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Estrategias de tratamiento en las infecciones asociadas a derivaciones ventrículo-peritoneales en adultos
Iván PelegrínServei de Malalties Infeccioses
17/03/2016
Introducción
• Prevalencia de infección : 5.6-12.9%
• Infecciones de difícil tratamiento:
– Infección asociada acuerpo extraño: Biofilm
– Niveles bajos de ATBen LCR en ausencia deinflamación meníngea.
– Microbiología (resistencias)
• Manejo no estandarizado, basado en series de casos, opiniones de expertos, etc.
• Literatura centrada en niños
• Estudios en adultos heterogéneos
Estrategias de tratamiento
• ATB ev en solitario• ATB ev+local
• Recambios parciales• Recambio de shunt en 1T +/- exteriorización
• Recambio de shunt en 2T +/- DVE
• Retirada definitiva del dispositivo
ATB
• 30 inf shunt en niños consecutivas (TTO ATB ev al ingreso)
– A: Recambio en 2T+/- DVE (5). ATB ev+IV (12 ó 24h).– B: Recambio en 1T. ATB ev 3 sem + ATB IV 2 sem– C: No IQ. ATB ev 3 sem + ATB IV 2 sem
Neurosurgery. 1980 Nov;7(5):459-63.
Prospective randomized study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection.James HE, Walsh JW, Wilson HD, Connor JD, Bean JR, Tibbs PA.
Grupo n Curación Estancia (dias)* Mortalidad
A 10 10 24 +/- 17 0
B 10 9 33 + /- 8 0
C 10 3 47 +/- 37 2
*Media +/- SD
ATB en rango terapéutico. Shunt retirados después de 12 días en rama C
- 2T 96%– 1T 65%– ATB 36%
– 2T 88%– 1T 64%– ATB 34%
Niños
• 1986-2003. 43 episodios en 39 pac. 16 adultos.
• Colocación de Ommaya. Tto ATB IV+/- ev 14 días.
• 1996-2006.• Edad media 50 (12-80)• 78 episodios en 74p.
Overall outcome 75/78 (96%) cure
Papel de los antibióticos: linezolid
Nuestra experiencia
• Cohorte de pacientes con infección de shunt, análisis retrospectivo de episodios de infección de DVP en pacientes > 12 años entre 1977-2014.
• Objetivo: Evaluar la eficacia de las estrategias empleadas y establecer el impacto de las diferentes estrategias en el pronóstico.
Descripción de la serie
• 108 episodios en 101 pacientes• Edad Md 50 años
(31-70 IQR)• 51% varones• Etiologia:• Tiempo
de infección:
Estrategias
• 86 episodios en 80 pacientes1. No cirugía (NoIQ)2. Retirada del shunt (Removal)3. Exteriorización y recambio en un tiempo (R1T)4. Recambio en 2 tiempos +/- DVE (R2T)
• *Todas incluyen ATB ev +/-local
• Endpoint primario: fracaso de la 1a estrategia– Fracaso: falta de esterilización o muerte relacionada
108 episodios
86 análisis estrategia
22 no análisis estrategiaEsterilización 1
Persistencia 5
Esterilización 9
Persistencia 10
Esterilización 35
Persistencia 2
Esterilización 22
Persistencia 2
1ª Estrategia elegida
NoIQ 6
R1T 19
R2T 37
Removal 24
1 NoIQ 1 R1T
1 R2T
2 Removal
persistencia
Cura 1
Cura 6
Muere 3
6 R2T
3 R1T 1 R2T Muere 1
Cura 33
Muere 2
Muere 1
1 2T
Pronóstico/Terapia de rescate
Cura 20
Muere 2
Muere 1
1 NoIQ
Muere 1
Análisis de las estrategias
Comparación Recambio 1T vs 2T
Conclusiones• El recambio en 2 tiempos parece, a priori, la estrategia
más eficiente cuando el dispositivo no se puede retirar definitivamente. El papel de los ATB en solitario es limitado.
• La estrategia de recambio en 2 tiempos consiguió mayor porcentaje de esterilización, menor porcentaje de fracasos y los pacientes presentaron una menor estancia hospitalaria. La duración de ATB fue más corta y presentó menor mortalidad que el recambio en 1 tiempo.
• La estrategia en 2 tiempos no está exenta de riesgos ya que los drenajes temporales pueden presentar infección, obstrucciones que obliguen a recambios, hemorragia.
Papel de los antibióticos: rifampicina
• 2 niños con inf de shunt. Rifampicina (15-20mg/kg)• MIC SCN a Rifampicina 0.002. Niveles sangre 8ug/ml
(600mg). Meninge inflamada 2-4ug/ml.
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