expo trabajo de parto

INCIO DE TRABAJO DE PARTO

HUERTAS GONZALES TATIANA LIZETH

Mantención del embarazo

Inducción con uterotoninas

GEN RELOJ PLACENTARIO

Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF).

FACTORES MIOMETRIALES

ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA

Hipertrofia de células

miometriales.

Síntesis de proteínas

contráctiles del

miometrio (actina, miosina,

quinasas…)

Aumento y activación

de los canales de

calcio.

Descenso del umbral

de excitación

de la célula miometrial.

Mejora de la transmisión del impulso contráctil de

célula a célula.

ESTROGENOS Y PROGESTERONA

COCIENTE ESTRÓGENOS/PROGESTERONA aumenta lo suficiente como para ser responsable, al menos parcialmente del aumento de la contractilidad

uterina.

séptimo mes de gestación la secreción de estrógenos sigue aumentando mientras que la secreción de

progesterona se mantiene constante

FACTORES MIOMETRIALES

RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA

aumento es mucho más importante en el último trimestre de la

gestación

los efectos de los estrógenos, la

distensión miometrial, las prostaglandinas y,

otros efectos no conocidos y su concentración

aumenta unas 100 veces durante el

embarazo.

receptores es la responsable del

“Triple gradiente descendente” de la contracción uterina

FACTORES MIOMETRIALES

VENTANAS INTERCELULARES

Tercer trimestre de la gestación, es la

aparición de comunicaciones o

ventanas intercelulares entre

célula y célula miometrial.

estimulada por la influencia de los estrógenos y las

prostaglandinas e inhibida por la

progesterona y los antagonistas de las

prostaglandinas.

Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula

a célula para la transmisión del

impulso contráctil y por lo tanto de la propagación de la

onda contráctil uterina.

FACTORES MIOMETRIALES

DISTENSIÓN MECÁNICA MIOMETRIAL

La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestación es un factor

que estimula la síntesis de receptores para la oxitocina.

Como cualquier otro evento traumático produce un

estimulo a la liberación de prostaglandinas.

FACTORES MIOMETRIALES

FACTORES ENDOCRINOS

Relaxina

Oxitocina

Prostaglandinas

Otras sustancias

OXITOCINA

•1. Distensión del útero en el cuello y el cuerpo uterino.2. Estimulación mecánica del útero o de la vagina.3. Coito.4. Excitación mecánica de las mamas.5. Estímulos emocionales.6. Estímulos osmóticos (por su actividad presora y antidiuréticos)7. Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.•Finalmente, las contracciones uterinas son tan intensas que se produce la modificación del cuello, que representa otro estímulo todavía más intenso para la secreción refleja de oxitocina.

FACTORES ENDOCRINOS

PROSTAGLANDINA

S

•La prostaglandinas F2 alfa y E2 (esta última 10 veces más potente) aumentan muy rápidamente en el líquido amniótico al término de la gestación.•síntesis son el amnios, la decidua y el miometrio.•disminuyendo el umbral uterino a la oxitocina, formando uniones GAP célula a célula y receptores para la oxitocina, y estimulando directamente la contracción y coordinación miometrial.

FACTORES ENDOCRINOS

RELAXINA

•Al comienzo del embarazo, la concentración de relaxina es máxima entre la semana 8 y 12 semanas del embarazo; producida por el cuerpo lúteo exclusivamente.•finalizar la gestación también se produce en placenta y decidua y promueve también el ablandamiento cervical.•como acción precoz de la relaxina el aumento del número de arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, natural killer cells, macrófagos y neutrófilos.

FACTORES ENDOCRINOS

OTRAS

SUSTANCIAS

•Interleuquina IL-1, factor de necrosis tumoral TNF, factor estimulante de macrófagos CFS-1. •Todas estas sustancias en el embarazo son sintetizadas en la decidua uterina.

MECANISMO

DEL PARTO

CAMBIOS CERVICALES:

Ablandamiento del Cuello“Maduración Cervical”

Prostaglandinas

Estrógeno

Disminución de la Progesterona

Óxido Nítrico

Relaxina

FASES CLINICAS DEL TP

Primera Etapa (Dilatación)Fase LatenteFase Activa

Fase AceleratoriaFase Desaceleratoria

Segunda Etapa (Expulsivo)Tercera Etapa (Alumbramiento)

INDUCCIÓN DEL TP

OXITOCINA EN LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

1. Acción selectiva sobre la musculatura lisa del útero.2. Aumentan concentraciones de calcio intracelular.3. Incrementa la amplitud y duración de las contracciones

uterinas.4. Favorece el borramiento y la dilatación cervical.

ESTIMULACION PARA SECRESION DE OXITOCINA

1. Estimulación sensitiva del Cérvix y vagina (Reflejo de Ferguson)2. Estimulación de mamas.3. Dolor4. Deshidratación5. Hemorragia.6. Hipovolemia.

INDICACIONES

1. Enfermedad Hipertensiva del embarazo, Preeclampsia

2. RPM3. Embarazo prolongado4. Alteraciones medicas (DM,Enf.

Renales)5. Corioamnionitis6. RCIU

INDUCCIÓN DEL TP

CONTRAINDICACIONES

1. Placenta o Vasa Previa2. Presentaciones distócicas:

Transversos, podálicos. Etc.3. Prolapso de cordón4. Cirugía previa de útero5. Embarazo gemelar6. Cesareada anterior.7. Sufrimiento fetal agudo.8. Antecedente de rotura uterina.9. Herpes genital severo10. Insuficiencia placentaria

severa.

CONDICIONES REQUERIDAS PARA UNA INDUCCION

Proporcionalidad Céfalo – pélvica

INDUCCIÓN DEL TP

RIESGOS DE LA INDUCCIÓN:

INDUCCIÓN DEL TP

MISOPROSTOL (CITOTEC)

•PE grave, eclampsia•Cesárea previa•EG < 37 semanas

Contraindicaciones

absolutas:

•Macrosomía, poli hidramnios, multipararidad (>4 partos), CIR, PEG, gestaciones múltiples.

Contraindicaciones relativas

MISOPROSTOL

Dosis: 50 microgramos via oral a intervalos de 4 horas. La eficacia por via oral (dosis de 50 mcg) es similar a la vía vaginal (25 mcg/4h) y tiene

tasas mas bajas de Hiperestimulacion.

INDUCCIÓN DEL TP

TRABAJO D

E PARTO

Y

PARTO NORMAL

LABOR DE PARTO

• Conjunto de fenómenos activos que desencadenados al final de la gestación, tienen por objeto la expulsión del producto de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural.

PARTO DISTÓCICO:Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía vaginal y/o abdominal.

PARTO EUTÓCICO:Proceso de inicio y evolución espontánea, con duración adecuada donde los factores del TdP interactúan normalmente y culmina con expulsión por vía vaginal del producto único, en presentación cefálica de vertex, con anexos completos.

PARTO INMADURO(20-28 semanas)

PARTO PRETÉRMINO

(<37 semanas)

PARTO A TÉRMINO(37-42 semanas)

PARTO POSTÉRMINO

(>42 semanas)

Síntomas y signos en la gestante, días u horas antes del inicio del parto.

• Descenso del Fondo Uterino (alivio de la dificultad respiratoria, polaquiuria, parestesias).

• Aumento flujo vaginal y reacciones vasomotoras en rostro.

• Intensificación de contracciones de Braxton-Hicks.

• Eliminación de los Limos.

PRODROMOS

PERIODOS DEL TP

1° Periodo: DILATACIÓN

2° Periodo: EXPULSIVO

3° Periodo: ALUMBRAMIENTO

*4° Periodo: PUERPERIO

INMEDIATO (2h)

1. PERÍODO DE DILATACIÓN

2.PERIODO EXPULSIVO

3.PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

TIEMPOS EN EL TP:

Primera Etapa – Fase Latente

Inicia con la dilatación y termina a los 3 cm. Dura aproximadamente 20 hrs en nulíparas y hasta 14 hrs en multíparas. En este periodo el útero se prepara para el parto.

Primera Etapa – Fase Activa

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm de dilatación. Avanza 1.5 cm/hr, en multíparas y 1.3 cm/hr en nulíparas.

El Cuello se dilata más rápidamente y, en 2 horas aproximadamente, se consigue una dilatación de 4 cm (Fase de Aceleración).

2 horas más tarde se llega a una dilatación aproximada de 9 cm (Fase de Aceleración Máxima).

En 2 horas más aproximadamente, completa la dilatación (Fase de desaceleración).

Primera Etapa – Fase Activa

Fase de Aceleración DILATACIÓN: 4 cm. DURACIÓN: 2 horas.

Fase de Aceleración Máxima DILATACIÓN: 9 cm. DURACIÓN: 2 horas.

Fase de Desaceleración DILATACIÓN: Máxima = 10 cm. DURACIÓN: 2 horas.

CONTRACCIONES:

FASES:

Fase latente: Es la más larga. Dilatación es lenta. Empieza con el inicio de las contracciones y

termina con una dilatación de 3cm. Bastante sensible a factores externos: sedación

intensa o estimulación..

Fase activa: De rápida dilatación Empieza luego de la fase latente y termina con

la dilatación máxima de 10 cm.

Frecuencia: 3-5 cada 10 min.Duración: 40-60 seg.Intensidad: 30-50 mmHg

Fase de aceleraciónFase de declive máximoFase de desaceleración

DIAMETROS

P. HODGE

SEGUNDO PERIODO – EXPULSIVO FETAL

Comprende al paso del feto por el canal de parto. Se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto.

Encajamiento.

Descenso.

Flexión.

Rotación interna.

Extensión.

Rotación externa.

Expulsión.

ENCAJAMIENTO

Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior

El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto

La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior

Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro

En este caso la cabeza esta sinclitica

DESCENSO

Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.

Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm

Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo.

En menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión y estiramiento del feto.

En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.

Intervienen también las contracciones abdominales y del diafragma.

FLEXION Se produce una vez que la cabeza, en su

descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis

Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexión, poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal

Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm

El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo

Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilíndrica

Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA

El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación

En esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión

Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada

El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge

Esta rotación es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION

Es producto de 2 fuerzas

1. La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera

2. El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera

La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar

Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA

Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna

Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio

De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra

Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros

Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine

Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

TERCERA FASE - ALUMBRAMIENTO

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LA EXPULSION DEL FETO Y LA EXPULSION DE LA PLACENTA.

DURACION ENTRE30 – 45 ´

MECANISMO DE BAUDELOCQUE SCHULTZE

TERCERA FASE - ALUMBRAMIENTO

MECANISMO DE BAUDELOCQUE DUNCAN

TERCERA FASE - ALUMBRAMIENTO

CLASIFICACIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

Espontáneo

Dirigido

Corregido

Manual

a. ESPONTÁNEO:

Maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas.

b. DIRIGIDO:

Se estimula la dinámica uterina y la retracción uterina con fármacos EV. Oxitocina

c. CORREGIDO:

Maniobra de Credé

Presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo del útero y con la palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicando presión hacia la vía vaginal.

Maniobra de Freund

masaje suprapúbico para acelerar el

desprendimiento, descenso o expulsión.

d. MANUAL:

extracción digital de la placenta

Anestesia general

Desprende la placenta y luego se tracciona vía vaginal

Revisión de la cavidad, oxitocina y ATB profilácticos

Indicación: más de 30 min desde la expulsión del feto o en hemorragia severa

EPISIOTOMÍA

Intervención quirúrgica simple realizada en el periné para agrandar la apertura vaginal y así evitar que la presentación fetal provoque una hiperdistension y posteriores desgarros.

Evitar hiperdistension.

Prevenir desgarros perineales,

vaginales y del suelo pélvico.

compresión que ejerce el anillo

vulvoperineal sobre la cabeza

fetal.

duración del periodo expulsivo.

Puede repararse + fácilmente que

un desgarro.

Primíparas y multíparas

cuando es inminente la

producción de un desgarro.

En casos de expulsivo

prolongado(> 60 minutos).

Sufrimiento fetal.

> de partos instrumentados.

VENTAJAS INDICACIONES

EPISIOTOMÍA

MEDIANA MEDIO LATERAL

EPISIOTOMÍA - TIPOS

LATERAL

TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIA

• Desde la comisura vulvar posterior hasta 1,5-2cm del ano.

Sigue el rafe perineal.

TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIA

TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIOLATERAL

• Desde la horquilla y sigue un trayecto diagonal en el periné, con dirección a la tuberosidad isquiática.

TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA MEDIOLATERAL

TIPO DE INCISION EPISIOTOMIA LATERAL

• De labio mayor, en la unión 2/3 anteriores con 1/3 posterior, en dirección hacia la tuberosidad isquiática.

Constrictor de la vulva

Vulvocavernoso

Transverso superficial del periné

MUSCULOS DEL PERINE QUE SE AFECTAN EN LA EPISIOTOMIA

EPISIOTOMÍA

•Cuando la cabeza fetal corone al máximo

•Durante 1 contracción hasta 3 – 4 cm de diámetro.

MOMENTO DE EPISIOTOMIA

•Desinfección de zona a incidir

•Anestesia local 10ml XILOCAINA infiltrando en abanico

Reparación de la episiotomía por medio de suturaSe clasifica en:

Precoz: inmediatamente después del parto

Tardía: entre 12 y 24 hrs después del parto

Secundaria: se trata de una restauración cuando no hubo una cicatrización adecuada.

Proceso de reparación del tejido perineal espontánea y atraumáticamente seccionada durante el período de desprendimiento de la presentación.

J

EPISIORRAFIA - TECNICA

La sutura se comienza en el ángulo vaginal: 1° músculos 2° mucosa vaginal 3° aproximan los bordes de la piel

•Hemorragias

•Desgarro perineal

•Hematoma

•Dolor

•Dehiscencia

•Infecciones

•Fascitis necrotizante

•Endometriosis

•Fistulas

COMPLICACIONES

DESGARROS PERINEALES

Piel +

TCSC

Músculos perineales

excepto esfínter

anal

esfínter anal

Compromete mucosa rectal

I° GRADO II° GRADO III° GRADO IV° GRADO

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

PARTOGRAMA

Representación gráfica en plano cartesiano de Dilatación y Descenso en un tiempo.

PARTOGRAMA

Fase activa (OMS) 4cm.

PARTOGRAMA

Las nulíparas primero borran y luego dilatan. Sin

embargo, las multíparas borran y

dilatan al mismo tiempo.

PARTO DIFÍCIL – GRIEGO DUSSTOKIA.TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL O PROGRESIÓN ANORMAL DEL TP.ACOG 1995: 4CM.

DISTOCIA

Company Logo

4 ALTERACIONES DIFERENTES 4 ALTERACIONES DIFERENTES

Anomalía de Fuerzas

Expulsivas

PRESENTACIONPOSICION

TAMAÑO FETAL

Anomalias en Pelvis

materna

Tejidos blandos – obstaculos

CONDUCTO DE PASOCONDUCTO DE PASO

PASAJEROPASAJERO

FUERZA FUERZA

Proceso mecanicoProceso mecanico

DILATACION O DECENSO INADECUADO: TP PROLONGADO – AVANCE LENTO. TP DETENIDO – SIN AVANCE. ESFUERZOS EXPULSIVOS INADECUADOS.

DCP: DIMENSIONES FETALES EXCESIVAS. CAPACIDAD PELVICA INADECUADA. PRESENTACIÓN FETAL ANORMAL.

ROTURA DE MEMBRANAS SIN TP.

Hallazgos clínicos de TP ineficaz

Características de TP anormal

DISFUNCION UETRINA HIPOTONICA TIPO DE GRADIENTE EN CU NORMAL. PRESION INSUFICIENTE PARA DIALTAR.

DISFUNCION UETRINA HIPERTONICA INCOORDINADA. TONO BASAL ALTO. GRADIENTE DE PRESION CON GRAN DISTORSION.

ANOMALIAS ENFUERZAS

EXPULSIVAS

TRASTORNOS EN LAFASE ACTIVA

CRITERIOS IMPORTANTES PARA HACER DX DETENCIÓN:• CONCLUSION DE FASE LATENTE.• DU >= 4CM.• PATRON UTERINO DE CU: >= 200 U

MONTEVIDEO – 10 MINUTOS – 02 HORAS.

Promedio:

Máximo:

• Nulípara: 50 minutos.• Multípara: 20 minutos.

• Nulípara: 02 horas.• Multípara: 01 hora.• Con analgesia de parto

adicionar 01 hora.• ALTURA DE

PRESENTACION AL INICIO DE TRABAJO DE PARTO

TRASTORNOS EN ELSEGUNDO PERIODO

ANALGESIA EPIDURAL.

CORIOAMNIONITIS.

POSICION MATERNA DURANTE TP.

POSICION EN EXPULSIVO.

INMERSIÓN EN AGUA.

CAUSAS INFORMADASDE DISFUNCIÓN

UTERINA

8 A 10% AMBARAZOS A

TERMINO.

INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA.

NO ESPERAR 6 HORAS.

INDUCCION INMEDIATA.

RPM SIN TP

HUGHES (1972): EXPULSIÓN DE FETO EN MENOS DE 3 HORAS.

TEORÍAS:

RESISTENCIA ANOMALAS DE

PARTES BLANDAS.CU FUERTES.

AUSENCIA DE DOLOR Y FALTA DE PERCEPCIÓN

DEL TP.

TP Y PARTO PRECIPITADO

Desproporción entre pelvis y tamaño fetal – impide pasaje por canal.

Pelvis estrecha medidas menores a lo normal.

Si se presenta es previsible lesiones materno – fetales.

Talla corta – desnutrición – Pelvis inadecuada.

Embarazo en adolescentes.DCP

ESTRECHEZ PELVICA:

• CD < 12 cm.• Diametro estrecho medio

< 9.5cm.• Biisquiatico < 8cm.• Angulo subpúbico < 90°.• Exostosis.

FRACTURAS PELVICAS

DCP

TP Prolongado más:

• AU > 35cm.• PF clínico mas 4 kg.• Cabeza fetal encima de

SP, no baja ni a la presión de fondo uterino.

• Moldeamiento 3.• Caput succedaneum.• Regresión de la

dilatación.• Deflexión y asinclitismo.• Presentaciones

compuestas.• ECO: DBP >95mm/PF

>4000gr.

CARA

MENTO POSTERIOR

ROTACION MANUAL

98

PR

OF.D

R.B

AZ

UL 2

00

3MACROSOMIA FETAL

SI PENETRA LA CABEZA:• HOMBROS

FUERA DEL ESTRECHO SUPERIOR

99

PRESENTACIÓN EN MENTO POSTERIOR, DEFLEXIONADA

PROCIDENCIA DE MIEMBRO SUPERIOR

HIDROCEFALIA

ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO

CEFALO RAQUIDEO EN LOS

VENTRÍCULOS (HIDROCEFALIA

INTERNA) O EN EL ESPACIO

SUBARACNOIDEA

( HIDROCEFALIA EXTERNA)

ALTERACIONES DEL CUELLO

UTERINO (DISTOCIA CERVICAL)

ALTERACIONES DE LA VAGINA

( DISTOCIA VAGINAL)

ALTERACIONES DE LA VULVA

(DISTOCIA VULVAR)

ALTERACIONES DEL PERINÉ (DISTOCIA PERINEAL)

TUMORES PELVIANOS

(DISTOCIA POR TUMOR PREVIO)

DISTOCIAS DEL CANALBLANDO DE PARTO

GRACIAS