TRATAMIENTO GENERALAdsorción del tóxico en tracto GI

DIÁLISIS GASTROINTESTINALcon carbón activado

3. TRATAMIENTO GENERALMedidas para eliminar el tóxico en sangre

Eliminación renal

ALCALINIZACIÓN

URINARIA:

Los tóxicos (bases o

ácidos débiles), pasan

a forma ionizada.

1-2 mEq/Kg HCO3 c/3-4

horas

pH urinario 7-8

Eliminación renal

HEMODIALISIS:

Ayuda a corregir acidosis, hiperkalemia y sobrecarga de volemia

Salicilatos Fenobarbital Etilenglicol Teofilina Li

3. TRATAMIENTO GENERALMedidas para eliminar el tóxico en sangre

Eliminación GI

DIALISIS

GASTROINTESTINAL

CON CARBON

ACTIVADO

Dosis repetidas de

carbón activado !g/Kg

cada 4 horas

Remueve drogas ya

absorbidas Util en tóxicos de

liberación prolongada

Fenobarbital

Tóxicos con

circulación

enterohepatica: Teofilina

Fenitoína

Carbamazepinaa

H tiroideaH tiroidea

4. TRATAMIENTO ESPECÍFICOAdministración del antídoto/antagonista específico

1. Acetaminofeno:   N-acetilcisteina

2. Anticolinérgicos: Fisostigmina

3. Antidepres tricíclicos:  NaHCO3

4. Anticoag warfarínicos: Vitamina K

5. Benzodiacepinas: Flumazenil

6. Β bloqueadores: Glucagon

7. Bloq de los Canales de Ca: Cloruro calcio Gluconato calcio

TRATAMIENTO ESPECÍFICOAdministración del antídoto/antagonista específico

1. Cianuro: Kit de antídoto: nitrito de amilo, nitrito Na y tiosulfato

2. Digoxina: Digobind 3. Etilenglicol, metanol: Etanol4. Hierro: Deferoxamina5. OF y carbamatos: Atropina 6. Isoniacida: Piridoxina7. Metahemoglobinemia: Azul de metileno

5. PERÍODO DE OBSERVACIÓNMonitoreo y vigilancia de evolución del

paciente.

6. APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTORAS

Correción de medidas que motivaron intoxicación.

Consulta psiquiátrica.

Tóxicos habituales Pacitran (Diazepam)

Klerat (Brodifacouma) Cumarina

Campeón (Cipermetrina) Piretroide

Campeón (Bromediolona) Superwarfarina

Campeón plus Killer (Metilcarbamil e hidroxicumarina)Carbamato

Aldrin (Organoclorado)

Baygon (Propoxur) Carbamato

Racumin (Cumetetralilo) cumarina

Malatión OF

Neguvon (dimetilfosfsato) OF

Actellic (Pirimifos) OF

CICOTOX=

Centro de Información, Control Toxicológico y

Apoyo a la Gestión Ambiental:

080013040080013040

LOXOCELISMOLOXOCELISMOLoxosceles laeta (araña del rincón)Loxosceles laeta (araña del rincón)

CLINICA CLINICA Manifestaciones Cutáneas Manifestaciones Cutáneas

mordedura, sensación de mordedura, sensación de lancetazo o picadura urente, el lancetazo o picadura urente, el dolor secundario a la isquemia dolor secundario a la isquemia se presenta entre 2-18 hrs se presenta entre 2-18 hrs

eritema, edema, sensibilidad eritema, edema, sensibilidad que progresa a un halo que progresa a un halo vasoconstrictivo azul grisáceo , vasoconstrictivo azul grisáceo , que se extiende alrededor del que se extiende alrededor del sitio de la mordedura (placa sitio de la mordedura (placa livedoide) livedoide)

la lesión necrótica se va la lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se ensanchando y los bordes se hacen irregulares, el centro de la hacen irregulares, el centro de la lesión está por debajo de la piel lesión está por debajo de la piel

se forma la escara entre los 4-7 se forma la escara entre los 4-7 días. días.

ACTIVIDADES ENZIMÁTICAS EN VENENO DE ARAÑAS

ENZIMAS LOXOSCELES LATRODECTUS

Hialuronidasa + +Proteasas + - (+)Hidrolasas +Fosfatasa alcalina +Esterasa +Fosfodiesterasa - +Lipasa +Esfingomielinasa D +Cininasa +ATP asa +Actividad Hemolítica + -

SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL LOXOSCELISMO CUTÁNEO

TIPOS DE LESIÓN DÍAS DE PRESENTACIÓN

-Dolor en zona de mordedura - Primeras horas a 5 días-Insomnio -De 1 a 5 días-Mácula equimótica violácea -Pocas horas a 5 días (Placa livedoide)-Ampollas o flictenas -Dos días en adelante-Edema local -1 a 3 días-Eritema local - 1 a 3 días-Erupción local -Primeras horas-Erupción generalizada -Primeras horas-Escara necrótica -Desde la semana 2-Úlcera cutánea -Desde la semana 2 - 3

LaboratorioLaboratorio Laboratorio: No hay alteración, o solo alteración leve en casos Laboratorio: No hay alteración, o solo alteración leve en casos

cutáneos puros.cutáneos puros.

Cutáneo-viscerales:Cutáneo-viscerales:Hemograma: anemia, leucocitosisHemograma: anemia, leucocitosisHematocrito: disminuidoHematocrito: disminuidoOrina: Hematuria, hemoglobinuriaOrina: Hematuria, hemoglobinuriaPruebas hepáticas:Pruebas hepáticas:

Bilirrubina total: aumentadaBilirrubina total: aumentadaProtrombinemia: disminuidaProtrombinemia: disminuidaTransaminasas: aumentadasTransaminasas: aumentadas

No existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnósticoNo existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico

TRATAMIENTO

-Suero antitetánico -Manejo de: dolor (analgésicos) Prurito (antihistamínicos) Infección (antibióticos)- Suero antiloxoscelico VEV

BOTHROPISMO

ACCIONES FISIOPATOLOGICAS DE LOS VENENOS

VENENOS

Proteolítico-Coagulante

Hemorrágico

Miotóxico-Neurotóxico

Neurotóxico

GENEROS

Bothrops-Lachesis

Crotalus

Micrurus

PRINCIPALES ENZIMAS PRESENTES EN LOS VENENOS DE SERPIENTE

• Fosfodiesterasa• Endonucleasa• 5´Nucleotidasa• Proteasa• Enzima Similar a Trombina• Fibrinogenasa• Kininogenasa• Acetilcolinesterasa• Hialuronidasa . Fosfolipasa A• L-Amino Acido oxidasa

TRATAMIENTO

-ANTIHISTAMÍNICOS-ANTIBIÓTICOS-HIDRATACIÓN-PROTECCION ANTITETANICASUERO ANTIOFIDICO POLIVALENTEN (ANTIBOTHROPICO) ENUNA SOLA APLICACIÓN ANTES DE LAS 24 HORAS 3 A 4 FRASCOS POR PACIENTE VEV.LA MAYORÍA DE ESPECIES DE SERPIENTES VENENOSASPERUANAS INYECTAN UN PROMEDIO DE 100 A 150 mg DEVENENO.LA POTENCIA DEL SUERO ANTIOFÍDICO PERUANO NEUTRALIZAUN PROMEDIO DE 25 A 50 MG DE VENENO POR FRASCO