estudios de imagen en pacientes de riesgo …

Dra. Carmen Estrada Blande 2018

ESTUDIOS DE IMAGEN EN PACIENTES DE

RIESGO INCREMENTADO:

MODERADO Y ALTO RIESGO

13 de Febrero de 2021

CÁNCER DE MAMA

Enfermedad de etiología multifactorialHormonalesMetabólicosGenéticosAmbientales

75-80% esporádicos (No AF)10-15% AF (agregación familiar)5-10% hereditarios (mutación ADN)

DIGITAL

MAMMOGRAPHY

ULTRASOUND

CONTRAST

MAMMOGRAPHY

MRI

BIOPSIES

PET-TC

TOMOSYNTHESIS

MULTIMODAL

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO

DE CA DE MAMA

Se utiliza para hacer referencia a una cifra o

porcentaje que describe la probabilidad de que

ocurra un hecho

• Riesgo absoluto: probabilidad de que una mujer

desarrolle un cáncer de mama

• Riesgo relativo: compara el riesgo de desarrollar

cáncer de mama entre dos grupos

¿Qué es el riesgo?

Riesgo absoluto

• Se estima que 1 de cada 8 mujeres

• 12 – 13 %

• Variable según grupos de edad

• Variable según otros factores (AP, AF,

raza…)

Compara riesgo de grupos de mujeres con diferentes características o conductas, para determinar si un grupo presenta riesgo mayor o menor que el otro

• RR del grupo basal: 1 → RA: 12%

• RR del grupo a comparar: 1,5

> relativo del riesgo de 0,5 0,12 x 1,5 = 0,18 → RA: 18 %

Riesgo relativo

• RIESGO PROMEDIO: < 15 %

• RIESGO INTERMEDIO: 15 – 20 %

• ALTO RIESGO: > 20 %

MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO

DE CA DE MAMA

Janice S. Sung, D. David Dershaw. Breast Magnetic Resonance Imaging for Screening High-Risk Women

Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 509-517

Sospecha de riesgo > que población general

“Unidad de Valoración de Riesgo y Consejo Genético”

RIESGO INCREMENTADO

Sospecha de riesgo > que población general

✓ ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)

✓ ANTECEDENTES FAMILIARES

✓ TEST GENÉTICOS

IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO

INCREMENTADO DE CA DE MAMA

EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

PARA CÁNCER DE MAMA

EdadRazaEdad menarquia

Edad menopausiaEdad 1 rn vivo / no hijosTHS postmenop. > 5 añosAlcoholTabaco

RadioterapiaNúmero de biopsias HDA, HLA, CLIS, CDISDensidad mamaria

HISTORIA PERSONAL HISTORIA FAMILIAR

Edad diagnóstico CAMutación genética conocidaEnfermedad bilateral

Grado parentescoHistoria de Ca de inicio tempranoNúmero de individuos afectosCa mama en el varónCa ovario

INDICADORES CLÍNICOS DE RIESGO

✓AP Ca mama contralateral

✓ HDA

✓CLIS y HLA

✓ E. de Hodgkin

✓Densidad mamográfica ?

✓ A.P. Ca mama < 50 años

✓ A.P. Ca mama Triple Negativo < 60 años

✓ A.P. Ca ovario

REMITIR A CONSEJO GENÉTICO

POR HISTORIA PERSONAL

✓ ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)

✓ ANTECEDENTES FAMILIARES

✓ TEST GENÉTICOS

IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO

INCREMENTADO DE CA DE MAMA

EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

PARA CÁNCER DE MAMA

EdadRazaEdad menarquia

Edad menopausiaEdad 1 rn vivo / no hijosTHS postmenop. > 5 añosAlcoholTabaco

RadioterapiaNúmero de biopsias HDA, HLA, CLIS, CDISDensidad mamaria

HISTORIA PERSONAL HISTORIA FAMILIAR

Edad diagnóstico CAMutación genética conocidaEnfermedad bilateral

Grado parentescoHistoria de Ca de inicio tempranoNúmero de individuos afectosCa mama en el varónCa ovario

HISTORIA FAMILIAR

✓ 2 ó más familiares de 1 ó 2 grado con Ca de mama u ovario

✓ Familiar de 1 ó 2 grado Ca de mama en < 50 a

(premenopaúsica)

✓ 1 ó más familiares con 2 cánceres (mama y ovario o dos Ca de

mama independientes)

✓ Familiares varones con Ca de mama

✓ Historia familiar Ca colon, páncreas, próstata y endometrio

HISTORIA FAMILIAR

✓ Se han identificado dos genes de susceptibilidad de Ca

de mama/ovario:

✓ BRCA1

✓ BRCA2

✓ En aprox 50% de familias con sospecha alta de riesgo

hereditario (basado en frec y edad de los casos de Ca)

existen mutaciones heredadas en estos genes

HISTORIA FAMILIAR

✓ Cálculo del riesgo: Modelos de Gail, Claus y Tyrer-Cuzick

✓ Dos modelos calculan la probabilidad de mutación BRCA:

✓ BRCAPRO

✓ BOADICEA (Breast and Ovarian Analysis of Disease

Incidence and Carrier Estimation Algorithm)----calcula

también el riesgo de Ca de mama

MODELO DE GAIL

Edad

Edad menarquiaEdad 1º recién nacido vivoNº de biopsias benignas previas (HDA)Nº familiares 1º grado con Ca de mamaRaza

Determina la probabilidad de que una mujer sea portadora de la mutación BRCA1 y BRCA2✓Basado en AP de Ca mama✓AF Ca ovario o mama en familiares de primer y segundo grado

MODELO BOADICEA

Estima:

✓la probabilidad de ser portadora de

BRCA1 o BRCA2

✓probabilidad de desarrollar cáncer

MODELO BRCAPRO

NINGÚN MODELO TENÍA EN CUENTA COMO

FACTOR DE RIESGO LA DENSIDAD MAMARIA

NI A.F. DE TERCER GRADO

MODELO DE GAIL

EdadEdad menarquiaEdad 1º recién nacido vivo

Nº de biopsias benignas previas (HDA)Nº familiares 1º grado con Ca de mamaRaza

MODELO DE TYRER-CUZICK v.8

EdadÍndice de masa corporalEdad menarquia

Edad 1º recién nacido vivoUso de THSNº de biopsias benignas previas (HDA)Densidad mamariaNº familiares 1º, 2º, 3º grado con Ca de mamaCáncer de ovarioCáncer de mama en varónRaza

MODELO DE CLAUS

Edad

Edad menarquiaEdad 1º recién nacido vivoNº de biopsias benignas previas (HDA)Nº familiares 1º grado con Ca de mamaRaza

✓ ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)

✓ ANTECEDENTES FAMILIARES

✓ TEST GENÉTICOS

IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO

INCREMENTADO DE CA DE MAMA

TEST GENÉTICOS

✓ La prevalencia de mutaciones BRCA se estima

entre 1/500-1/1000 en la población general

✓ En mujeres JUDÍAS la prevalencia es 1/50

✓ Las mujeres con mutación BRCA 1 y 2 tienen

riesgo aumentado de padecer Ca de mama y

ovario

o Mut BRCA 1 ----- Riesgo 46 - 87 % a los 70 a

o Mut BRCA 2 ----- Riesgo 37 - 84 % a los 70 a

TEST GENÉTICOS

Herencia AD

La madre, hermana o hija de una mujer con mutación BRCA ….

Tiene el 50% de probabilidad de

tener la misma mutación

TEST GENÉTICOS

GENES ALTO RIESGO

✓ BRCA 1 y 2

✓ TP53

✓ PTEN

✓ CDH 1

✓ STK11

GENES MODERADO RIESGO

✓ ATM

✓ CHEK2

✓ PALB2

Riesgo vida Otros tumores Características NCCN

BRCA 1 65% OvarioT. FalopioCa Peritoneal 1ºPáncreasPróstataColon

CDIAp.Benigna en imagenMedular Triple Negativo

- 25-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Considerar CRR mastectomía

y Salpingo- ooforectomía- 40-50 a: Colonoscopia cada

3-5 años

BRCA 2 45% OvarioT. FalopioCa Peritoneal 1ºPáncreasPróstataMelanoma

CDICDIsRR estrógeno +

- 25-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Considerar CRR mastectomía

y Salpingo- ooforectomía

Riesgo vida Otros tumores Características NCCN

TP53Li-Fraumeni

85% a los 60 a

SarcomasTumores SNCSuprarrenalGastro-intestinalT. radioinducidos

CDICDIsHer 2 +RR HH +

- 20-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Discutir CRR mastectomía- Colonoscopia - Examen dermatológ. anual- Scan Body anual (incl. SNC)

PTENCowden

67-87% TiroidesEndometrioColo-rectalRenal

CDICDIs

- 30—35 a: RM anual (ó 5-10 años antes que edad de familiar)

- Discutir CRR mastectomía- Biopsia y / o US endometrial- US tiroides- Colonoscopia- US renal

Riesgo vida Otros tumores Características NCCN

CDH1 42-60% Ca gástrico difuso CLIRR estrógenos +

- A p. 30 años: Mx +/- RM- Evidencia insuficiente para

mastectomía CRR

STK11Peutz-Jeghers

44-50% GastrointestinalPáncreasÚteroOvarioCérvixT cels Sertoli

CDICDIs

Ginecomastia

- 20-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Discutir CRR mastectomía

Mamografía método de Screening

disminuye mortalidad Ca de mama

Limitaciones

Alto riesgo

Otros métodos de imagen complementarios

RM SCREENING

> 20% 15-20% < 15%

ACS + RM NO NO

NCCN + RM CONSIDERAR NO

SBI + RM CONSIDERAR NO

ACR + RM CONSIDERAR NO

SCREENING CON RM MAMA:

Recomendaciones Guías Clínicas

RM MAMA

• Estudio morfológico y funcional (dinámico)

• Alta sensibilidad, menor especificidad

• Requiere administración iv de Gd

• Disponibilidad ?

• Alto costeSecuencias rápidas ---- Difusión ?

RM Abreviada

“Ultrafast RM”

✓ Describe el movimiento aleatorio microscópico de las moléculas de agua en respuesta a la energía térmica

✓ Refleja la celularidad e integridad de las membranas celulares, correlacionándose con el índice de proliferación tumoral

✓ Cuantificación: CDA: mm2/sg

RESTRICCIÓN AUMENTADA

SECUENCIAS RÁPIDAS: DIFUSIÓN

Técnica emergente, no totalmente implantada pero con

grandes posibilidades de futuro…

Limitaciones:

• Gran variabilidad técnica y estructural en trabajos publicados

• No existe un valor medio de CDA aceptado globalmente por

la comunidad científica para lesiones malignas de mama

• Dificulta integración completa de la secuencia de Difusión y

su incorporación al sistema Bi-Rads

SECUENCIAS RÁPIDAS: DIFUSIÓN

Protocolo (Kuhl et al.)

▪ T1 Basal pre contraste + T1 (1 adquisición post contraste)

▪ Corte fino 3 mm

▪ Se puede añadir (o no) una secuencia T2

RM ABREVIADA

Ventajas:

Más rápida

Mejor tolerancia

Mayor eficiencia

Menor coste

Desventajas:

Requiere civ

RM ABREVIADA VS PROTOCOLO COMPLETO

• Documenta el flujo precoz de contraste en la lesión

• Permite la valoración dinámica sin necesidad de tiempos de

adquisición largos

“ULTRAFAST RM”

Lesiones malignas:

Realce más precoz y más rápido

La lesión que antes realza en la mama es la más

sospechosa

▪ Time to enhancement

M: 10 sg tras la llegada de contraste a Ao desc

B: 15 sg

▪ Pendiente máxima de la curva de realce

“ULTRAFAST RM”

“ULTRAFAST RM”

Limitaciones:

• Requiere técnicas de imagen con adquisiciones muy rápidas (5 seg

para todo el volumen mamario)

• No disponible en todos los equipos

“ULTRAFAST RM”

ESTRATEGIA

✓¿A QUIENES?

✓¿POR QUÉ?

✓¿CÓMO?

✓¿CUÁNDO?

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

25-29 a RM anual30-75 a Mx + RM anual

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

ó 5 - 10 años antes familiar más joven

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

25-29 a RM anual30-75 a Mx + RM anual

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

8 años despuésdel trat RT

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

25-29 a RM anual30-75 a Mx + RM anual

Genético

Familiar

Personal

BRCA + comprobada

Fam. 1 grado BRCA +

Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??

AP RT torácica

Ca mama previo

Riesgo Hªfamiliar >20%

CLIS

Riesgo intermedio

Considerar RM

SCREENING CON RM MAMA

Screening con RM

✓ No reemplaza a screening con MX

✓ Complementario / Suplementario

PERO...

SCREENING EN ALTO RIESGO

Baja Sensibilidad Mx para detección Ca (mama densa)

Alto riesgo potencial de carcinogénesis por radiación

Se valora posibilidad de eliminar Mx (s.t. < 40 a)

Se plantea retrasar hasta los 40 años la Mx a las BRCA 1

SCREENING EN ALTO RIESGO

SE CUESTIONA EL PAPEL DE LA MX

RETRASAR A 40 AÑOS MX EN BRCA 1 (OMITIRLA?)

Cada vez hay > nº de trabajos que evidencian que

MX SE PODRÍA OMITIR EN CRIBADO DE AR por el

escaso valor adicional de la MX a la RM en el

diagnóstico!!!)

Disparidad actual en guías en continentes y países

SCREENING CON RM MAMA

Screening con RM

✓ No reemplaza a screening con MX

✓ Complementario / Suplementario

CÓMO?

CUÁNDO INICIAR?

CUÁNDO FINALIZAR?

CUESTIONESPOR QUÉ?

SCREENING CON RM MAMA

¿Por qué?

✓ Alto riesgo

✓ Peculiaridades de Ca en BRCA

CA ESPORÁDICO CA BRCA

MEDIANA EDAD 61 40

RIESGO < 30 AÑOS 0,07% 3%

CA MEDULAR < 1% 19% (BRCA 1)

CDIS - NO BRCA 1

T. CONTRALATERAL A 25 AÑOS 11% 63%

TRIPLE NEGATIVO 10 – 20% 69 % (BRCA 1)

GRADO / DIFERENCIACIÓN - ALTO / POBRE

PRUEBAS DE IMAGEN SOSPECHOSO ASPECTO BENIGNO

M.V.Lee et al. BRCA-associated Cancers: Role of Imaging in Screening, Diagnosis and Management.

Radiographics 2017; 37: 1005-1023

MUTACIÓN BRCA

DIFERENCIAS CON CA ESPORÁDICO

✓ Aspecto radiológico benigno

✓ Grado histológico mayor

✓ Histopatología medular o ductal invasiva

✓ Infiltración linfocítica

✓ Más frec Triple Negativos

✓ Tasa de Ca de intervalo mayor (tiempo de duplicación

menor)

Veltman J et al. Breast tumor characteristics of BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers on MRI.

Eur Radiology. 2008;18:931-8

MÁS AGRESIVOS

MÁS JÓVENES

CDI Triple Negativo

SCREENING CON RM MAMA

Varios estudios prospectivos sobre screening con RM mama en pacientes con riesgo elevado han demostrado AUMENTO EN DETECCIÓN de cáncer mediante RM comparado con Mx de screening + US

RM MX

SENSIBILIDAD 71 – 100 % 16 – 40 %

ESPECIFICIDAD 81 - 99 % 93 – 99 %

Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol (2008)

SCREENING CON RM MAMA

• Aumenta tasa de detección

• < Tamaño tumoral, < afectación axilar (< estadio)

• < Tasa de Ca de intervalo

• Aumenta supervivencia y disminuye mortalidad

• Efecto sobre supervivencia es comparable a la

mastectomía profiláctica

VENTAJAS

SCREENING CON RM MAMA

¿Cómo?

Simultáneamente Alternando / 6 meses

Correlación Control cada 6 meses

SCREENING CON RM MAMA

¿Cuándo?

✓ 25 - 30 años ✓ 5 – 10 años antes q la edad de

diagnóstico del familiar más joven

✓ 8 años post RT

No claro…

Iniciar Finalizar

25 años 75 años?

SCREENING CON RM MAMA

¿Cuándo?

Edad de comienzo: ¿25 ó 30 años?

• BRCA: 25 años (30 si pariente más joven >40 años)

• AR familiar: 30 años (25 si pariente más joven < 35 años)

Excepciones:

Li-Fraumeni (20 años, no MX)

RT Torácica previa (25 años, u 8 después de acabar RT)

SCREENING CON RM MAMA

CONSIDERACIONES / DAÑOS POTENCIALES

AUMENTA COSTES

FALSOS POSITIVOS

FALSOS NEGATIVOS

Aumenta tasa rellamadas 8-17 %

Aumento tasa de biopsias 3-15 %

ANSIEDAD

SISTEMAS DE BIOPSIA O LOCALIZACIÓN GUIADAS POR RM

SCREENING CON RM MAMA

Sobrediagnóstico

• Mx >> de Ca detectados en Cribado son CDIS

• RM detecta Ca oculto, Ca infiltrante y CDIS

relevantes biológicamente (grado medio y alto)

• Los Ca que no detecta la RM son pocos y casi

siempre CDIS de bajo grado

DESVENTAJAS / CONSIDERACIONES

SCREENING CON RM MAMA

MX < sensibilidadRiesgo de radiación

RM > sensibilidad (cualquier edad, grupo de R y densidad Mx)

Mx añade poco a la RM (no aumenta mucho la sensibilidad)

Ca que solo se ven en Mx son pocos y gral/ CDIS de bajo gradoEn mujeres jóvenes los CDIS calcificados son menos frecuentes

NO INTRODUCIR LA MX ANTES DE LOS 35

NUNCA ANTES DE LOS 30

CASO 1

• Mujer 44 años

• Asintomática

• A.F. Ca mama– Madre 46 a

– Abuela materna 63 a

– Tia materna 50 a

CDI

CASO 2

• Mujer 45 años

• Asintomática / molestias MD

• Hermana Ca mama a los 42 años

CDI

CASO 3

• Mujer 55 años

• BAG previa de lesión en MI: CLIS

CDI

CASO 4

• Mujer 39 años

• Asintomática

• Portadora de implantes

• Mutación BRCA 1

MFQ

CASO 5

• Mujer 60 años

• Asintomática

• A.P. Ca MI con trat conservador

CDI

CONCLUSIONES

1.- El riesgo incrementado se define como áquel superior al 20%

(Alto Riesgo) o entre el 15-20% (Riesgo Intermedio), frente al riesgo promedio (12-13%, menor al 15%).

CONCLUSIONES

2.- Es importante identificar a los individuos y familias de alto riesgo,

reconocer los diferentes factores de riesgo y estratificar según el

nivel de riesgo.

3.- Remitir a las mujeres con sospecha de riesgo incrementado a la

Consulta de Valoración de Riesgo y Consejo Genético o, en su defecto, poder indicar adecuadamente exploraciones

complementarias en el screening de estas mujeres.

CONCLUSIONES

4.- Las mujeres con mutaciones BRCA presentan un riesgo incrementado de cáncer de mama y tienen tumores más agresivos y a edad más temprana. Además, la sensibilidad de la mamografía generalmente es menor.

5.- Existen otras mutaciones con menor prevalencia que también confieren un significativo incremento del riesgo.

CONCLUSIONES

6.- La RM de mama , aunque con ciertas consideraciones,

constituye un método de screening suplementario a la

mamografía, dada su alta sensibilidad en la detección de

lesiones.

7.- Su utilización debe limitarse a los casos de Alto Riesgo (tanto por los AP como por los AF) y considerarse en Riesgo Intermedio.

CONCLUSIONES

8.- En líneas generales, en mujeres de alto riesgo, deberá

realizarse RM de mama anual desde los 25 años, y Mamografía

y RM mama anual a partir de los 30 hasta los 75 años.

9.- Actualmente se debate la posibilidad de retrasar a los 40

años el inicio de Mamografía en el cribado de mujeres BRCA + (o incluso omitirla).

NUEVAS Y ACTUALES PERSPECTIVAS

Las recomendaciones de Screening irán siendo progresivamenteajustadas al riesgo individual en el futuro….

Métodos de Deep LearningRadiomicsSecuenciación Genética

Jugarán un papel fundamental en la estratificación del riesgopara ofrecer un screening suplementario a pacientes de alto riesgo.

Valoración individualizada del riesgo Screening “a medida”

NUEVAS Y ACTUALES PERSPECTIVAS

carmen.estrada@cpmama.es