estudio de la utilizaciÓn de fÁrmacos …
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ESTUDIODELAUTILIZACIÓNDEFÁRMACOSANTICOAGULANTES
ANTIVITAMINAKENELHOSPITALGENERALUNIVERSITARIODECASTELLÓN
TRABAJODEFINALDEGRADO
GRADOENMEDICINA
CURSO2018/2019
AUTORA:TatianaAlbillarBernabé
TUTOR:RaimundoGarcíaBoyero
COTUTORA:PatriciaCarrascosaMastell
ServiciodeHematologíayhemoterapiadelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón
Scanned with CamScanner
1
ÍNDICE
1. RESUMEN………………………………………………………………………………………………………...2
1.1 RESUMEN……………………………………………………………………………………………..…….2
1.2 ABSTRACT……………………………………………………….………………………………….……….3
2. EXTENDEDSUMMARY……………………………………………………………………….…….……….4
3. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….………….6
3.1GENERALIDADES…………………………………………………………………………….……………6
3.2TRATAMIENTOANTICOAGULANTE……………………………………………….……………..7
3.3PLANTEAMIENTODELPROBLEMA………………………………………………………………10
3.4OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………….10
4. MATERIALYMÉTODOS……………………………………………………………………………………11
5. RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………14
6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………….18
7. CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………..22
8. AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………………………….…23
9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………………..24
10. ANEXOS………………………………………………………………………………………………………….…28
2
1. RESUMEN
1.1 RESUMEN
INTRODUCCION Y OBJETIVOS: El uso de ACO AVK constituye una herramienta esencial para la
prevención de eventos tromboembólicos. Su control inadecuado puede provocar que sean
ineficaces y generar complicaciones, de ahí la importancia de un control. Este trabajo pretende
realizarunaevaluacióndeunabasededatosparadescribiryanalizarlospacientesanticoagulados
enelHospitalGeneraldeCastellónyobtenerunconocimientosobrelacalidaddecontroldeestos.
MATERAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo. Se
incluyeronpacientesdeambossexosycualquieredadentratamientoconAVKgestionadosporel
softwareGOTAenunperíododenuevemesesenelserviciodeHematologíayHemoterapiadel
Hospital General de Castellón. Para asegurar la calidad de anticoagulación se consideró que el
controldeINRerainadecuadocuandoelporcentajedetiempoenrangoterapéuticoerainferioral
60%sisecalculaporelmétododirectoeinferioral65%medianteelmétododeRosendaal.
RESULTADOS:Enelperiododeestudiosehanregistradoenlabasededatos3.033pacientes,con
una edad media de 77,7. La mayoría están anticoagulados con acenocumarol (n=2.958) y una
minoríaconWarfarina (n=75).Existeun totalde1.784pacientesque fueronanticoaguladospor
fibrilaciónauriculara loscualesse lerealizaronuntotalde15.318controles.El56,66%deéstos
mostrabanunINRenrangosegúnelmétododirectoyel68%segúnelmétododeRosendaal.
CONCLUSIÓN:Lapoblacióndeestudioesrepresentativaanuestroentornonacional,envejeciday
conFAcomoprincipaldiagnóstico.Porotro lado, lapoblaciónestudiadamuestraunacalidadde
controladecuadadelaterapiaanticoagulantemedidaporelmétodorecomendadodeRosendaal.
Porúltimo,sehamostradoquelabasededatosdelprogramadegestiónanticoagulantemuestra
unaseriededeficienciasquedebensersubsanadasparaobtenerresultadosmásconsistentes.
PALABRASCLAVE:Anticoagulaciónoral,antivitaminaK,fibrilaciónauricular,gradodecontrol,razón
normalizadainternacional(INR),tiempoenrangoterapéutico(TRT)
3
1.2 ABSTRACT
INTRODUCTIONANDOBJECTIVES:TheuseofACOAVK isanessential tool forthepreventionof
thromboembolicevents.Theirinadequatecontrolcancausethemtobeineffectiveandgenerate
complications.Hencethe importanceofacontrol.Thisworkaimstoperformanevaluationofa
databasetodescribeandanalyzeanticoagulatedpatientsintheGeneralHospitalofCastellónand
obtainknowledgeaboutthequalityofcontrolofthese.
MATERIAL AND METHODS: It is a retrospective descriptive observational study. We included
patientsofbothsexesandanyageundertreatmentwithVKAmanagedbytheGOTAsoftwareina
period of ninemonths in the Hematology and Hemotherapy service of the General Hospital of
Castellón.Toensurethequalityofanticoagulation,INRcontrolwasconsideredinappropriatewhen
thepercentageoftimeinthetherapeuticrangewaslessthan60%ifcalculatedbythedirectmethod
andlessthan65%bytheRosendaalmethod.
RESULTS:Inthestudyperiod,3,033patientswereregisteredinthedatabase,withanaverageage
of77.7.Mostareanticoagulatedwithacenocoumarol(n=2,958)andaminoritywithwarfarin(n
=75).Thereisatotalof1784patientswhowereanticoagulatedbyatrialfibrillation,whounderwent
atotalof15,318controls.56.66%oftheseshowedanINRinrankaccordingtothedirectmethod
and68%accordingtotheRosendaalmethod.
CONCLUSION:Thestudypopulationisrepresentativeofournationalenvironment,agedandwith
AFasthemaindiagnosis.Ontheotherhand,thepopulationstudiedshowsaqualityofadequate
controlofanticoagulanttherapymeasuredbytherecommendedmethodofRosendaal.Finally,it
hasbeenshownthatthedatabaseof theanticoagulantmanagementprogramshowsaseriesof
deficienciesthatmustbecorrectedinordertoobtainmoreconsistentresults.
KEYWORDS:Oralanticoagulation,antivitaminK,atrialfibrillation,degreeofcontrol,international
normalizedratio(INR),timeintherapeuticrange(TRT)
4
2. EXTENDEDSUMMARY
Theuseoforalanticoagulantdrugsisanessentialtoolforthepreventionofthromboembolicevents
invariousclinicalsituations,includingatrialfibrillation.Theinadequatecontrolofthesedrugscan
causethemtobeineffectiveandgenerateseriousbleedingorthromboticcomplications.Thisfact
explainstheimportanceofperformingaperiodicbiologicalcontrolofthesedrugs.
Studiessuggest that theremaybepoorcontrolofpatientswithOAC,whichmay indicatethata
percentageofpatientswhoareanticoagulatedwithVKAmayhaveanINRoutsidethetherapeutic
rangeinasignificantproportionoftimeandwiththeconsequentriskofsufferingthromboembolic
orhemorrhagicevents.
Having an understanding of the anticoagulation process in any health area would allow an
evaluation, at least grossly, of the situation in which we find ourselves to try to implement
improvementmeasuresinafieldofhighincidenceinhealthandsocio-economicorder.
Aimingtoachievethis,thepresentworkwasproposedtoevaluatetheanticoagulationprocessin
ourhealthareabasedontheanalysisofthenewanticoagulanttreatmentmanagementprogram
usedintheGeneralUniversityHospitalofCastellónanditshierarchicalHealthCenters.Thisisdone
withtheprospectoftheplanningoffutureimprovementmeasuresinthisfieldandobtainingan
approximate knowledge about the quality of control of patients with atrial fibrillation
anticoagulatedwithVKAintheGeneralUniversityHospitalofCastellón.
Itisaretrospectiveunicentricdescriptiveobservationalstudyofordinaryclinicalpractice.Patients
of both sexes andany age in treatmentwithVKA (acenocoumarol andwarfarin) controlled and
followed in the Hematology and Hemotherapy Service of the General University Hospital of
CastellónmanagedbytheanticoagulanttreatmentsoftwareGOTAduringtheperiodbetween1st
September 2017 and May 31, 2018. In addition, a second selection of patients coded in the
diagnosticfieldasatrialfibrillationwasmadeastheonlydiagnosistodemonstratethequalityof
anticoagulantcontrolinamorehomogeneousgroup.
5
Tomeasurethequalityofanticoagulation,itwasconsideredthatthecontrolofINRinpatientsunder
treatmentwithOACwasinadequatewhenthepercentageoftimeinthetherapeuticrangewasless
than60%ifcalculatedbythedirectmethod,percentageofcontrolsinrankwithrespecttothetotal
of controls, and lower than65%whenusing theRosendaalmethod, thismethod calculates the
proportionoftimewithINRwithinthetherapeuticrange,assumingthatbetweentwoconsecutive
teststheincreaseordecreaseofINRhasalinearbehavior.
Inthestudyperiod,3,033patientswereregisteredinthedatabase,withanaverageageof77.7.
Themajorityofpatientsareanticoagulatedwithacenocoumarol(n=2958,97.5%)andaminority
withWarfarin(n=75,2.5%).Thereisatotalof1784patientswhowereanticoagulatedbyatrial
fibrillation, who underwent a total of 15,318 controls. 56.66% of these showed an INR in rank
accordingtothedirectmethodand68%accordingtotheRosendaalmethod.
Afterexpressingtheresultstomeettheobjectives,andtakingintoaccountthelimitationsofthis
work,thefinalconclusionsare:
ThepatientsanticoagulatedintheGeneralHospitalofCastellónhaveasimilardistributionbetween
menandwomenwithanadvancedageandwherethepredominantpathologyisatrialfibrillation
whichwouldrepresentareproduciblepopulationasexpectedinourenvironment.
The population diagnosed of AF studied shows an adequate quality of control of anticoagulant
therapymeasuredbytherecommendedmethodofRosendaal,althoughithasnotbeenpossibleto
demonstrateinthesamewaywiththedirectmethod.
Theexplorationoftheanticoagulantmanagementprogramdatabaseusedhasshownusaseriesof
deficienciesthatmustbecorrectedinordertoobtainmoreconsistentresults.Thisleadsustotake
improvement measures prospectively with the intention of continuing in more specific clinical
studieswiththeobjectiveofdetermininggroupsofpatientswhocouldbenefitfrommorespecific
care,evenfromadifferenttreatment.
6
3. INTRODUCCIÓN
3.1GENERALIDADES
Lasenfermedadescerebrovascularessonlaprimeracausadedefunciónenlasmujeresylasegunda
enhombresenEspaña(1)yportantoconstituyeunproblemadesaludimportante.Elictussupone
laprimeracausadeinvalidezdelosadultosalargoplazo(2),siendoeldeorigencardioembólicoel
másfrecuente(3).Porestemotivo,eshabitualrealizaruntratamientoprofilácticodelaccidente
cardioembólicoconfármacosdeefectoanticoagulante.
3.1.1Importanciasanitariadelaenfermedadcerebrovasculardeorigencardioembólico.
Elictuscardioembólicosuponeunodelosprincipalesproblemasdesaludpúblicadelapoblación
(4),yrepresentael20%deltotaldelosictusisquémicos(5).Ademásdelosefectosenmorbilidady
mortalidad,loscostessanitariostraseldiagnósticosonelevadosdebidoalastécnicasrequeridas
para el diagnóstico, el ingreso hospitalario, la rehabilitación y el coste de las nuevas terapias
disponibles(6).
Por otro lado, dado que es una enfermedad que afecta al paciente de edad avanzada, el
envejecimiento actual de la población sería un dato importante a tener en cuenta. Es de vital
importanciaconocerlosfactoresderiesgoylasfuentescardioembólicasprincipalesparaactuara
tiempoypodermitigaryevitarsuaparición.
3.1.2.Fibrilaciónauricularcomoetiologíacardioembólica
Lafibrilaciónauricular,arritmiacardiacamásfrecuenteenlaprácticaclínica,incrementaencinco
veces el riesgo de accidente vascular cerebral (ACV), siendo la causa fundamental de accidente
cardioembólico(7).
7
Elriesgodeembolismodebidoalafibrilaciónesvariableydependedelaasociaciónconcondiciones
concretas.EnpacientesconFAsehavaloradocuálessonlassituacionesproclivesparaeldesarrollo
de ictus e identificado cuatro factores de riesgo: haber padecido un ictus, ataque isquémico
transitorio (AIT) o embolismo sistémico previo, edad avanzada, la hipertensión arterial o
hipertensiónsistólicayladiabetesmellitus(8).
3.2TRATAMIENTOANTICOAGULANTE
3.2.1 Tiposdetratamientosanticoagulantes
Losanticoagulantessonfármacosqueimpidenlacoagulacióndelasangre,evitandoportantola
formacióndecoáguloso impidiendosucrecimientoy favoreciendosudesaparición si ya sehan
formado(9).Podemosdestacarlossiguientes:
- Heparinas:Heparinasnofraccionadas(HNF)yheparinasdebajopesomolecular(HBPM)
- Anticoagulantesdeaccióndirecta:Rivaroxaban,Dabigatran,ApixabanyEdoxaban.
- AntivitaminaK(AVK):AcenocumarolyWarfarina
3.2.2FármacosAVK
Los anticoagulantes AVK son los fármacos más utilizados en la prevención y tratamiento de la
enfermedad tromboembólica. Los fármacos quemás se consumen son los que pertenecen a la
familiadeloscumarínicos:acenocumarol(Sintrom)queeselmáscomúnmenterecetadoenEspaña
ywarfarina(Aldocumar)(10).
EstosfármacosimpidenquelavitaminaKrealicesufuncióndecofactornecesarioparalaactivación
dealgunosfactoresdelacoagulación(II,VII,IXyX),porloqueestosfactoresdisminuyensufunción
en la coagulación sanguínea (11), provocando una hipocoagulabilidad plasmática que inhibe y
disminuyelaformacióndetrombos.
8
Ambosseadministranvíaoralyseabsorbendeformarápidaycompletaenelestómagoyyeyuno,
alcanzando el pico de concentración plasmática sobre los 90-120minutos. La vidamedia de la
warfarinaesde36-42horasmientrasqueladelacenocumarolesdetansólo8horas.Finalmente
seexcretancomometabolitossinactividadbiológicaatravésdehecesyorina(12).
Elprincipalproblemadesuusoeslaextraordinariavariabilidadinterindividualqueexiste,alaque
seunenlasfrecuentesinteraccionesfarmacológicasylainfluenciadeladietaenlaabsorcióndelos
fármacos.Todoelloobligaalarealizacióndecontrolesperiódicosdelaactividaddelfármacopara
ajustarladosisóptimaeficazylasmássegura(12).
3.2.3ControldelosanticoagulantesantivitaminaK
Ladosificación inadecuadadeestos fármacospuedeprovocarque losAVKsean ineficacesen la
prevención de la enfermedad tromboembólica si existe defecto de anticoagulación o generar
complicaciones hemorrágicas graves, inclusomortales, si existe exceso de anticoagulación. Este
hechoexplicalaimportanciadelarealizacióndeuncontrolbiológicoperiódicodeestosfármacos.
Estecontrolserealizaconeltiempodeprotombina(PT)quevaloralasvíasextrínsecaycomúnde
lacoagulaciónenlasqueseincluyentresdeloscuatrofactoresinactivadosporlosfármacosAVK
(factores II, VII y X) y se efectúa añadiendo calcio y tromboplastina tisular al plasma citratado,
expresando su resultadomediante laRazón InternacionalNormalizada,más conocida como INR
(10):
INR=(TPpaciente/TPnormal)ISI
Métododeestandarizacióninternacionalqueequiparatodoslostiemposdeprotrombinautilizados,
siendoISIel índice internacionaldesensibilidad,quecadalaboratoriomarcadeformaindividual
dependiendodelatromboplastinatisularutilizadaenelanálisisdeltiempodeprotrombina(13).
Laobtencióndemuestraparaelanálisisdetiempodeprotombinapuederealizarsemediante:
- Venopunción:obtencióndeunamuestradeplasmaentubocitratadoyrealizacióndelaprueba
enuncoagulómetroautomatizado.
- Puncióncapilar:permiteladeterminacióninmediatadelaINRtraslaobtencióndesangretotal
porpunciónomicrocorteenelpulpejodeldedoenuncoagulómetroportátil.
9
En ambos casos, el INR puede transmitirse de forma inmediata a un programa de gestión de
tratamientoanticoagulanteparaestablecerladosisóptimadecadapacienteencadamomentoy
quetantoAtenciónPrimariacomoAtenciónEspecializadapuedanconocerlosdatosdiagnósticosy
terapéuticosanticoagulantesesencialesdelpaciente.
3.2.4Modelospoblacionalesdecontroldeanticoagulantesorales
EnEspañaexisteunaprevalenciaenelusodelosanticoagulantesoralesAVKqueoscilaentreel0,7
yel1,8%(14)yenlaComunidadValencianadeun1,3%(15).
Existen diferentes modelos organizativos para su seguimiento: centralizado en los hospitales,
íntegramenteenAtenciónPrimaria(AP),omixtos(analíticaenAPydecisióndedosificaciónenel
hospitaltrascomunicaciónentreambos)(16).
Hastahaceunosañoselseguimientodepacientesconanticoagulantesorales(ACO)AVKsevenía
realizando exclusivamente en los hospitales. Sin embargo, el aumento de indicaciones de estos
tratamientos, la capacidad y el desarrollo de la Atención Primaria, los avances tecnológicos, la
aparicióndeloscoagulómetrosportátilesylanecesidaddemejorarlaaccesibilidaddelospacientes
justificanelprogresivoprocesodedescentralizacióndelcontrolyseguimientodeltratamientocon
ACOamodelosdecontrolenatenciónprimaria(AP)(17)ymixto.Estosmodelos,máspróximosal
paciente,intentanfacilitarlaaccesibilidadyelcumplimientodeéste,peroesdevitalimportancia
tenerunconocimientoestrictorespectoalacalidaddelcontrolanticoagulantedecadapaciente.
Existen métodos de medida para calcular el grado y la calidad de control anticoagulante, el
denominadotiempoenrangoterapéutico(TRT).Entreestosdestacan:elmétododirectodecontrol
deanticoagulaciónquecalculaelcocienteentrenúmerodecontrolesenrangoytotaldecontroles
efectuadosencadapaciente(18)yelmétodoRosendaalqueasumeunincrementoodecremento
lineal entre dos medidas consecutivas de INR (19). El Comité británico de estandarización en
Hematología, actualizó en 2011 la guía de tratamiento con AVK y recomendó utilizar el TRT de
Rosendaalcomoindicadordecalidaddecontrolanticoagulante(20).
10
3.3PLANTEAMIENTODELPROBLEMA
Existen riesgos importantes para la salud de la población si existe un inadecuado control de la
anticoagulación dada la prevalencia de este grupo pacientes. Cada vez existenmás trabajos en
nuestromedioqueintentanevaluarestegradodecontrolanticoagulante.
Estosestudiospostulanquepuedeexistiruncontroldeficientede lospacientesconACO loque
puedeindicarqueunporcentajedepacientesanticoaguladosconAVKpuedentenerunINRfuera
derangoterapéuticoenunaimportanteproporcióndetiempoyconelconsiguienteriesgodesufrir
eventostromboembólicosy/ohemorrágicos.
Tenerunconocimientodelprocesodeanticoagulaciónencualquieráreasanitariapermitiríahacer
una evaluación, al menos grosera, de la situación en la que nos encontramos para intentar
implementar medidas de mejora en un campo de elevada incidencia en salud y orden socio-
económico. Para ello se planteó el presente trabajo que pretende evaluar el proceso de
anticoagulacióndenuestraáreasanitariaapartirdelanálisisdelnuevoprogramadegestióndel
tratamientoanticoagulantequeseutilizaenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón,conel
proyectodelaplanificacióndemedidasdemejorafuturasenestecampo.
3.4OBJETIVOS
Losobjetivosprincipalesdeesteestudioson:
- Analizar y describir las características de la población anticoagulada en el Hospital General
UniversitariodeCastellónenelperíodocomprendidoentreel1deseptiembrede2017yel31
demayode2018.
- Obtenerunconocimientoaproximadosobrelacalidaddecontroldelospacientesconfibrilación
auricularanticoaguladosconAVKenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón.
Losobjetivossecundariosson:
- Explorar, corregir y mejorar la información introducida y el análisis obtenido a partir del
programadegestiónanticoagulanteactualmenteutilizadoennuestraáreasanitaria.
- Planificar trabajo de investigación futuro en base a los datos obtenidos en este análisis
preliminar.
11
4. MATERIALYMÉTODOS
Elpresenteestudiosepresentacomounanálisispreliminardeunaampliapoblaciónanticoagulada
y gestionada uniformemente por un mismo software para control anticoagulante en el área
sanitariajerarquizadaenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellónydirigidaporelServiciode
Hematología yHemoterapia de dicho hospital. Se trata de un estudio observacional descriptivo
retrospectivounicéntricoysiguiendolaprácticaclínicaordinaria.
Lapoblacióndeestudioestá representadaporenfermosque llevan tratamientoACOAVKy son
controladosporel ServiciodeHematologíayHemoterapiadelHospitalGeneralUniversitariode
Castellóny31centrosdesaludjerarquizadosconelmismo.Enlafigura1semuestranlos7Centros
deSaludquemáspacientesatienden,yquesuponenel50%deltotaldepacientescontrolados.
Figura 1. Centros de salud conmayor número de pacientes anticoagulados y controlados en el
HospitalGeneralUniversitariodeCastellón.
Elperíododeestudioabarcanuevemeses,tiempocomprendidoentreel1deseptiembrede2017
yel31demayode2018,conlaintencióndequeexistaunaprobabilidadaltadepacientesatendidos
almenos3veceseneseperíodo.
262 253224 207 206
144 141
NúmerodepacientesdeloscentrosdesaludintegradosenelH.GeneraldeCastellón
12
Seconsideraroncasosincluiblesenelestudioapacientesdeambossexosydecualquieredaden
tratamientoconAVKvíaoral(acenocumarolywarfarina)controladosyseguidosenelServiciode
Hematología y Hemoterapia del Hospital General Universitario de Castellón gestionados por el
softwaredetratamientoanticoagulantevigenteenelServicioyeneláreaenelperíododeestudio
especificadomásarriba.Paraelcumplimientodelsegundoobjetivoprincipal,yconlaintenciónde
seleccionarungrupomáshomogéneoymásreproducibleporprevalenciay,además,parapoder
compararconotrosgruposdeinvestigación,seseleccionaronenunasegundaintención,delgrupo
general inicial,aaquellospacientescodificadosenelprogramadegestiónconeldiagnósticode
fibrilaciónauricularsinotrapatologíaasociadaendichocampodiagnóstico.
Respecto a la metodología del estudio analítico se ha utilizado el sistema microINR (iLine
Microsystems).ElsistemamicroINRestádiseñadoparacontrolarlaterapiadeanticoagulaciónoral
conmedicamentos antagonistas de la vitamina K. El sistemamicroINR determina el tiempo de
protrombinacuantitativo(PT)enunidadesINR(InternationalNormalizedRatio)consangrecapilar
frescarealizadamediantepuncióndigital(21)(figura2).
Figura2.SistemamicroINRyexposicióndelaobtencióndelamuestra.
El rango de anticoagulación que se tomó como referencia para evaluar la efectividad de la
anticoagulaciónfueel“InternationalNormalizedRatio”INR(13),estableciéndoseelrangoóptimo
paracadapacientesegúnlapatologíadebase,queenelcasodelafibrilaciónauricularpuedevariar
entre2-3.
13
Para asegurar la calidad de anticoagulación se consideró que el control de INR en pacientes en
tratamiento conACOera inadecuado cuandoel porcentajede tiempoen rango terapéuticoera
inferioral60%sisecalculaporelmétododirecto,porcentajedecontrolesenrangorespectoaltotal
decontroles(18),e inferioral65%cuandosehacíamedianteelmétododeRosendaal(19),este
métodocalculalaproporcióndetiempoconINRdentrodelrangoterapéutico,asumiendoqueentre
dospruebasconsecutivaselincrementoodecrementodeINRtieneuncomportamientolineal.
Los datos de filiación, diagnóstico, tratamiento, visitas, rangos y resultados analíticos se van
recogiendo diariamente desde los puntos de extracción de muestras a nivel hospitalario o
ambulatorio,quedandoregistradosdeformainmediataytelemáticaenelprogramadegestiónde
tratamiento anticoagulante GOTA, versión 9.1.1.7 de Werfen, utilizado en el área sanitaria de
Castellón desde 2016. Dicho programa permite un pequeño análisis estadístico y tras realizar
consultasconcretaspuedelanzarunaseriedeevaluacióndedatos(Anexo1)otransformarloenuna
tablaExcel(Anexo2)paraobtenerestadísticossimples.Estosanálisisuhojasdecálculoobtenidas
porelServiciodeHematologíayHemoterapiadelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón,será
elmaterialdeestudioparaelpresenteTFG,sinningúndatodefiliación,historiaoSIPquepuede
identificaraningunodelospacientes,manteniendoasícompletamenteanonimizadosatodoslos
pacientesevaluadoseneltrabajo.Deestamaneraseanalizanlassiguientesvariables:edad,sexo,
patología de base, número de controles, tiempo entre controles, rango de control, tipo de
anticoagulante utilizado, porcentaje de pacientes en rango o fuera de rango y TRT pormétodo
directoopormétodoRosendaal(métodoobtenidodirectamenteporelpropiosoftwaredegestión
anticoagulanteGOTA).Altratarsedeuntrabajomeramentedescriptivolametodologíaestadística
utilizada es simple, obteniendo medias y desviación estándar en variables cuantitativas y
proporcionesenvariablescualitativas.
14
5. RESULTADOS
Enelperíododeestudiosehanregistradoenlabasededatos3.033pacientes,cuyascaracterísticas
semuestranenlatabla1.Delgrupototaldepacientes,1.380(45,5%)sonmujeresy1.653(54,5%)
sonhombres.
Tabla1.Característicasgeneralesdelapoblacióndeestudio.
Nº %NºPACIENTESTOTALES 3033 100
SEXOFemenino 1.380 45,5
Masculino 1.653 54,5
EDAD(media+/-DE) 77,7+/-8,2
0-29 18 0,59
30-49 99 3,26
50-59 165 5,44
60-69 411 13,55
70-79 917 30,23
80-89 1156 38,11
>=90 264 8,70
INDICACIÓNACO*FA 1784 58,81
TVP 212 6,98
TEP 118 3,89
Prótesismitral 153 5,04
Prótesisaórtica 184 6,06
TRATAMIENTOWarfarinaACO
75 2,47
Acenocumarol 2958 97,52
MEDIADECONTROLES+/-DE 8,65+/-1,86
MEDIADÍASENTRECITAS+/-DE24,33+/-3,25
CONTROLESINREnrango** 14639 55,83
Fueraderango 11581 44,17
Debajodelrango 6762 25,79
Encimadelrango 4819 18,38DÍASDECONTROLES>90días 2937 96,2
30-90días 77 2,55<30días 37 1,22
15
FA:fibrilaciónauricular;TVP:trombosisvenosaprofunda;TEP:tromboembolismopulmonar;INR:
razóninternacionalnormalizada.
*Todos los casos mal etiquetados en el campo diagnóstico por nombre o por duplicidad de
diagnósticonosecontemplan
**Rangosterapéuticosmedidospormétododirecto
Laedadmediatotaldelapoblaciónestudiadafue77,7+/-8,2años.Lamayoríadelospacientes
anticoagulados eneste trabajo lo están con acenocumarol (n=2958; 97,5%), y unaminoría con
Warfarina(n=75;2,5%).
ElnúmerototalderegistrosdeloscontrolesdeINRenelperiododetiempoestudiadofue26.230
conunamediade8,65+/-1,86decontrolesporpacienteyconunamediadedíasentrecitasde
24,33+/-3,25.Untotalde14.639(55,83%)medicionesteníaunadecuadocontroldelaINRy11.581
(44,17%)estabanfueraderango,entreestos6.762(25,79%)seencontrabanpordebajoy4.819
(18,38%)porencimadelrango.Lamayoríadelospacientes(n=2937;96,2%)fueroncontroladosen
elperíododeestudiodurantemásde90días,mientrasqueentre30y90díasomenosde30días,
lofueron77(2,55%)y37(1,22%)respectivamente.
Existenuntotalde1.784pacientesanticoaguladosporfibrilaciónauricular,definidoscomoaquellos
pacientescondichodiagnósticocomoúnicapatologíaregistradaenelcampocorrespondientede
labasededatos.Lascaracterísticasgeneralessemuestranenlatabla2.Deltotal,855(47,92%)son
mujeresy929(52,07%)hombres,elmayorporcentajeseencuentraenelrangodeedadentre80-
89conuntotalde807(45,23%),siendolaedadmedia78,3+/-9,1.Eltotaldepacientesquerecibe
tratamientoconwarfarinaes30(11,68%)mientras1754(98,31%)lohaceconacenocumarol.
Se realizaron 15.541 controles de INR de los cuales 8.781 (56,52%) estaban en rango y 6.754
(43,48%)noloestaban,calculadosporelmétododirecto.Entrelosqueseencontrabanfuerade
rangohay3.788 (24,38%)pordebajo y2.966 (19,09%)porencimade rango.Comoenel grupo
global,lamayoríadelospacientesfueroncontroladosduranteelperíododeestudiodurantemás
de90días(n=1.723;96,6%),conn=38(2,1%)entre30y90díasyn=22(1,2%)menosde30días.
16
Tabla2.Variablesgeneralesdelapoblacióndeestudioconfibrilaciónauricular.
Nº %NºPACIENTESTOTALESCONFIBRILACIONAURICULAR
1784 100
SEXOFemenino 855 47,92
Masculino 929 52,07
EDAD(media+/-DE) 78,3+/-9,1
0-29 3 0,16
30-49 8 0,44
50-59 42 3,35
60-69 183 10,25
70-79 564 31,61
80-89 807 45,23
>=90 174 9,75
TRATAMIENTOACOWarfarinaAcenocumarol
30 1,681754 98,31
MEDIADECONTROLES+/-DE) 8,71+/-1,85
MEDIADÍASENTRECITAS+/-DE)24,59+/-3,31
CONTROLESINREnrango 8781 56,52
Fueraderango 6754 43,48
Debajodelrango 3788 24,38
Encimadelrango 2966 19,09
DÍASDECONTROLES>90días 1723 96,6
30–90días 38 2,1
<30días 22 1,2
Para simplificar aún más el análisis, analizamos el grupo de pacientes anticoagulados con
acenocumarol,nocontabilizandolospacientesanticoaguladosconwarfarinaqueeranunaminoría
y podrían artefactuar el análisis. Y fuede este grupomáshomogéneo, pacientes con fibrilación
auricularanticoaguladosconacenocumarolenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellónysus
centros jerarquizados (n=1.754)donde seobtuvierondatosdeanálisisde la calidaddel control
anticoagulante(TRT)segúnlosdosmétodosplaneados,directoyRosendaal.Dichainformaciónse
muestraenlatabla3yenlafigura3.
17
Serealizaronuntotalde15.318controles.El56,66%deéstosmostrabanunINRenrangosegúnel
métododirectoyel68%segúnelmétododeRosendaal comosemuestraen la figura3.De los
controles que mostraban un INR fuera del rango (43,34%) calculado por el método directo, el
24,21%seencontrabapordebajodelrangoyel19,13%,porencima.PorelmétododeRosendaal,
estosvaloresfuerondel16%y16%respectivamente.
Tabla 3. Grado de control de INR en pacientes anticoagulados por fibrilación auricular en
tratamientoconacenocumarolenelHospitalGeneraldeCastellón.
%
MÉTODODIRECTO Enrango 56
Fueraderango 43
Debajodelrango 24
Encimadelrango 19
MÉTODO
ROSENDAAAL
Enrango 68
Fueraderango 32
Debajodelrango 16
Encimadelrango 16
Figura 3. Control de la razón internacional normalizada según el método directo y el método
Rosendaal.
56% 68%
Métododirecto MétododeRosendaal
ADECUADOCONTROLDELAINR
60%65%
18
6. DISCUSIÓN
Elusodefármacosanticoagulantesoralesconstituyeunaherramientaesencialparalaprevención
deeventostromboembólicosendiversassituacionesclínicas,entrelascualesdestacalafibrilación
auricular.Elcontrolinadecuadodeestosfármacospuedeprovocarqueseanineficacesygenerar
complicaciones hemorrágicas o trombóticas graves. Este hecho explica la importancia de la
realizacióndeuncontrolbiológicoperiódicodeestosfármacosconlasmayoresgarantíasdecalidad.
De este modo, este trabajo pretende realizar una evaluación preliminar de una base de datos
obtenidadelprogramagestordeanticoagulaciónparaprimerodescribirsomeramentelospacientes
anticoagulados en nuestra área y segundo intentar valorar el grado de calidad en el control
anticoagulanteenestapoblación.
Enelprimerobjetivonosplanteamosconocerlascaracterísticasdelapoblaciónanticoaguladaen
nuestro medio, así tras el análisis de los datos observamos que la población anticoagulada en
nuestraárea sanitaria teníaunaedadavanzada (77,7años),mediadeedadequiparableaotros
estudios similares al nuestro sobre anticoagulación en población global (22, 23) o sobre
anticoagulación en pacientes con FA (24 y 25). Esto informa de unas características de elevado
interésdesdeelpuntodevistasanitario,unapoblaciónenvejecidayprobablementeconmúltiples
comorbilidadesypolimedicación.Ladistribuciónporsexofuesimilarconunlevepredominioen
varoneslomismoqueocurreenotrostrabajoscomparables(23,24y25).PerezVillacastínetal(7)
yapublicólaelevadaincidenciadeFAcomocausadeaccidentecardioembólicoyaligualqueenlos
trabajosreferenciadosmásarriba(22y23),ennuestrotrabajotambiénfuelaFAeldiagnósticode
mayorprevalencia.Elnúmerodecontrolesrealizadosenelperiododeestudiofuede15.318,con
unamediadedíasentrecitasde24,3,muysimilaraldeotrosestudios (22,23y24),yquenos
informadeunseguimientoestándaryadecuadodelpacienteanticoagulado.Conestainformación
podemosaportarquelapoblaciónanticoaguladaennuestraáreasanitariaesrepresentativadela
poblaciónnacional,poniendodemanifiestolaedadavanzadadelamismaylaFAcomodiagnóstico
másprevalente.
19
Enel segundoobjetivoqueríamosevaluarde formageneral si enungrupomáshomogéneoen
diagnósticoytratamientocomoeranpacienteanticoaguladosporFAconacenocumarolteníanun
gradodecontroladecuado.Sehanutilizadodosmétodosdiferentes:elmétododirectoyelmétodo
deRosendaal,queeselmétododemedidaestandarizadoyrecomendado(20).
Nuestroestudioconun56,66%deINRenrangosegúnelmétododirectoyun68%segúnelmétodo
deRosendaalponedemanifiestoqueelgradodecontrolestáenlíneaconestudiossimilaresen
nuestroentorno,comoelestudioPAULA(24),conuncontroladecuadosegúnelmétododirectodel
57%yun61%segúnelmétodoRosendaalyelestudioCHRONOS-TAO(23),conun58,8yun66,8
medianteelmétododirectoyeldeRosendaal,respectivamente.
ComoseindicaenelapartadodeMaterialyMétodos,lorecomendableestenerunTRTpormétodo
directosuperioral60%ypormétodoRosendaalsuperioral65%.Comosecompruebaenlodescrito
enelpárrafoanteriortantoennuestrotrabajocomoeneldelestudioCHRONOS-TAOyPAULA,el
resultadoobtenidopormétododirectoes inferiorynocumple losrequisitosrecomendados,sin
embargo, almenos en nuestro estudio y en el de CHRONOS-TAO si se cumplen por elmétodo
Rosendaal. La explicación a éste hecho puede deberse a que el método directo tiene el
inconvenientedequelospacientesconunmayornúmeroderevisiones,quehabitualmentesonlos
quetienenmásdeterminacionesfueraderango,sonlosmásrepresentadosyportantoelindicador
tiendeainfravalorarelgradodecontrol(18).
Porúltimo,nosplanteamosotrosobjetivossecundariosparaevaluarpreliminarmentelacalidadde
losdatosydesuanálisisconelnuevogestor/basededatosdeterapiaanticoagulante,conlaidea
depropuestasdemejora futurasyplanteamientosdenuevos trabajosmásespecíficossobre las
potencialescomplicacionestromboembólicasohemorrágicasdeunmalcontrolanticoagulante.De
estamaneraalexplorarlarecogidayobtencióndedatosenelprograma,secomprobaronunaserie
dedeficiencias,lamássignificativadeellashansidolasdiferentescodificacionesonomenclaturas
utilizadasparaunamismapatologíaenlabasededatos,codificacionesdefibrilaciónauricularcomo
arritmia,taquicardiasupraventricularoflutter,ocombinacionesdedospatologíasalmismotiempo,
incluyendoFA,quedificultaronlacategorizaciónexactadecadacasoyaquenoeraobjetodeeste
trabajorecurriralahistoriaclínicaparadepurarcadaunodeellos.Estedéficithaimpedidodeforma
evidente un análisis más completo y voluminoso. Para evitar duplicación de diagnósticos se
20
seleccionó solo a la población codificada con el nombre de fibrilación auricular como único
diagnóstico,loquemuyprobablementehadiscriminadounnúmerodecasosimportantedelaserie.
Estedéficitnoesunhechoúnicoopropiodeestetrabajo,pueslostrabajosretrospectivosconllevan
inherentementeunapérdidadeinformaciónsustancial,yenunodelostrabajosenelquehemos
comparadonuestrosresultados,elestudioECOPAVIK(22),secontemplaunapérdidadediagnóstico
de 20% de casos, una pérdida aproximada a lo ocurrido en nuestro análisis. Esta debilidad
encontrada en nuestro trabajo debe convertirse en un estímulo para la mejora futura en este
procesode adquisicióndedatos. Las propuestas demejora pasaríanpor introducciónde forma
prospectiva,unavezfinalizadoeltrasvasedeinformacióndelabasededatosantiguaalaactual,
disminución del número de los diagnósticos codificados, disminuir las personas que introducen
datosofortalecerprogramasformativosconesaintención.Unavezdepuradaomejoradalabase
dedatosylaintroduccióndelosdatosdemejorcalidad,ytraselanálisispreliminardedatosobjeto
deesteTFG,sepuedeempezaraplanificarproyectosdeinvestigaciónmásconcretos,específicosy
ambiciosos. Recurriendo a datos clínicos previos y posteriores a la anticoagulación, se podría
conocerelriesgoindividualizadodelospacientesmalcontrolados,conrangosporencimaodebajo
deloadecuado,inclusosepodríaproponercambiodelaopcióndeterapiaanticoagulanteoral,por
ejemplo,hacialosnuevosanticoagulantesdeaccióndirectaenunaproporcióndecasosconcretos.
Comosehaidodesarrollandoalolargodeltrabajo,esteestudiopresentaunaseriedelimitaciones
quedebenserreseñadas:
- Enprimerlugar,elcarácterretrospectivodelaserieconllevaintrínsecamenteundéficiten
elvalordelosresultados,debidosobretodoalapérdidadeinformación.
- Losdefectosdecodificacióndediagnósticos,porduplicaciónenladefinicióndelmismoo
por duplicación del número de diagnósticos, al introducirlos en la base de datos o al
volcarlosdesde labasededatospreviaalprogramaactual,motivaunaclarapérdidade
casosquepodríaincidirenelresultadofinal.
- Elhechodeencontraruntratamientoanticoagulantenocompletamentehomogéneo,por
la presencia de dos fármacos anticoagulantes, acenocumarol ywarfarina, ha obligado a
homogeneizarelgruporestandoalanálisisloscasosminoritariostratadosconWarfarina.
Encualquiercaso,losanálisisdelgrupototalolosgruposparcialeshansidosuperponibles.
21
- Elanálisisdelaserieasumequeloscasosreferidoscomofibrilaciónauricularserefierena
fibrilación auricular no valvular, pero al no disponer de esa codificación en todos se ha
decidonombrarcomofibrilaciónauricularsinmáscaracterísticas
- Es un estudio preliminar que no ha obtenidos datos clínicos y evolutivos que ayuden a
valorar el problema real del excesoodefectode anticoagulación, y que serámotivode
estudiomáscompletoyextensoenelfuturo.
22
7. CONCLUSIONES
LospacientesanticoaguladosenelHospitalGeneraldeCastellón tienenunadistribución similar
entrehombres ymujeres, sonenfermos conedadavanzaday lapatologíamásprevalentees la
fibrilaciónauricular,esdecirsuponeunapoblaciónrepresentativadenuestroentorno.
LapoblacióndiagnosticadadeFAestudiadamuestraunacalidaddecontroladecuadadelaterapia
anticoagulante medida por el método recomendado de Rosendaal, con un 68% de control
adecuado,aunquenosehapodidodemostrardelamismamaneraconelmétododirecto,conun
rangoadecuadoenel56%deloscontroles.
La exploración de la base de datos del programa de gestión anticoagulante utilizado nos ha
mostrado una serie de deficiencias que deben ser subsanadas para obtener resultados más
consistentes.Estonosllevaráatomarmedidasdemejoradeformaprospectivaconlaintenciónde
proseguirenestudiosclínicosmásconcretosconelobjetivodedeterminargruposdepacientesque
pudieranbeneficiarsedeuncuidadomásespecífico,inclusodeuntratamientodiferente.
23
8. AGRADECIMIENTOS
Quien debe encabezar los agradecimientos es mi tutor Raimundo García Boyero, por haberme
dedicadotantotiempoypaciencia.PorquesinélesteTFGnohubiesesidoposible.
Yamispadresyamiparejaporapoyarmeincondicionalmente.
24
9. BIBLIOGRAFÍA1.INEbase/Sociedad/Salud/Estadísticadedefuncionessegúnlacausademuerte/Últimosdatos
[Internet]. Available from:
http://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176780&men
u=ultiDatos&idp=1254735573175
2. Espuny JLC, Moreso JLP, Rafalla AP, Noll JL, Guillén VG, Beltrán DO, et al. Estudio Ebrictus.
Resultados funcionales, supervivencia y años potenciales de vida perdidos después del primer
episodiodeictus.AtenPrimariaPublOfSocEspFamComunitaria.2012;44(4):223–31.
3.Díaz-GuzmánJ,Egido-HerreroJA,FuentesB,Fernández-PérezC,Gabriel-SánchezR,BarberàG,
et al. Incidencia de ictus en España: estudio Iberictus. Datos del estudio piloto. Rev Neurol.
2009;48(2):61–5.
4.DíazGuzmánJ.Ictuscardioembólico:epidemiología.Neurología.2012;27(Supl1),pp.4-9.
5.Castilla-GuerraL,Fernández-MorenoMC,Álvarez-SueroJ.Ictuscardioembólico.RevClínicaEsp.
2010Mar1;210(3):127–32.
6.DeAndrés-NogalesF,VivancosMoraJ,BarrigaHernándezFJ,DíazOteroF,IzquierdoEstebanL,
Ortega-CasarrubiosMÁ,etal.Useofhealthcareresourcesandcostsofacutecardioembolicstroke
managementintheRegionofMadrid:TheCODICEStudy.NeurolBarcSpain.2015Dec;30(9):536–
44.
7.Pérez-VillacastínJ,PérezCastellanoN,MorenoPlanasJ.Epidemiologíadelafibrilaciónauricular
enEspañaenlosúltimos20años.RevEspCardiol.2013Jul1;66(7):561–5.
25
8. Sociedad Española de Medicina Interna PROTOCOLOS NUEVOS RETOS EN FIBRILACIÓN
AURICULAR. Coordinador. Francesc Formiga - PDF [Internet]. Available from:
https://docplayer.es/6787851-Sociedad-espanola-de-medicina-interna-protocolos-nuevos-retos-
en-fibrilacion-auricular-coordinador-francesc-formiga.html
9.DanielaDünnerEU,RamónSotoJ.TRATAMIENTOANTICOAGULANTEORALCONÉNFASISENSUS
INDICACIONESENCARDIOLOGÍA.RevMédicaClínicaLasCondes.2018Jan1;29(1):76–86.
10.GuíasclínicasNacionales[Internet].SociedadEspañoladeTrombosisyHemostasia.Available
from:https://www.seth.es/index.php/guias-clinicas/guias-clinicas-nacionales.html
11.Guía clínicadeAnticoagulación conantagonistasde la vitaminaK [Internet].Available from:
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/anticoagulacion-con-antagonistas-vitamina-k/
12. Zirlik A, Bode C. Vitamin K antagonists: relative strengths and weaknesses vs. direct oral
anticoagulantsforstrokepreventioninpatientswithatrialfibrillation.JThrombThrombolysis.2017
Apr;43(3):365–79.
13.HirshJ,PollerL.TheInternationalnormalizedratio.Aguidetounderstandingandcorrectingits
problems.ArchInternMed,1994;154:282
14.Martínez-RuizM,Ballesteros-MerinoM,Sánchez-LópezAB,García-MendozaVA,Picazo-Cantos
J,Martínez-RamírezM,etal.Usodelosnuevosanticoagulantesoralesenatenciónprimaria:calidad
delaprescripción.RevClínicaMedFam.2017Feb;10(1):18–28.
15.OmbuenaAB,PanadesJP,López-MasideA,EspíMTM,VilarroigSG,RuizDA,etal.Prevalencia
delaanticoagulaciónoralycalidaddesuseguimientoenelámbitodelaatenciónprimaria:estudio
delaRedCentinelaSanitariadelaComunitatValenciana.AtenPrimaria.2017;49(9):534–48.
16.BiurrunMartínezLM,EstebanCortijoMS,DíazHerreroA.Manejodelosanticoagulantesorales
enatenciónprimaria.MedFamSEMERGEN.2001Jun1;27(6):301–12
26
17. Alonso Roca R, BarrosoMuñoz C, Álvarez Solanes I, Alcaraz Bethancourt A, Puche LópezN,
GordilloLópezFJ.Situaciónactualdelcontroldelaanticoagulaciónoralenatenciónprimaria.Aten
Primaria.1999Jul1;24(3):127–33.
18.PhillipsKW,AnsellJ.OutpatientmanagementoforalvitaminKantagonisttherapy:definingand
measuringhigh-qualitymanagement.ExpertRevCardiovascTher.2008Jan;6(1):57–70.
19.RosendaalFR,CannegieterSC,vanderMeerFJ,BriëtE.Amethodtodeterminetheoptimal
intensityoforalanticoagulanttherapy.ThrombHaemost.1993Mar1;69(3):236–9.
20.KeelingD,BaglinT,TaitC,WatsonH,PerryD,BaglinC,etal.Guidelinesonoralanticoagulation
withwarfarin-fourthedition.BrJHaematol.2011Aug;154(3):311–24.
21.iLine microsystems [Internet]. Available from:
http://www.ilinemicrosystems.com/nw/en/microinr-system-self-testing-point-of-care-monitoring-
oat/
22. Fernández López P, López RamiroMI,Merino de Haro I, CedeñoManzano G, Díaz Siles FJ,
Hermoso Sabio A. Estado de control de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales
antagonistas de la vitamina K en atención primaria. Estudio ECOPAVIK. Med Fam-SEMERGEN.
2016;42(8):530–7.
23.AlonsoRocaR,FigueroaGuerreroCA,MainardePazV,ArribasGarcíaMP,SánchezPerrucaL,
RodríguezBarrientosR,etal.Gradodecontroldeltratamientoanticoagulanteoralenloscentros
de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid: estudio CHRONOS-TAO. Med Clínica. 2015
Sep;145(5):192–7.
24.BarriosV,EscobarC,PrietoL,OsorioG,PoloJ,LobosJM,etal.Controldelaanticoagulaciónen
pacientes con fibrilación auricular no valvular asistidos en atención primaria en España. Estudio
PAULA.RevEspCardiol.2015Sep1;68(09):769–76.
27
25.Esteve-PastorMA,Rivera-CaravacaJM,Roldán-RabadánI,RoldánV,MuñizJ,Raña-MíguezP,et
al. Quality of oral anticoagulationwith vitamin K antagonists in ‘real-world’ patientswith atrial
fibrillation:areportfromtheprospectivemulticentreFANTASIIAregistry.EPEuropace.2018Sep
1;20(9):1435–41.
28
10. ANEXOS
10.1 SERIEDE EVALUACIÓNDEDATOSDE LOSPACIENTESANTICOAGULADOS
PORFIBRILACIÓNAURICULARDELHOSPITALGENERALDECASTELLÓNMEDIANTE
ELPROGRAMAGOTA.
29
10.2 TABLAEXCELDELOSPACIENTESANTICOAGULADOSDELHOSPITAL
GENERALDECASTELLÓNOBTENIDAMEDIANTEELPROGRAMAGOTA.
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