estreñimiento

Estreñimiento

AUTORES:Salazar A; Johnathan

Salcedo; GabrielaSantisteban; Sandy

Salazar; JoséSanchez; Rafael

UNIVERSIDAD DE ORIENTENÚCLEO ANZOÁTEGUI

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TUTORA:Dra. Maria Artis

Johnathan Salazar

Estreñimiento:Retención anormal de materias fecales

que se manifiesta clínicamente por una disminución en el número de las evacuaciones, con eliminación de deposiciones aumentadas de consistencia. La Asociación Americana de Gastroenterología define el estreñimiento como una defecación insatisfactoria que se caracteriza por deposiciones poco frecuentes (<3 a la semana), paso difícil de las heces o ambos

Escape Fecal.

Encopresis.

Incontinencia fecal.

Epidemiología

Constituye el problema principal en el 3% de consultas pediátricas.

95% es de tipo funcional aunque no existe una causa clara y única existen situaciones que pueden aparecer.

Está asociada a dietas pobres en fibras.

Es más frecuente en sexo femenino 3:1 y en personas de edad avanzada.

Incide más en familias con niveles socioeconómicos y culturales Bajos.

Factores de Riesgo• Embarazo• Personas mayores.• Cambios de costumbres, como viajes, horarios y alimentos.• Ansiedad o nerviosismo.• Sedentarismo físico• Determinadas enfermedades.• Dietas muy altas en proteínas.• Poco ejercicio.• Poca agua.• Cafeína / Alcohol.• Uso excesivo de laxantes.• Consumo de comidas procesadas.• Consumo excesivo de carnes rojas y productos de origen animal.• Tomar liquidos con las comidas.• Problemas en la circulación sanguínea del colon.

Causas del Estreñimiento

• Dieta: inadecuada ingesta de fibra o líquidos.• Fármacos:

– Anticolinérgicos: neurolépticos, antiparkinsonianos.– Antidepresivos.– Anticonvulsivantes.– Antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico).– Antihipertensivos: Calcioantagonistas, Hidralazina, Metildopa.– Antihistamínicos.– AINES.– Derivados de la vinca.– Diuréticos.– Opiáceos.– Colestiramina.– Suplementos de hierro o calcio.

Causas del Estreñimiento• Trastornos iónicos:

– Hipokalemia.– Hipercalcemia.

• Enfermedades metabólicas:– Porfiria.– Uremia.– Amiloidosis.

• Enfermedades neurológicas:– Enfermedad de Parkinson.– Esclerosis múltiple.– Lesión de cordones espinales. Lesión del nervio sacro.

Causas del Estreñimiento• Enfermedades endocrinas:

– Diabetes mellitus.– Hipotiroidismo.– Hiperparatiroidismo.– Pan hipopituitarismo.– Enfermedad de Addison.– Feocromocitoma.

• Miopatías:– Esclerodermia.– Polimiositis.

• Lesiones del tracto gastrointestinal:– Cáncer colorrectal.– Enfermedad divertícular.– Vólvulo.– Isquemia.– Lesiones anorrectales: inflamación, prolapso, rectocele, fisuras.

Causas del Estreñimiento• Agangliosis o enfermedad de Hirschsprung• Embarazo• Enfermedades psiquiátricas: anorexia nerviosa, depresión,

abuso sexual.• Alteraciones funcionales:

– Disinergia en la defecación: contracción o inadecuada relajación de la musculatura del suelo pélvico durante el acto de defecar.

– Tránsito colónico lento (inercia colónica): se define como el retraso en el paso del marcador radiopaco a través del colon proximal.

– Síndrome de colon irritable.

Etiología del Estreñimiento según la edad de presentación

- Tapón de meconio

- Enfermedad de Hirschsprung

- Fibrosis quistica

- Ano imperforado

- Ano ectópico anterior

- Cambios en la alimentación

• Neonato y Lactante menor:

• Lactante mayor y niños de 2 a 4 años:- Fisuras anales

- Retención funcional de las heces

- Neuropatía

- Mielomeningocele

• Escolares

- Distracción con otras actividades

- Limitaciones medulares

José Salazar

Penetran heces en el recto

Señales aferentes(Plexo mientérico)

Inician ondas peristálticas

Impulsan las heces al ano

Relajación del esfínterAnal interno y anal externoEmisión de heces

Inspiración profunda

Cierre de glotis

Contracción de los músculos de la pared abdominal

MovimientoEn masa

Fisiología

FisiopatologíaDieta Inadecuada

Anormalidad anatómica o funcional

↓ Volumen fecal

↓ Capacidad propulsiva de colon y recto.

↑ Retención de deposiciones

Deposición dura e impactada

ColonDistensión

Eliminación de hecesgrandes y duras.

Dolor y distensiónabdominal

FecalomaEscurrimiento

fecal

Dolor, fisura y sangrado

Clasificación• De acuerdo a la patogenia:

Primario

Secundario

Clasificación• De acuerdo a su evolución:

Estreñimiento Agudo:

Estreñimiento Crónico:- Orgánico- Funcional

Clasificación

• Estreñimiento Agudo:

• La dieta: disminución de la cantidad de fibra de la dieta.

• Enfermedades febriles prolongadas , intervenciones quirúrgicas que impliquen reposo en cama.

• Falta de ejercicio• Situaciones de estrés, cambios de horario de

trabajo.• Niños ocupados.• Medicamentos constipantes.

Clasificación

• Estreñimiento Crónico: Orgánico

• Alteraciones anatómicas de la región anal, rectal y del colon.

• Estenosis del colon por enfermedad inflamatoria.

Clasificación• Estreñimiento Crónico: Orgánico• Alteraciones de la inervación:

Intrínsecas: Ausencia de plexos ganglionares: Enf. De

Hirschsprung Disminución de plexos ganglionares:

hipoganglionosis Plexos ganglionares alterados: displasia

neuronalExtrínsecas:

Lesiones de la columna vertebral Parálisis cerebral Hipotonía de musculatura abdominal

Clasificación• Estreñimiento Crónico: Orgánico

• Alteraciones anatómicas de la región rectal:

Fisuras anales

Estenosis Anal

El ano anterior

Clasificación

• Estreñimiento Crónico: Funcional

• Falta de corrección en los hábitos intestinales.

• Supresión consciente o subconsciente por el niño de la urgencia para defecar.

• Presiones intrarrectales altas.

• Aumento del volumen fecal.

Clasificación

• Estreñimiento Crónico: Funcional

El comienzo puede asociarse a factores ambientales como:

– Cambios dietéticos– Reposo prolongado en cama– Entrenamiento inadecuado del

hábito de la defecación– Dificultad para acceder a

servicio higiénico adecuado– Nacimiento de un hermano– Ingestión de medicamentos

GabrielaGabriela Salcedo

Característica: Organico Funcional

Inicio Temprano Temprano-TardioLesión Región ano-rectal,

estenosis del colon.

Fármacos, hábitos inadecuados. Idiopáticas.

Incidencia 1 en 5000 NVSignos y Síntomas Asociados

Distensión, Dolor, Heces Duras.

Vomito, Distensión Compromiso abdominal.

Diagnostico Anamnesis. Rx abdomen. Enema opaco.

Clínico. Rx abdomenEnema opaco

Tratamiento Desimpactacion, Dieta, aceite mineral

Laxantes osmótico, quirúrgico.

Enfermedad Megacolon Congénito, Chagas

Lesiones de columna vertebral, SNC, esclerosis

Estreñimiento Orgánico y funcional

Manifestaciones Clínicas

Defecación Infrecuente y/o dolorosas

Heces Duras Y Pequeñas

esfuerzo excesivo para defecar

Distención y dolor abdominal

Encopresis

Sangrado rectal

Diagnóstico

•La frecuencia de las evacuación

•La consistencia de las heces

•Los hábitos intestinales

•Los antecedentes sobre las evacuaciones y los esfuerzos por defecar y episodios de encopresis.

•“Renuncias frecuentes al tratar de defecar”

Interrogatorio se enfoca en:

DiagnósticoSignos

• Fecalitos o masas abdominales a la palpación abdominal

• Presencia de excremento en la ampolla rectal dilatada a la palpación

• Hendidura anal.

•Exploración del perine y zona perianal

1. Radiografía simple de abdomen

2. Enema opaco

3. Manometría anorrectal

4. Biopsia rectal

Exploraciones Complementarias

Diagnóstico

• Dolor abdominal• Vómitos• Sangre en el excremento• Infecciones en las vías urinarias• Retención urinaria y enuresis • Megacolon adquirido

Complicaciones Clínicas

Diagnóstico

• Edad del individuo• Hábitos alimenticios• Ano imperforado, ano desplazado

en sentido anterior, síndrome del tapón de meconio y enfermedad de Hirschsprung

• Trastornos endocrinos y metabólicos

• Enfermedades del TG• Causas neurológicas

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial

.

Anatómicas Ano imperforado, Desplazamientoanterior del ano, Estenosis anal.

Metabólicas Hipotiroidismo, Hipercalcemia,Hipokalemia, Diabetes mellitus,Hiperparatiroidismo

Gastrointestinales Enfermedad celíaca, Fibrosis quística,Alergia a la proteína de la leche de vaca

Alteración Neuro-Intestinal Enfermedad de Hirschprung, Displasianeuronal intestinal, Acalasia del esfínteranal interno, Pseudo - Obstrucción

Musculatura Abdominal Anormal Síndrome de Prune Belly, Gastrosquisis

Enfermedades del Tejido Conectivo Escleroderma, Ehlers - Danlos

Medicamentos Opioides, Anticolinérgicos, Calcio,Antidepresivos, Fenobarbital, Hierro

Causas Orgánicas de Estreñimiento

SandySandy Santisteban

Complicaciones• Abscesos perianales y

perirrectales:LactantesBaños de asiento

• Fístula analMasculinosLateral al anoProcedimiento quirúrgico:

cripteptomia• Fisura anal

PreescolaresPrecedida por periodos de

estreñimiento

1.) Fase Iniciala) Educación-Explicación fisiopatológica del E.-Plan terapéutico-Aclarar encopresis

b) Tratamiento de lesiones perianales: pomadas, supositorios.

c) Desimpactación inicial: enemas.

Tratamiento

2.) Fase de Mantenimiento

a) Modificación de hábitos dietéticos

Tratamiento

Fruta Verduras Panes, cereales y frijoles

duraznosframbuesasmandarinasmanzanas

brócoli crudocalabaza

colcoliflor crudo

espinacarepollito de bruselas

zanahoria crudazapallito italiano

cereal caliente de grano integral (avena, Wheatena)cereal frío de grano integral (All-Bran, Total, Bran Flakes)frijoles caritasfrijoles coloradoshabaspan de trigo integral o de 7 granos

b) Reeducación de hábitos intestinales: 1-2 veces al día tras las comidas

c) Laxantes: De preferencia osmóticos (Lactulosa o Lactilol)

Tratamiento

Pronostico

Bueno a excelente

Programa intestinal: ablandadores, horario para el excusado

Transcurso de los meses

Errores : suspender el tratamiento

Rafael Sánchez

“Consiste en una dilatación del colon que resulta de una obstrucción funcional del recto debido a la ausencia

congénita de nervios”

Megacolon congénito o enfermedad de Hirschsprung

• El megacolon congénito es una enfermedad autonómica recesiva y ligada al sexo. Con una prevalencia estimada de un caso por cada 5.000 nacidos vivos y predominante en varones (4:1).

• Se asocia 10 veces más de lo esperado con el síndrome de Down, así como con otras anomalías congénitas, como hidrocefalia, comunicación interventricular y malformaciones genitourinarias entre otras.

• Histológicamente se caracteriza por la ausencia congénita de células ganglionares del plexo mientérico en un segmento del intestino que se extiende proximalmente desde el ano en una extensión variable.

Células ganglionares, Movimientos peristálticos

Estreñimiento crónico.

Fisiopatología

Obstrucción intestinal

Dilatación intestinal

a) Aguda o maligna precoz RN: suboclusión intestinal, distensión abdominal, vómitos y ausencia de expulsión de meconio.

b) Gravedad media Niños de baja talla y con problemas de nutrición: estreñimiento asociado a sintomatología suboclusiva. Antecedente de expulsión tardía del meconio y la necesidad continua de estimulantes para conseguir la deposición.

c) Benigna o latente NM o adolescente: estreñimiento difícil de manejar con tratamientos habituales y de inicio en el período neonatal.

Presentación clínica

a) Radiología simple de abdomen: dilatación colónica y frecuentemente fecalomas supraestenóticos.

b) Enema opaco: estrechamiento de la luz en el tramo agangliónico, la dilatación de los segmentos proximales. Morfología en embudo de la zona transicional entre la estenosis y el colon dilatado.

Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias c) Manometría anorrectal: diagnostica del 75 al 95 % de los casos. Son hallazgos

característicos la ausencia de relajación del esfínter anal interno ante la distensión rectal con balón y una presión basal del canal anal normal o mínimamente elevada.

d) Biopsia rectal: tomada unos 3 cm. por encima de la línea pectínea, por aspiración con cápsula o quirúrgicamente, incluyendo todo el grosor de la pared. Es de alta rentabilidad para confirmar el diagnóstico

Tratamiento quirúrgico

Su objetivo es llevar el intestino sano dotado de células ganglionares hasta aproximadamente 1 cm de la línea pectínea, resecando el segmento aganglionar o dejándolo in situ.

Se deben permitir defecaciones espontaneas y regulares y mantener una continencia normal

Tratamiento

Consiste en una dilatación del colon que ocurre de forma secundaria a patologías

de base

Para poder hablar del carácter adquirido de la dilatación colónica es necesario: 1. demostrar que no existen anomalías congénitas

2. que el cuadro no aparece desde el momento del nacimiento.

Megacolon Adquirido

Causas de megacolon adquirido

1. el paciente presentará sintomatología sugestiva de oclusión o suboclusion intestinal con dolor abdominal y distensión, vómitos y ausencia de deposición y expulsión de gases.

2. En las formas crónicas, mucho menos orientativas, el paciente referirá estreñimiento de larga evolución de inicio posterior al período neonatal y con frecuencia serán individuos diagnosticados previamente de procesos neurológicos, endocrino metabólicos o colagenosis.

3. La exploración física pondrá de manifiesto una distensión abdominal, en ocasiones, con signos de irritación peritoneal en casos graves de presentación aguda. En los casos de evolución crónica es habitual el hallazgo de fecalomas en el tacto rectal.

Manifestaciones clínicas

Exploraciones complementariasRadiología simple de abdomen: 1. dilatación masiva de la totalidad del colon.

2. En el megacolon de evolución crónica se identificará con facilidad la existencia de fecalomas.

Enema opaco preferentemente con materiales hidrosolubles, es especialmente útil en los pacientes con megacolon de instauración aguda.

Manometría anorrectal: permite descartar un megacolon congénito.

Estudios analíticos y otras pruebas complementarias serán de utilidad para el estudio etiológico, confirmando o descartando la existencia de procesos patológicos o alteraciones metabólicas responsables de éste.

TratamientoMegacolon adquirido crónicoSe realizará tratamiento etiológico de la causa del megacolon y se tratará el estreñimiento intentando de forma progresiva:1. Reeducación esfinteriana por técnica de biofeedback anorrectal, cuando por manometría se evidencia un trastorno expulsivo.2. Combinación de fármacos incrementadores del bolo fecal (plantago, metilcelulosa) con enemas pautados de limpieza (preferentemente de suero fisiológico).3. Laxantes osmóticos eventualmente combinados con magnesio.4. Fármacos procinéticos.5. Laxantes estimulantes como los derivados antraquinónicos, polifenólicos y el aceite de ricino.6. Colectomía total con anastomosis ileorrectal o ileostomía de descarga: sólo en casos extremos que no respondan a ningún tratamiento y previo estudio de la función del intestino delgado mediante manometría gastrointestinal.

TratamientoMegacolon adquirido agudo

Seudoobstrucción o síndrome de OgilvieEl tratamiento consiste en restaurar los posibles desequilibrios electrolíticos, y la descompresión rectal mediante una cánula anal y enemas de suero fisiológico. Si no fuese efectivo, se intentará infusión intravenosa de neostigmina (bolo de 2-2,5 mg), la cual es efectiva en el 90 % de los pacientes. Debe monitorizarse la función cardiovascular y tener atropina preparada por si se produjesen arritmias. Está contraindicada en pacientes con bradicardia o bronquitis asmática. Si falla se realizará descompresión colónica mediante colonoscopia con aspiración a todos los niveles del colon. Es efectiva en un 85-90 %, si bien debe repetirse en algunos pacientes.Se realizará cirugía si fracasan todas las medidas anteriores. Puede ser suficiente con cecostomía percutánea de descompresión, pero ante un riesgo inminente de perforación puede ser necesario realizar una hemicolectomía.

Obstrucción mecánicaTratamiento específico, generalmente quirúrgico, de la causa de la obstrucción.

Gracias…