evolución de la retirada de ventilación con smartcare · experiencia en el uso de diferentes...

Elrediseñodelprocesoderetiradadeventilaciónpuedemejorarlosresultadosdelaunidaddecuidadosintensivos(UCI)mediantelareduccióndelascomplicacionesasociadasalventiladorylosdíasdeusodelmismo.1

Evolución de la retirada de ventilación con SmartCare®/PS

MT-4922-2004

LosmétodosalternativosparaayudaralosmédicosaorganizareimplementarprocesosprecisosderetiradadeventilaciónpuedenacortarladuracióndeladependenciadelventiladorytenerunefectopositivoenlosresultadosdelaUCI.2Laretiradadeventilaciónbasadaenconocimientos(KBW)proporcionaunaalternativaalprocesoderetiradadeventilacióntradicional.3

Sehaestudiadolaaplicacióndediversasmetodologíasysehanempleadodiferentesmodosparaalcanzarestosobjetivosyalgunosdeellos,como,porejemplo,MMVyASV,hanfuncionadocorrectamenteenpacientespostoperatoriosquenohanpresentadoproblemasenrelaciónconlaretiradadeventilación.4,5LareduccióndelascomplicacionesasociadasconelventiladorydelosdíasdeusodelventiladorcobramayorimportanciaalahoradetratardemejorarlosresultadosdelaUCI.Laescasezderecursosyelconocimientodequelaslesionespulmonaresinducidasporelventiladorpuedenjugarunpapelfundamentalenlamortalidaddelospacientesventiladoshaintensificadolaatenciónprestadaalabúsquedadealternativasalosprocesosderetiradadeventilacióntradicionales.6

Laretiradadeventilaciónbasadaenconocimientos(KBW)esunaalternativaprometedoraalprocesoderetiradadeventilacióntradicional.Recientementelaventilaciónhaalcanzadoelsiguientepasoevolutivo(Fig.2)7 para integrar estasmetodologíasenunventiladorenlaUCI,conunareduccióndeltiempomediodeventilacióndel30 %enpacientessometidosaventilaciónalargoplazo.8

Esteartículodescribelametodologíaderetiradadeventilaciónautomatizadadirigidaporelterapeutaencomparaciónconlosmodosdeventilaciónconvencionalesbasadosenalgoritmos,como,porejemplo,laventilaciónobligatoriaporvolumenminuto(MMVsegúnDrägerMedical),laventilaciónconsoporteadaptativo(ASVsegúnHamiltonMedical)yotrasmejorasdelosmodos, como,porejemplo,AutoMode(Maquet).

Soporte ventilatorio automatizado dirigido por el terapeutaDesdelosorígenesdelamedicinadecuidadosintensivos,losmédicosdetodoelmundohanbuscadolaestrategiaidealpararetirarlaventilaciónproporcionadaporelventiladoralospacientes.Lasoportunidadesmédicasactualesdetratamientodepacientesconenfermedadesgravesylaextraordinariacomplejidaddelasestrategiasterapéuticasdificultanaúnmásalosmédicoslaretiradadeventilaciónalpaciente.Eldesarrolloylaaplicacióndenormativasclínicasparaeltratamientodelospacientesfueronlaconsecuencianaturaldelamejoradelosresultadosdelpaciente,lareduccióndelacargadetrabajodelpersonaldelaUCIylaprevencióndeerroreseneltratamientomédico.Yasehanpublicadovariasnormativasparaeltratamientodelospacientes,porejemplo,paralaventilación,lareanimaciónolaregulacióndelazúcarenlasangre.Algunasdeestasnormativaspodríanofrecerunareduccióndecostesydeladuracióndelaestanciadelospacientes.9

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PREGUNTA:

Puesto que usted comomédico cuenta conexperienciaenelusodediferentesmodosderetiradadeventilacióncontroladosconservo(estrategias), ¿podría hablarnos sobre lasprincipales diferencias que existen entre lossistemasbasadosenconocimientosylosmodosderetiradadeventilaciónbasadosenalgoritmos?

DR. JOLLIET:

Diversos estudios han demostrado que sise implementa un protocolo de retirada deventilaciónenunaUCI,suaplicaciónprovocaunareducciónde laduracióndelprocesoderetiradadeventilación,loqueasuvezreducelaincidenciadecomplicacionesasociadasconlaintubaciónylaventilaciónmecánicaprolongadas.Estodestacalaimportanciadecentrarseenunaestrategiaderetiradadeventilación.Noobstante,elproblemaresideenque,independientementedelobienquesediseñeelprotocolo,losmédicosyprofesionalessanitariosaúndebendedicartiemposuficienteparagarantizarquenosepierdaningunaoportunidadparaprogresarenlaretiradadeventilación.EstosueleresultardifícilenunaUCIconactividadintensa,dondelosasuntosmásurgentespuedentenerprecedencia.Conunsistemabasadoenconocimientosqueintentadetectar constantemente oportunidades deavanzar,existenmayoresposibilidadesdereducircualquierpérdidadetiempoy,enconsecuencia,dedisminuirconmáseficacialaduracióndelaretiradadeventilación.

PREGUNTA:

AnalizandolasevidenciasrelacionadasconMMV,ASVySmartCareenrelaciónconunareduccióndeltiempodeventilación,¿cuáleselordendemagnitudquepuedeesperarse?¿Cómopuedencompararseestasmetodologías?

DR. JOLLIET:

Desdeunaperspectivabasadaenlaingeniería,estostresmodosfuncionanadiferentesnivelesdecomplejidadenrelacióncon laventilaciónmecánicacontroladaporordenador.Porlotanto,probablementenoresulterelevantecompararloscomo si pretendieran alcanzar los mismosobjetivosconherramientasidénticas.Porejemplo,ASV y SmartCare®/PS han demostrado unareduccióndeltiempoderetiradadeventilación,aunque en poblaciones de pacientes muydiferentes (pacientesquesehansometidoacirugíacardíacaparaASV,pacientesgeneralesdelaUCIparaSmartCare/PS)y,enconsecuencia,conconstantesdetiempogeneralesdiferentesparalaretiradadeventilación.Asimismo,sebasanendiferentesfilosofías:ASVbuscaunaadaptaciónautomática de la ventilación a la mecánicarespiratoriaylaactividadrespiratoriadelpacientedesdeelcomienzohastaelfinaldelaventilaciónmecánica,mientrasqueSmartCare/PSsehadiseñadoparaacortarlaretiradadeventilacióny,paraestepropósito,únicamenteseiniciacuandolospacientesestánpreparadosparalaventilaciónconsoportedepresión.

PREGUNTA:

Unadesventaja de losmodosde ventilacióncondoblecontrolesquenopuedendistinguirentreladistensibilidadpulmonarmejoradayelmayoresfuerzorespiratorio.Respirarunvolumensuperioralvolumentidalestablecidoprovocaráunareduccióndelapresión,queeslocontrarioalorealmentenecesarioenesasituación.¿ResultaestoválidotambiénparaMMV+AutoFlowyASV?¿EnquésediferenciadeSmartCare/PS?

DR. JOLLIET:

Enunmomentouotro,losmodosautomatizadosdisponiblesenlaactualidadpuedeninterpretarerróneamente señales en situaciones muycomplejasquesusalgoritmosinternosnopuedenanalizarenprofundidad.Ningúnmodoesinfalible,comotampocolosonlosmédicos.Noobstante,ladisminucióndelsoportedepresióntrasunaumentodelvolumentidalsolodebeproducirsesielalgoritmodesoportedepresiónhasidomodificado para ofrecer la retroalimentacióndelvolumentidalalcontrolador.Dehecho,enlaventilaciónclásicaconsoportedepresión,noexisteningunaretroalimentacióndirectadelvolumentidal.Unmodobasadoenconocimientos,como, por ejemplo, SmartCare/PS, reciberetroalimentacióndediversosparámetrosparacontrolarelniveldesoportedepresióny,enconsecuencia,resultamásprobablequeeviteestadeficiencia.

Dr. Philippe JollietMiembro senior del personal médico de la UCIHospital Universitario de GinebraD

-1606-2009

Figura2:“Zonadeconfortrespiratorio”–personalizadadeacuerdoconlainformaciónpreviaalinicio.

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Vista interior de SmartCare®/PSSmartCare/PressureSupport(Soportedepresión)proporcionaventilaciónalpacienteconsoportedepresiónconvencional:Antesdeiniciarlasesiónconunpaciente,elmédicoaccedeaunmenúparapersonalizarla“Zonadeconfortrespiratorio”definidaporlafrecuenciarespiratoria,elvolumentidalylaconcentracióntidalfinaldeCO2 para unpacienteespecífico.Puedeintroducirseinformaciónsobreelpesodelpaciente,elaccesoalasvíasaéreasylahistoriaclínica(Fig.2).

SmartCare/PSclasificaalpacientecadadosminutosbasándoseenlosparámetrosindicadosanteriormente.Trascadaevaluación,SmartCare/PSasignaráalpacienteunadelas8clasificacionesdeventilacióndiferentesvisiblesparaelusuarioentodomomento.Enfuncióndelasclasificaciones,SmartCare/PSdisminuiráoaumentaráelsoportedepresiónsegúnlasnecesidadesdelpaciente.TodaslasdecisionesquetomaSmartCare/PSylosvaloresenlosquesebasandichasdecisionespuedenobservarseenelmenúdedatosdeSmartCare/PS(Fig.3,4).

LainformaciónpreviaaliniciodeunasesióndeSmartCare/PSdefiniráelnivelmásbajopermitidodesoportedepresión.SmartCare/PSreduciráelsoportedepresiónactivamentehastaestenivel,porejemplo:0mbar/cmH2OsiseutilizaATC.Sisealcanzara,SmartCare/PSrealizaráunEnsayoderespiraciónespontánea(SBT).Siresultarasatisfactorio,seconsideraráqueelpacienteestápreparadoparalaseparacióndelventilador,alavezquesemantendrácorrectamenteventiladohastaqueelmédicotomeladecisiónefectiva. PuedenestablecersetendenciasdelamedicióndeP0.1repetidaautomáticamenteydelcálculodeRSBiparautilizarlascomopredictorescomplementariosdelascondicionesdeextubaciónsatisfactorias(Fig.4).10

UnaspectoaúnmásimportanteesqueSmartCare/PSnorealizaelcontrolbasándoseenunanecesidaddeMVdelpacientefijaydefinidaporelmédico,sinoqueseadaptaalanecesidadmetabólicarealdelpacientemedianteelusodesubasedeconocimientos.Porlo

tanto,SmartCare/PSpuededistinguirentredistensibilidadpulmonarmejoradaymayoresfuerzodelpacientederivadodeunamayornecesidadmetabólica.11

Enresumen,SmartCare/PSrealizaunaobservacióncontinuadelpacienteyreaccionaenfuncióndesusnecesidadesdeventilación.Siguiendolametodologíadirigidaporelterapeutaconelobjetivoestablecidoderetirarlaventilaciónconlamayorprontitudposible,SmartCare/PSreducirálainvasividadventilatoriaalnivelmás bajoposible.

Imagendepantallaeuropea

Figura1:Adaptadade:ChatburnREvolucióndelaventilaciónmecánica7

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11-2009

Tipodecontrol Ejemplos

controlbasadoenconocimientos SmartCare/PS

controlóptimo ASV

controladaptativo PRVC

controlservo PPS

controlautomáticoporpuntodeajuste Pmax

controlporpuntodeajuste controlporvolumen

Evolucióndelcontrolinformáticoenlaventilaciónmecánica

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ConclusiónDebidoaquelametodologíabasadaenconocimientosdirigidaporelterapeutadeSmartCare/PSpresentaunfuncionamientodiferente,resultadifícilrealizarunacomparacióndirectaentreSmartCare/PSyotrosmodosymétodosderetiradadeventilación.Lasiguientetabla(Fig.5)ofreceinformaciónrelacionada.ConsultelainformaciónsobreMMV,ASVyAutomode.

Lareduccióndepresiónodefrecuenciabasadaenobjetivosdevolumentidalodevolumenporminutoparasimplificarlaretiradadeventilacióndelospacientesrepresentaunpasoadecuadoynecesario.Noobstante,lossistemasbasadosenVToMVnotienenencuentaloscambiosenlanecesidadmetabólicayelesfuerzodelpacienteypuedendarlugaraaccionesperjudiciales.Asimismo,lassituacionesclínicas,inclusoenretiradadeventilación,sondemasiadocomplejasparaasignarlesunmododeventilaciónsencillo,basadoenalgoritmos.SmartCare/PressureSupportrepresentaunprocedimientooperativoestandarizado(SOP)quetieneencuentalainformaciónmetabólica,elhistorialmédicodelpaciente,elaccesoalasvíasaéreasylasintervenciones,como,porejemplo,laaspiración.Inclusoincluyeunensayoderespiraciónespontáneainiciadoautomáticamenteconpresióndesoportey/oATC.10

Figura3:SmartCare®/PS–libroderegistrosconclasificaciones deventilaciónenumeradas.

Figura4:SmartCare®/PS–tendenciaconinformacióngráficasobrelasesióndelpacienteencurso.

Imagendepantallaeuropea Imagendepantallaeuropea

Losresultadosdeunestudiocontroladoaleatoriorealizadoenmúltiplescentros8demostraronunareduccióndeladuraciónmediadelaretiradadeventilaciónde4[2-8]díasa2[2-6]días(P=0,015),unareduccióndeladuracióntotaldelaventilaciónmecánicade9[6-15]díasa6[3-12]días(P=0,020),unareduccióndeladuracióndelaestanciaenlaunidaddecuidadosintensivosde17[9,5-33]a12[6,3-21,8]días(P=0,018),yunadisminucióndelanecesidaddeventilaciónnoinvasivadespuésdelaextubacióndel36 %al19 %(P=0,0095)medianteelusodelprototipouniversitariodelaopciónactualmentedisponiblecomercialmentedeSmartCare/PressureSupport.Estosresultadosofrecenalosusuarioslaventajademejorarlosflujosdetrabajoyprocesosclínicosparaofrecerbeneficiosalospacientesconuntratamientomáseficazylaoportunidaddedisminuirlosíndicesdecomplicaciones,losdíasdeusodelventiladorylosíndicesdereintubación.UnametodologíabasadaenconocimientoscomolaqueofreceSmartCare/PSproporcionaalventiladormásinformacióndelaquelosmodelosmatemáticosestáticospuedentener en cuenta.7

MedianteelusodeSmartCare/PS,elmédicoproporcionalamismacalidaddeatenciónacadapaciente.Estopuedecontribuiraevitarerroresmédicosprovocadosporlacomplejidadyareducircostesenloscuidadosintensivos.

Metodologíabasadaenconocimientosdirigidapor sí no no no el terapeuta Metodologíabasadaenalgoritmos no sí sí sí Incluyeinformaciónmetabólica(etCO2) sí no no no Compensaciónautomáticadetubo sí sí sí no MediciónautomáticaytendenciadeP0.1yRSBi sí sí no no Ensayoderespiraciónespontánea sí no no no

SmartCare®/PressureSupportsegún DrägerMedical

Ventilaciónconsoporteadaptativo(ASV)segúnHamiltonMedical

Figura 5

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09-2009

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08-2009

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1 KnebelA,ShekletonM,BurnsS

2 CohenIL,BariN,StrosbergMA

3 HabashiN.M.

4 SulzerCF,ChioleroR,ChassotPG MuellerXM,RevellyJP.

5 PetterAH,ChioleroRL,CassinaT,ChassotPG,MullerXM,RevellyJP

6 SlutskyAS,TremblayLN

7 ChatburnRL8 LelloucheF,ManceboJ,Roesler

J,JollietP,SchortgenF,QaderS,BrochardL

9 GrapMJ,StricklandD,TormeyL, KeaneK,LubinS,EmersonJ,WinfieldS,DalbyP,TownesR,SesslerCN.

10 SingerP

11 BransonRD,JohannigmanJA

BIBLIOGRAFÍA

06|

Ventilación obligatoria por volumen minuto (MMV)MMVpuedeconsiderarseuntipodeSIMVconunafrecuenciabasadaenunequilibriodeMV.Lafrecuenciadelosbombeosobligatoriossedeterminaporelnivelderespiraciónespontánea;silarespiraciónespontánearesultasuficiente,noseutilizanbombeosobligatorios.Silarespiraciónespontáneanoresultasuficiente,seaplicanbombeosobligatoriosintermitentesdelvolumentidalVTestablecido.Sinoexistelarespiraciónespontánea,losbombeosobligatoriosseaplicansegúnlafrecuenciafestablecida.Amedidaquelaactividaddelpacienteaumenta,laMMVreducedemaneraautomáticaygradualelnúmerodebombeoscicladosportiempo.Portanto,puedeutilizarseparaacelerarlaretiradadelaventilaciónenlospacientesenfasepostoperatoriaquenotengancomplicaciones.EncombinaciónconAutoFlowTM,lapresiónsereduceenfuncióndelacontribucióndelpacientealvolumentidalestablecido.LaMMVconAutoFlowpermitelaretiradaautomática delaventilaciónenfuncióndelafrecuenciaylapresión.

ASVASVactúabajoelsupuestodequeexisteunafrecuenciarespiratoriaóptimaparaminimizarelesfuerzoderespiracióndelpaciente.LafrecuenciaóptimaseestimamediantelamedicióndeRyCdurantelarespiraciónespontánea.Elmédicodebedecidirquéventilaciónminutonecesitaelpacienteyadaptarlaenfuncióndeloscambiosenlasnecesidadesmetabólicasduranteeltratamiento.ApartirdelaMVestablecidaporelmédicoylafrecuenciaideal,serealizaelcálculodelvolumentidalrequerido,quesesuministramedianteundoblecontrol(AutoFlow)enrespiracionescicladasportiempoycicladasporflujo.Aligualqueenotrosmodosdedoblecontrol,silaMVseestableceenunnivelinapropiadamentebajo,elmayoresfuerzodelpacienteprovocaunadisminucióndelsoporte.7

Cuantomayoreslaaportaciónespontáneadelpaciente,menor

númerodebombeoscicladosportiemposeproporcionan.Noserealizaningúnensayoderespiraciónespontánea.

SemejanzasconlaMMV:MVpreajustada,cambiogradualderespiracionescicladasportiempoarespiracionescicladasporflujo.DiferenciasconrespectoaSmartCare/PressureSupport:frecuenciaidealasumida,garantizalanecesidaddeMVconstante

Automode®

Automode®cambiaentrelasrespiracionescicladasportiempo(controladas)yrespiracionescicladasporflujo(consoporte)enfuncióndelasrespiracionesactivadasporelpaciente.Sielpacienteactivaunarespiración,Automodecambiaarespiracionescicladasporflujo(consoporte).Sielpacienteexperimentauneventodeapnea,Automodevuelveacambiararespiracionescicladasportiempo(controladas).Cuantomástiempopermaneceelpacienteconsoporte,másprolongadoeselajustedeltiempodeapneaeficaz,hastaalcanzarelajustedetiempodeapneaestablecidoporeloperador.Elcambioentrerespiracionescontroladasyconsoportepuedeprovocarfallos.11AutomodefuncionaenVC,PRVC yPCycambiaaPS,respectivamente,VS.

Elobjetivodepresiónovolumeneselmismoconrespiracionescicladasporflujoyrespiracionescicladasportiempo.

Semejanzasconlaventilaciónenapnea:cambiodeunmodoaotroenfuncióndecriteriosrelacionadosconlaapnea.

DiferenciaconrespectoalaMMV:cambiobruscoynogradualderespiracionescicladasportiempoarespiracionescicladasporflujo.

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