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Estado actual de la cirugía en el cáncer de esófago

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J. Rodríguez Santiago

Unidad Cirugía Esofagogástrica

Hospital Universitari Mutua de Terrassa

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Patrón de diseminación linfática

Evolución cirugía cáncer esófagoSchools of thought

Fujita H. Surg Today 2014

Esofaguectomía transhiatal

Abordaje abdominal + cervical

Ivor lewis (esofaguectomía transtorácica)

Abordaje abdominal + torácico

Esofaguectomía tipo McKeown

Abordaje torácico + abordaje abdominal - cervical

Anastomosis torácica vs cervical

Tumores de la Unión esofagogástrica

Clasificacíon de Siewert Tipo de Cirugía

Tipo esofaguectomía – localización tumor

0 74 4 0 78,0% 63,2% 6,8% ,0% 43,1%

1 10 50 3 6450,0% 8,5% 84,7% 100,0% 35,4%

1 33 5 0 3950,0% 28,2% 8,5% ,0% 21,5%

2 117 59 3 181

Ivor-Lewis

Mckeown

Transhiatal

Tipo de esofaguectomía

Total

Esófagocervical

Tercio distalesófago

Tercio medioesófago

Terciosuperioresófago

Localización del tumor

Total

Mckeown Ivor-Lewis Transhiatal !Media de ganglios 21.7+15.5 22.1+11.9 16.5+9.6 p: 0.013

SPANISH OESOPHAGO-GASTRIC CANCER EURECCA PROJECT

2011-2013

Extensión linfadenectomía (campos)

Extensión de la linfadenectomía torácica Consensus Conference ISDE Munich 1994

Standard Extendida Total

UICC (TNM) Japanese Society Esophageal Disease

Nx

Número de ganglios

Localización N1-N4

20072009

1968 1969

Terminología de los ganglios linfáticos regionales

Japanese Society of esophagus

Extensión de la linfadenectomía - Guidelines (Japanese Esophageal Society)

Estadificación ganglionar

N0: No ganglios infiltrados N1: Metástasis en grupo 1 N2: Metástasis en grupo 2 (indep. del grupo 1) N3: Metástasis en grupo 3 (indep. del grupo 1o 2) N4: Metástasis en grupo 4 (indep. de cualquier otro grupo) !!! Extensión de la linfadenectomía D0: No o disección incompleta del grupo 1 D1: Grupo 1 completo o incompleta del grupo 2 D2: Grupo 1-2 completos o incompleta del grupo 3 D3: Grupo 1-2-3 completos

Guidelines (Japanese Esophageal Society)

N0: No ganglios infiltrados N1: 1-2 ganglios N2: 3-6 ganglios N3: 7 o más ganglios

TNM 7ªed (UICC)

Extensión de la linfadenectomía

Localización del tumor- Incidencia de Mt ganglionar

Akiyama H., et al. Surgery for Cancer of Esophagus. Williams & Wilkins. 1990

Linfadenectomía cervico-toraco-abdominal (3campos)

Hiranyatheb P. Dis Esoph 2013

3 campos vs 2 campos – MetaanálisisSupervivencia

Ye T. Ann Thorac Surg 2013

Abordaje transtorácico vs transhiatal

Linfadenectomía 3c vs transhiatal

Ganesamoni S. et al J. Gastrointest. Canc. 2014

Orringer Ann Surg 2007

1998-2006 944p Posible en 98% de los casos Estómago como sustituto: 97% Hemorragia: 1% Quilotórax: 1% Fugas anastomosis: 10% Alta en primeros 10 d: 78% Mortalidad hospitalaria: 1%

Indicaciones de los tipo de linfadenectomía torácica (ISDE)

Conclusión: !En esófago torácico proximal y medio: 3 campos !En esófago distal: No diferencias entre los 4 tipos de linfadenectomía

A favor: ! SEER (5620p) >30 ganglios – mejor supervivencia J Gastrointest Surg 2007 ! Peyre (2303p - multinacional) >23 ganglios Ann Surg 2008 ! Wordwide Esophageal Cancer Collaboration (4627p) Ann Surg 2010

Mayor supervivencia tanto en ganglios – o + (excepto en casos extremos Tis o >7ganglios +). ! Número óptimo recomendado: T1 10 ganglios (min.) T2 20 T3/T4 30 !En contra: Wong (704p) J Gastrointest Surg 2013

Impacto del número de ganglios resecados

Correlación entre número de ganglios resecados y ganglios infiltrados

Lancet Oncol 2015

Resecabilidad: 92%

Mungo B. Dis esophagus 2015

n: 1939 pac. 2005-2011 American College of Surgeons database Solo cirugía (63.5%) vs nQRT (36.5%) No diferencias entre grupos

Severidad de la complicación

Lerut T. Ann Surg 2009

Complicaciones postoperatorias y supervivencia

Talsma A, et al. Ann Surg 2014

IMPACTO DE LA nQRT EN LA ESTRATEGIA QUIRURGICA ¿Linfadenectomías limitadas tras nQRT?

Miyata H. J Surg Oncol 2015

Efectividad de la disección de un grupo ganglionar específico tras nQRT

Efectividad (EI): Incidencia de metástasis X Supervivencia 3años(%) (por grupo ganglionar) (cuando son +)

Respuesta nQRT vs No respuesta: No diferencias en EI !Conclusión: Beneficio en supervivencia es similar Localización de los ganglios resecados vs número de ganglios resecados

Recurrencia y supervivencia en pCR tras neoadyuvancia

Luc G. et al Ann Surg Oncol 2015

IMPACTO DE LA nQRT EN LA ESTRATEGIA QUIRURGICA ¿Es necesaria la esofaguectomía en cCR tras neoadyuvancia? !

“Surgery as Needed approach in Oesophageal cancer” (SANO approach) Seguimiento estricto… Esofaguectomía solo tras recurrencia locoregional ! Aceptable solo si supervivencia similar a los resultados obtenidos en cirugía

Pre-SANO trial (Fase II, multicéntrico) Noordman BJ et al. JMIR Res Protoc 2015 !Objetivo: Determinar la eficacia en la detección de enfermedad residual tras nCRT !!SANO Trial: nQRT+cirugia vs nQRT+seguimiento

ESOSTRATE trial (fase II/III, aleatorizado) en cCR !Objetivo: Cirugía vs Cirugía si recurrencia !Putora PM et al. Radiat Oncol 2015

To take home messages….

!El tipo de resección esofágica va a depender de la localización del tumor y de las condiciones del paciente. !En las linfadenectomías NO CONFUNDIR número de incisiones con número de campos (vaciamiento ganglionar) !La estadificación y la supervivencia varía según clasificación UICC vs Guidelines Japonesa !Las linfadenectomías más extensas se han asociado a mayor supervivencia y una mayor morbilidad !Las complicaciones postoperatorias influyen en la supervivencia a largo plazo !La respuesta a la nQRT puede influir en la estrategia quirúrgica a seguir: ! Linfadenectomías más limitadas Surgery as needed approach (SANO Approach) …. !Futuro…. Ganglio centinela Cirugía minimamente invasiva Aproximación criterios UICC (TNM) y la Guidelines (Japan Esophageal Society)…