estratificación del riesgo cardiaco en un programa de rehabilitación cardiaca

EstratificaciónEstratificacióndel riesgodel riesgo

cardiaco en uncardiaco en unprograma deprograma de

RehabilitaciónRehabilitaciónCardiacaCardiaca

Enfermedades Cardiovasculares: Unaepidemia mundial� Primera causa de muerte en el mundo occidental y

paises desarrollados. Para el 2020 la primera en todoel mundo.

� La enfermedad coronaria es la responsable de lamayoria de las muertes cardiovasculares.

� La HTA es la enfermedad cardiovascular masfrecuente.

� El objetivo de la práctica médica debe ser el controlde los factores de riesgo y la prevención.

Rehabilitación cardiaca ¿Que es?

Indicación Clase I en pacientes conenfermedad coronaria e insuficienciacardiaca ( AHA-ACC)

“Conjunto de medidas terapéuticas para el cuidado integral de los pacientes con ECV”

Rehabilitación Cardiaca Objetivos

Lograr beneficiospsicológicos, fisiológicos y sintomáticos para el

paciente,con un nivel de riesgo aceptable.

- MINIMIZAR RIESGOS- MAXIMIZAR BENEFICIOS

Programa de Rehabilitación cardiaca Componentes

Indicaciones Rehabilitación� Cardiopatía isquémica crónica:Infarto. Cirugia revascularización.

ICP.Angina crónica estable. Isquemia

silente.� Trasplante cardiaco o

cardiopulmonar.� Post cirugia valvular.� Cardiopatías congenitas.� Arritmias ventriculares.� Portadores MP y DAI.� Arteriopatía periférica.� Insuficiencia Cardiaca

compensada.� Miocardiopatías.

Evaluación médica inicial

� Ergometria� ECG de reposo de 12

derivaciones� Historia clínica:

- Antecedentes Cardiovascularesy FR.

- Sintomatología y CapacidadFuncional.

- Medicación actual.- Historia deportiva.- Otros antecedentes:

Pulmonares,osteoarticulomusculares,neurologicos, endocrinos.

- Historia social, laboral, familiar,psicológica.

Prueba de esfuerzo Condiciones

Prueba de esfuerzo Contraindicaciones

�� ABSOLUTAS ABSOLUTAS

-IAM reciente -A.Inestable -Arritmias severas -E.Ao severa sintomática -I.Cardiaca -E.Pulmonar -Peri o miocarditis aguda -Disección aórtica -Incapacidad física o psíquica

�� RELATIVAS RELATIVAS

-EAo moderada -A.electrolíticas -TAS > 220mmHg -TAD > 110 mmHg -Arritmias ventriculares -MHO -Bloqueo AV de 2º grado

Prueba de esfuerzo Criterios de mal pronóstico� Síntomas ( disnea o angor)� F.C. < 100 lpm al comienzo de la positividad� ▼ST > 0.2 mV� Isquemia poststop > 5 minutos� ▲ST durante el test� Inversión de la onda U� T.V.� Caída de la TAS > 10 mmHg al subir de

escalón

Evaluación médica inicial

� Ergometria- Capacidad de ejercicio basal (METS).- Respuesta hemodinámica al ejercicio (FC, TA).- Sintomatología de esfuerzo. -Arritmias de esfuerzo. -Isquemia electrocardiográfica de esfuerzo, sintomática o

silente. -Prescripción ejercicio.

Proximas visitas:* Objetivar mejoría o progresión* Prescripción del ejercicio.

Ejercicio físico Riesgos-Mortalidad

- Aparentemente sanos:1:565.000 personas/hora

- Antecedentes cardiopatía:- 1:60.000 personas/hora

Circulation 1990

Riesgo de IAM durante la actividadfísica

� 7 veces más frecuente que la muerte súbita� 5-20% post ejercicio inmediato (1 hora)

Mayor riesgo en personas que no ejercitan deforma regular

Efectos del entrenamientosobre el aparato cardiovascular

� Reducción FC reposo y submáximas� Reducción TA reposo y ejercicios submáximos� Menor gasto cardiaco en ejercicios submáximos� Disminución de las concentraciones plasmáticas de

catecolaminas en reposo y ejercicios submáximos� Reducción del tono simpático y aumento del tono vagal.� Incremento capacidad aeróbica.� Aumento umbral isquémico� Aumento umbral fibrilatorio� Aumento de circulación colateral

Efectos beneficiosos

Estratificación de riesgo

“ La evaluación pronóstica de futuros eventos cardiovasculares y de morbilidad durante el primer año después de un evento coronario o tras la realización de cirugía cardiaca o revascularización coronaria “

Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

BAJO RIESGO (Todos los criterios presentes)� Función ventricular normal (FE > 50%)� Ausencia de arritmias complejas� Infarto, cirugia o ICP no complicados y sin sintomas

o signos de isquemia.� Respuesta TA normal al ejercicio� Ausencia de angina en esfuerzo o recuperación� SF ergometria superior a 7 METS

Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

RIESGO INTERMEDIO� Disfunción ventricular izquierda moderada

(FE > 40%)� Signos o síntomas de isquemia (incluyendo

angina) a niveles medianos de ejercicio (5-7METS) o en la recuperacion.

� Pacientes no clasificables en riesgo bajo oalto.

Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

ALTO RIESGO (Presente al menos uno de los criteriospresentes)

� Disfunción ventricular izqda severa (FE < 40%).� Antecedentes de PCR o MS� Arritmias ventriculares complejas de reposo o esfuerzo.� Infarto o cirugia cardiaca complicados con shock

cardiogénico o IC o isquemia.� Respuesta inadecuada al esfuerzo de TA yo FC� Isquemia a niveles de ejercicio < 5 METS o en

recuperación.� Situación funcional ergometria < 5 METS

Programa de Rehabilitación cardiaca

� Determinar riesgo - Bajo < 10% mortalidad en 1 año - Medio 10-25% mortalidad en 1 año - Alto > 25% mortalidad en 1 año� Valorar: - Edad - Sexo - Actividad física habitual - Integridad músculo-esquelética� Programa: - SF - Factores de riesgo - Tratamiento - Actividad física

ESTRATIFICACION DEL RIESGOindicaciones monitorización

� Bajo riesgoMonitorización durante 8 – 18 sesiones. (2 a 6 semanas)Monitorización continua y supervisión médica:8 – 18 sesiones. (2 a 6 semanas).Monitorización intermitente durante siguientes

sesiones.

Control clínico 30 días post-evento.

ESTRATIFICACION DEL RIESGOIndicaciones monitorización

� Riesgo moderadoMonitorización durante 12 – 24 sesiones.(4 a 8 semanas).Monitorización continua y supervisión médica: 12 – 18

sesiones.(4 a 6 semanas)Monitorización intermitente durante siguientes

sesiones.- Control clínico 60-90 días post evento.- Objetivo alcanzar 6 METS.

ESTRATIFICACION DEL RIESGOIndicaciones monitorización� Riesgo altoMonitorización durante 18 – 30 sesiones.(6 a 10 semanas)Monitorización continuo y supervisión médica

permanente.Monitorización intermitente durante siguientes

sesiones.- Control clínico 90 días o superior post evento.

Prescripción del ejercicio a partir de laPrueba de esfuerzo

� Datos ergométricos:- Frecuencia cardiaca máxima ( 220-edad)Habitualmente se programa ejercicio inicialmente al 60%

inicialmente y posteriormente 80%.- Reserva de frecuencia cardiaca: FC máxima – FC

basal.- FC objetivo (Método Karvonen):Reserva FC x 60 – 80% FMT + FC basal

Características de las sesiones deejercicio para mejorar la capacidad

� Frecuencia del entrenamiento - 3 sesiones/semana.

� Duración - 30-45 min/sesión .

� Intensidad : Alcanzar entre un 60 y un 80 % de la V02máx., lo que corresponde a una FC de 75 - 90 % de laFC máxima alcanzada en la PE previa.

Esta se llama FC de entrenamiento.

Riesgos asociados al esfuerzo concardiopatas en rehabilitación

� TASA DE EVENTOS; 1 / 112.000 P/H� TASA DE INFARTO; 1 / 300.000 P/H� TASA DE MUERTES: 1 / 790.000 P/H

� >90 % de los pacientes con paradacardiaca fueron reanimados

CADA 95 PACIENTES DE TRES HORASSEMANALES 1 MS CADA 4 AÑOS

Monitorización cardiaca- Holter UTILIDAD

� Detección de arritmiasgraves o cambios ECGisquémicos

� Cumplimientoprescripción ejercicio

� Aumento confianza delpaciente

-Indicado riesgo bajo:Sesiones iniciales.

-Indicado riesgomoderado y alto.

Rehabilitación cardiaca Otros aspectos a considerar

� Función ventricular y red coronaria� Patología concomitantes� Medicación compleja� Efectos secundarios� Seguimiento analítico� Cumplimiento terapéutico� Entorno social, familiar y laboral

Síndromes Coronarios Agudos

IAM IAM TransmuralTransmural IAM no Q- SCSESTIAM no Q- SCSEST

ALTA ALTA

-AAS -AAS -B-BLOQ. -B-BLOQ. - -IECAsIECAs --EstatinasEstatinas --ClopidogrelClopidogrel

ALTA ALTA

-AAS -AAS - -ClopidogrelClopidogrel -B-BLOQ-B-BLOQ - -EstatinasEstatinas

Rehabilitación cardiaca Beneficios

Tolerancia Toleranciaal ejercicioal ejercicio

-▲MVO2 (11-60%)

-3-6 meses

-Mejor en los peores

-Permanente

Síntomas

-▼F.C.-▼TAS

-▼Demanda de O2

-▼Angina-▼Disnea

Lípidos y Tabaquismo

-▲HDL-▼TGL-Asociar estatinas

-Tabaquismo▼ 16-26%-▼ECV

Mortalidad

-Post-IAM

-▼20-25%

-3 años

Rehabilitación cardiaca Poblaciones especiales

I.CardiacaI.Cardiaca

- ▼FE

- ▲S.Funcional

- No relación entre ▼FE→▲S.F.

- Adaptación periférica

Transplante Transplante Cardiaco Cardiaco

-▲Tolerancia al ejercicio

-▲Umbral aeróbico

-▲Respuesta ventilatoria

MujeresMujeres

-Menos estudiadas-▼ incorpo- ración a los progamas-Eficacia=hombre

Ancianos

-Eficacia similar a jóvenes

-Hombre=Mujer

-▼derivaciones

PROGRAMA AMBULATORIO

� Pacientes seleccionados de bajoriesgo que realicen laRehabilitación a nivel domiciliario.Se les enseñará de forma repetidaa tomarse el pulso, calcular suFrecuencia Cardíaca deEntrenamiento ( 60% de la FMT),para luego progresar durante elprimer mes hasta llegar al 80% (5%semanal).

10 a 20 pulsaciones menos sibetabloqueados.

� Se prescribirán ejercicios comocaminar a paso vivo, bicicleta,natación, precedidos de períodosde calentamiento y seguidos deun enfriamiento bajando el ritmo.

Estratificación de riesgo Conclusiones� El ejercicio prescrito y supervisado como parte de

un programa de RC es un método aceptado yseguro en pacientes cardiópatas tras un episodioagudo o cirugía cardiaca

� Esta alternativa facilita la participación del pacientey su familia en el proceso terapéutico

� El reto de futuro es conseguir la apertura de nuevasunidades en los hospitales de la red pública

� Esto permitiría reducir la relación coste-beneficio enestos pacientes

Muchas gracias Muchas gracias por su atenciónpor su atención

Prescripción ejercicio pacientes sinergometría

� Supervisión estrecha� Monitorización� Escala de Borg� Intensidad: 2 a 3 METS

cinta 1 a 3 kph/0%bicicleta 25-50 watts

Incrementos progresivos según tolerancia

Rehabilitación cardiaca Riesgos

� 1 paro /111.996/ pacientes/ horas� 1 IAM / 292.990/ pacientes/ horas� 1 muerte / 783992/ pacientes/ horas� 90 % de los pacientes con parada

cardiaca fueron reanimados

Rehabilitación cardiaca Contraindicaciones

� Angina inestable. Insuficiencia Cardiacadescompensada.

� HTA severa en reposo (mayor 180/110).Hipotensión ortostática sintomática.

� Estenosis aórtica severa sintomática.� Arritmias no controladas. Bloq AV 3º.� Miocarditis o pericarditis reciente.� Embolismo o Tromboflebitis.� Diabetes no controlada (sup 400 mg/dl)� Fiebre o enfermedad sistémica aguda.

Rehabilitación cardiaca Situación actual

� < 30% de los pacientes con indicación sonincluidos en los programas

� No se les propone entrar en el programa alAlta

� Pocos Centros acreditados ( 37% en EEUU)� Medidas: - Derivación automática - Control de calidad de los programas de RC

Proyecto Hospital de Basurto

� Equipo Humano:- Enfermera, Fisioterapeuta, Rehabilitador y Cardiólogo.

8 cardiópatas por sesión. 2 sesiones día.

� Equipo material:- Gimnasio 3 días por semana.- 4 cintas y 4 cicloergómetros.- 8 equipos de telemetría.- ECG y carro RCP.Actuación:- Ejercicio físico.- Educación.- Factores de riesgo (Peso, TA, Dislipemia)- Tabaco.- Antistress (apoyo S. Psiquiatria).

Aspectos pendientes

� ¿Cuándo realizar la prueba de esfuerzoposterior a revascularización percutanea?

� Fase I y Fase III.

� Protocolo de actuación ante situación deurgencia

Rehabilitación cardiaca

Los programas de rehabilitación cardiaca sonsistemas terapéuticos multifactoriales destinados

a personas que padecen enfermedades delcorazón.

Con la práctica de ejercicio físico programado yla actuación sobre los factores de riesgo

cardiovascular, se consigue un enlentecimientoen la progresión de la arteriosclerosis y una

disminución de nuevos episodios coronarios,así como del número de hospitalizaciones y de

la mortalidad por cardiopatía isquémica,mejorando tanto la sensación de bienestar como

la reinserción sociolaboral.

� Programa progresivo de ejercicios para mejorar laforma física y la capacidad funcional.

� Charlas de educación para la salud, para asesoraren los cambios de hábitos de vida :

• Cursos de deshabituación tabáquica.• Clases de alimentación.• Aprendizaje de técnicas de relajación y

entrenamiento en habilidades para afrontamiento delestrés.

� Ayuda a la reincorporación a su trabajo.

Rehabilitación cardiaca Actividades

Unidades multidisciplinarias

� A nivel ambulatorio� Centros especializados - Tecnología - Personal preparado� Composición: - Cardiólogo - Rehabilitador - Psicólogo-Psiquiatra - Dietista - Terapia ocupacional

Rehabilitación cardiaca Programa

� Según las características clínicas y físicas delpaciente

� Supervisado por Cardiólogo y Rehabilitador� Actividades: - Programa progresivo de ejercicios para mejorar la

capacidad funcional - Charlas de educación sanitaria - Cursos de deshabituación tabáquica - Dietas - Técnicas de relajación y antiestrés - Reinserción laboral

Rehabilitación cardiaca Pacientes incluidos

• SCA-IAM.• Después de una cirugía coronaria.• Tras un trasplante de corazón.• Tras Angioplastia con o sin stent.• Post cirugía valvular.• Angina estable.• Insuficiencia cardiaca congestiva. • Enfermedad vascular periférica.

Rehabilitación cardiaca Fases

� FASE I: Durante el ingreso hospitalario

� FASE II: 2 meses postalta

� FASE III:Toda la vida del paciente

Rehabilitación cardiaca Fase I

� Mantener masamuscular y elasticidaden reposo

� Corta� Movilizaciones

tempranas� Atención al paciente y

su entorno

Rehabilitación cardiaca Fase II

� 2 meses tras el alta� Nivel de ejercicio� Conocimiento de la

enfermedad� Control de factores de

riesgo� Dietas� Actuación en caso de

emergencia

Rehabilitación cardiaca Fase III

� Toda la vida� Reintegración a su

entorno habitual� FE> 50%� MVO2 > 7 METS� No arritmias ventriculares� Curso hospitalario sin

complicaciones� Control periódico por

unidadesmultidisciplinarias

EJERCICIO FÍSICO Y FACTORESDE RIESGO CARDIOVASCULAR

� Perfíl lipídico� HTA� Diabetes� Consumo calórico� Efectos psicológicos

El mantenimiento de la condición física (Fase III)se realiza:

� 1º a domicilio, siguiendo normas o patronessimilares a la Fase 2 cuando se realizó de estamanera.

� 2º en gimnasios - polideportivos asesorados porcardiólogos con entrenamientos dirigidos porfisioterapeutas.

� 3º en Clubs Coronarios o Centros de Cardíacospost-rehabilitados dirigidos por cardiólogos.

Rehabilitación cardiaca Ejercicios programados- Beneficios

� Aumenta capacidad de ejercicio� Mejoria de los sintomas tanto de angina,

como de disnea.� Mejor control de factores de riesgo� Mejoria de calidad de vida� Reducción de mortalidad� Reducción de costos

Entrenamiento y musculaturaperiférica

� Mejoria utilización energética muscular(mitocondrias, enzimas oxidativas de HC y acgrasos, ATP, actividad fosfofructoquinasa)

� Aumento concentración mioglobina� Aumento depositos de glucogeno� Aumento densidad capilar� Mejoria función endotelial

Fases del entrenamiento� Ejercicios de calentamiento.Finalidad es «proporcionar una adaptación para la transición del reposo al

esfuerzo», aumenta la eficiencia muscular aumentando la temperatura delmúsculo y disminuyen las resistencias pulmonares totales, aumentando lacirculación pulmonar.

Disminuya el riesgo de lesiones musculares, arritmias e incidentes isquémicos.

� Esfuerzo de endurecimiento : Ejercicio dinámico. Incrementa capacidadaeróbica. Carga intermitente o carga progresiva. Utilizando grandes masasmusculares, ya que éstas responden con menor ascenso de la FC, TA y DPque las masas musculares pequeñas. Pero intentando adaptarlo a la vidahabitual.

� Ejercicios de enfriamiento : Favorece el retorno venoso y evita la hipotensión yel mareo, (interrupción brusca de un ejercicio más o menos intenso, realizadocon las piernas, continúa aún el flujo de sangre hacía las mismas, pese a lainactivación del bombeo que realiza el músculo esquelético, desajuste de lasresistencias periféricas secundarios a la caída del gasto cardíaco, puedealmacenarse sangre en las extremidades hasta que se restablece unavasoconstricción normal.

Rehabilitación cardiaca

¨Conjunto de actividades requeridas paraasegurar al paciente cardiaco la mejor

condicion posiblefísica, mental y social,

de modo tal que pueda por sus propiosmedios retornar a un lugar en la comunidadtan normal como sea posible y mantener un

estilo de vida activo¨

OMS

Escala de BORG

� 0 Nada� 0,5 Muy, muy liviano� 1 Muy liviano� 2 Liviano� 3 moderado� 4� 5 Pesado� 6� 7 Muy pesado� 8� 9� 10 Muy muy Pesado