estudio contactos tuberculosis

TUBERCULOSIS

EL ESTUDIO DE

CONTACTOS

Federico Fdez Noval

Tuberculosis

• Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo de la tuberculosis.

• Se estima que en 2011 se produjeron 8,7 millones de casos nuevos en el mundo y 1,4 millones de muertes por esta causa (OMS).

Estimated TB incidence per 100 000 population, European Region, 2011 (ECDC)

Tuberculosis

• En los últimos 30 años se ha registrado un aparente repunte de la enfermedad

Tuberculosis

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

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35,0

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45,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tasa (x 100.000) de TBC declarada (EDO)2000-13

Asturias

Área V

Tuberculosis• Tasa de TB respiratoria por CCAA en España 2012

Tuberculosis

Tuberculosis

Tuberculosis

Tuberculosis

TBC. Área V 1994-2012Neumología Cabueñes. 1.575 casos

62,5%

37,5%

Tuberculosis. LocalizaciónÁrea V 1994-2012

pulmonares

extrapulmonares

Dra. Pascual Neumología Htal. de Cabueñes 1994-2012

TBC. Área V 1994-2012Neumología Cabueñes. 1.575 casos

Dra. Pascual Neumología Htal. de Cabueñes 1994-2012

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0

Inmigrantes

Asintomáticos

Trabajadores en hostelería

Marginados sociales

VIH +

Trabajadores con público

%

Porcentaje de casos TBC según tipologíaÁrea V 1994-2012

Desarrollo de la tuberculosis

Neumología Cabueñes1.575 casos

10%

90%

Origen TBC. Teoría clásica

exógena

endógena

35%

65%

Origen TBC. Experiencia práctica (Área V 1994-2012)

exógena

endógenaDra. Pascual Neumología Htal. de Cabueñes 1994-2012

TBC. Área V 1994-2012Neumología Cabueñes. 1.575 casos

4,25%

95,75%

Porcentaje de casos encontrados en el estudio de contactosÁrea V 1994-2012

casos en contactos

casos primarios

Dra. Pascual Neumología Htal. de Cabueñes 1994-2012

EL ESTUDIO DE CONTACTOS

Tuberculosis

¿Para qué?

• Identificar personas infectadas recientemente y evitar que desarrollen TBC activa.

• Romper la cadena de transmisión.

Tuberculosis

• Fuente de exposición:el enfermo no tratado

que elimina bacilos (bacilífero).

• Vía de transmisión: principalmente la aérea.

• No se ha demostrado la transmisión al aire libre.

Tuberculosis

• El riesgo de contagio de la tuberculosis está determinado por la frecuencia, la duración y la proximidad del contacto con la persona enferma de tuberculosis y contagiosa.

Tuberculosis

• La capacidad máxima de contagiar la tienen los enfermos bacilíferos, es decir aquellos en los que el examen microscópico directo de esputo, o baciloscopia (bk), es positivo.

• Los pacientes con baciloscopia negativa pero con cultivo positivo contagian mucho menos.

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

Tres pasos básicos:

1. Identificación de contactos

2. Estudio de los contactos

3. Diagnóstico y recomendaciones

• Se inicia la investigación por los contactos de mayor riesgo (primer círculo) y, si en este grupo se detecta la presencia de infección reciente, se amplia el estudio a los de riesgo inferior y así sucesivamente

Control de la tuberculosis

Estudio de contactos

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

¿Quiénes son contactos de riesgo?:

• Todas las personas que compartan un espacio físico reducido y cerrado durante varias horas al día (4-6 horas/día)

• Cualquier relación íntima del caso

1. Identificación de los contactos

• La identificación ha de ser exhaustiva, empezando por los convivientes.

• Valorar siempre otros ámbitos de relación:• Ocio• medio laboral• centro docente• equipos deportivos• asociaciones

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

1. Identificación de los contactos

• En principio, la identificación de contactos ha de hacerla el médico que hace el diagnóstico del caso (hospital, EAP, etc…), pero en AP, en la primera consulta que se tenga con un caso de TBC, siempre es conveniente indagar acerca de posibles contactos que pudieran no haberse identificado previamente.

• Decidir si una persona es o no contacto de riesgo puede resultar difícil. Por eso es muy importante hacer la valoración con sumo cuidado y de forma individualizada.

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

2. Estudio de los contactos

• Historia clínica y exploración

• Identificar infección tuberculosa– Tuberculina– Interferón gamma (IGRA)

• Descartar enfermedad tuberculosa: Rx de tórax

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

Prueba de la tuberculina (Mantoux)

• Positiva: – Induración igual o mayor de 5

mm.

– no vacunados con BCG

– vacunados con BCG que son contactos íntimos o frecuentes de

pacientes tuberculosos bacilíferos.– Induración igual o mayor de 15 mm.

– vacunados con BCG que son contactos esporádicos de pacientes tuberculosos bacilíferos o contactos íntimos o frecuentes de pacientes tuberculosos no bacilíferos.

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

Prueba de la tuberculina (Mantoux)

• En vacunados, un resultado positivo entre 5 y 14 mm en principio podría atribuirse tanto a infección tuberculosa como a interferencia vacunal, a más mm de induración más probabilidad de infección.

• La lectura ha de hacerse siempre sobre el diámetro transversal de la induración, sólo de la induración, y registrar el resultado en mm.

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Prueba de la tuberculina (Mantoux)

Problemas:

• Inespecificidad (no distingue las proteínas de la micobacteria tuberculosa de las de la vacuna BCG ni de las de otras

micobacterias).

• Técnica de lectura del resultado.

• Interpretación del resultado.

• Período ventana de 2-12 semanas.

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Interferón gamma (IGRA)

• Existen dos métodos comercializados:– Quantiferón Gold-in Tube

– T-SPOT.TB

• El método se basa en la detección in vitro del IFN-γ liberado por los linfocitos T sensibilizados en respuesta a la estimulación provocada por los antígenos proteicos de la micobacteria tuberculosa.

• El IFN-γ forma parte de la respuesta inmune protectora frente a la infección tuberculosa.

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Interferón gamma (IGRA)

• El Quantiferon se utiliza sobre todo en las siguientes situaciones:

– Inmunodepresión con tuberculina negativa.

– Niños de corta edad con tuberculina negativa

– Cuando se sospecha una posible interferencia de la vacuna BCG o una infección por una micobacteria atípica en un tuberculín-positivo.

• Se solicita con un volante de microbiología. Las extracción se realiza en Cabueñes a primera hora de la mañana, todos los días excepto viernes y vísperas de festivos.

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Interferón gamma (IGRA)

• Ventajas:

– Mayor especificidad (utiliza Ags específicos de la micobacteria tuberculosa).

– Interpretación. Evita la subjetividad.

– Rápida obtención de resultados.

– Incorpora controles para detectar la anergias y excluir así los falsos negativos.

– Puede repetirse inmediatamente si es necesario.

– Se elimina la visita de lectura del Mantoux.

– No hay efecto “booster”.

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Interferón gamma (IGRA)

• Limitaciones

– Mayor coste

– No está probado que la positividad a los métodos IGRA asegure una infección tuberculosa reciente.

– Un resultado negativo no excluye la infección tuberculosa.

– Los resultados son propensos a cambios en el tiempo (conversiones y reversiones) sin que se sepa actualmente con seguridad su significado y su pronóstico.

– Se desconoce qué grado de incremento de IFN-γ indica una nueva infección tuberculosa.

– Los IGRA no sustituyen actualmente la prueba de la tuberculina.

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

• Algoritmo de empleo conjunto de tuberculina y IGRA

Realización de radiografía p-a y lateral de tórax

• Realización de radiografía postero-anterior y lateral de tórax, para descartar enfermedad tuberculosa: a todos los contactos de riesgo:– Los tuberculin positivos (≥ 5mm) y

– Los tuberculin negativos (< 5mm) (ya que podríamos encontrarnos

en el periodo ventana, es decir, enfermedad sin conversión tuberculínica).

• En casos de contactos muy estrechos se puede realizar la radiología simultáneamente a la prueba de tuberculina.

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3. DiagnósticoEn función de los resultados obtenidos:

• Mantoux (-) y Rx normal: no infección tuberculosa (¡ojo! con los falsos negativos)

• Mantoux (+) y Rx normal: Infección tuberculosa latente

• Mantoux (+/-) y Rx patológica: continuar estudio de TBC (baciloscopia y cultivo)

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

Efecto “booster”

• En personas infectadas por M. Tuberculosis cuya respuesta se ha debilitado con el tiempo, puede verse un resultado negativo (falso) a la tuberculina.

• En general este fenómeno es más frecuente en > 55 años, vacunados con BCG o inmunodepresión.

• En estos casos es conveniente asegurarse de si el negativo es realmente falso o no para no confundir posteriormente con una verdadera conversión tuberculínica.

• Para ello se repite prueba a los 7-10 días tomando como definitivo este segundo resultado.

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Efecto “booster”

• M(-) M(+)

• M(-) M(+)

• M(-) M(-) M(+)

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3. Recomendaciones

• No infectado: QP 2 meses y repetir Mantoux– Si 2º Mantoux (-) retirar QP– Si 2º Mantoux (+) continuar QP hasta 6 meses

• Infección latente: QP 6 meses

Quimioprofilaxis (1):

• Pauta estándar: Isoniacida (H), a dosis de 300 mg/día en adulto y 5 mg/kg/día en niños, sin superar los 300 mg/día (se administrará en dosis única, en ayunas).

Con carácter general, se aplicará durante 6 meses (si se continua hasta 9 meses la protección es mayor), y una sola vez en la vida.

• Pautas alternativas:–Rifampicina (R) durante 4 meses, 600 mg/día en adultos y 6

meses 10mg/kg (máx. 600/día) en niños

–R+H durante 3 meses

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Quimioprofilaxis (2):

• En pacientes con infección VIH y en los portadores de imágenes radiológicas residuales fibróticas la quimioprofilaxis se prolongará hasta 9 meses.

• En personas poco colaboradoras, se puede utilizar una pauta intermitente supervisada con Isoniacida 2 veces por semana a dosis de 15 mg/kg/día sin superar los 900 mg/día.

Control de la tuberculosisEstudio de contactos

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Control de la tuberculosis

• Impreso de declaración EDO

Control de la tuberculosis

• Impreso de declaración Fin de seguimiento del caso

Intranet

• Atención Primaria/Salud Pública/tuberculosis