esquizofrenia manif clinicas

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

PSIQUIATRÍA

DR ARTURO IXTLAPALE

GLORIA AIDEE IBARRA GODINES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El análisis de los signos y síntomas clínicos de la esquizofrenia plantea tres aspectos fundamentales› Ningún síntoma ni signo clínico es

patognomónico de esquizofrenia› Los síntomas del paciente cambian con el

tiempo› Los clínicos deben tener en cuenta el nivel

de educación, la capacidad intelectual, y la pertenecia cultural y subcultural del paciente.

Signos y síntomas premorbidos

Aparecen antes de la fase prodrómica (meses, incluso años), siendo lo más típico la personalidad esquizoide (25%), con un abandono progresivo de las actividades sociales.

Pueden presentarse como quejas somáticas, conductas extrañas, afectividad anormal, lenguaje extraño, ideas estrafalarias e ideas perceptivas raras.

Algunos pacientes adolescentes pueden presentar comportamiento O-C de inicio agudo.

Síntomas positivos y negativos

En 1980 T.J Crow propuso una clasificación de pacientes esquizofrénicos en tipo I y II sobre la base de la presencia de síntomas positivos y negativos.

SINTOMAS POSITIVOS : ideas delirantes y alucinaciones

SINTOMAS NEGATIVOS : aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje, falta de motivación.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

DESCRIPCION GENERAL Catatonia Impresión precoz

Estado de animo sentimiento y afecto

Dos síntomas afectivos comunes de la esquizofrenia son la menor capacidad de respuesta emocional y emociones excesivamente activas e inapropiadas.

ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN

Alucinaciones.- Puede darse en cualquiera de los 5 sentidos, pero los más comunes son las auditivas. Generalmente voces provenientes del interior de la cabeza, que critican, injurian, amenazan, ordenan...también que comentan los pensamientos o hablan entre ellos. No siempre son voces (coasmas, murmullos, ruidos, música, aullidos, gritos...).

Las táctiles, olfativo-gustativas sugieren consumo de sustancias o causa orgánica. También pueden haber alucinaciones cinestésicas, que son sensaciones infundadas de alteraciones de distintas partes de cuerpo.

Ilusiones.- Son distorsiones de imágenes o percepciones reales. Pueden existir en la fase prodrómica, activa o de remisión.

PENSAMIENTO

Estos trastornos del pensamiento son los más difíciles de comprender, por ello intentamos clarificarlos dividiéndolos en: contenido, forma y proceso del pensamiento.

Contenidos del pensamiento.- Estas alteraciones reflejan las ideas, las creencias y las interpretaciones de los estímulos por parte de los pacientes. Las ideas delirantes, las más frecuentes, reflejan un juicio falso, incorregible, persistente y de contenido imposible. Pueden tener formas de persecución, de control, místico, grandiosidad, ideas de referencia, pérdida de los límites del yo, identidad cósmica.

Formas de pensamiento.- Se manifiestan en el lenguaje hablado y escrito, mediante: pérdida de asociaciones, descarrilamiento, incoherencia, neologismos, ecolalia, perseveración, ensalada de palabras, lenguaje prolijo, lenguaje enfático, mutismo, bloqueo.

Proceso del pensamiento.- Referido a la manera de formular las ideas y el lenguaje. Tipos: pobreza del contenido, inhibición, perseveración, asonancia, neologismos, aceleración, fuga, deterioro de la atención, poca capacidad de abstracción, disgregación, incoherencia.

IMPUSIVIDAD, VIOLENCIA, SUICIDIO Y HOMICIDIO

Los pacientes esquizofrénicos pueden presentar agitación y escaso control de los impulsos cuando están enfermos

VIOLENCIA El comportamiento violento es

frecuente en esquizofrénicos no tratados

El tratamiento de emergencia consiste en sujeción y reclusión.

Sedación aguda con lorazepam, 1-2 mg vía im repetidos cada hra para evitar que el paciente lastime a otros.

SUICIDIO Alrededor del 50 % de esquizofrénicos

intenta suicidarse y del 10 al 15 % lo logra› DEPRESION › FACTORES DE RIESGO

Sexo masculino Conciencia de la enfermedad Educación universitaria Juventud Evolución de la enfermedad

HOMICIDIO Los datos existentes indican que estos

pacientes no son más proclives a asesinar que un miembro de la población en gral.

Razones impredecibles o extrañas basadas en alucinaciones o ideas delirantes

COGNICIÓN

ORIENTACIÓN. Por lo gral los pacientes esquizofrénicos están orientados respecto de personas, tiempo y espacio. Algunos pacientes pueden dar respuestas incorrectas o extrañas respecto a preguntas sobre la orientación como : ¨ soy cristo, éste es el cielo ; y es el año 35 a.C

MEMORIA . Suele estar indenme , pero puede haber deficiencias cognitivas menores.

JUICIO Y CONSIENCIA DE ENFERMEDAD se afirma que los pacientes

esquizofrénicos tienen escasa conciencia del carácter y la gravedad de su trastorno› Definir aspectos de la conciencia de la

enfermedad , como conocimientos de los síntomas , problemas para relacionarse con personas y las razones de estos.

*FIABILIDAD

SIGNOS NEUROLÓGICOS

Signos neurológicos localizadores y no localizadores (signos duros y blandos)

Los signos no localizadores son disdiadococinesia, astereognosia, reflejos primitivos y menor destreza

Alrededor de un 25 % de los pacientes con esquizofrenia tienen conciencia de sus propios movimientos anormales involuntarios.

EXAMEN OCULAR.- además del trastorno del seguimiento visual uniforme los esquizofrénicos muestran mayor velocidad de parpadeo.

LENGUAJE.- la incapacidad de los esquizofrénicos para percibir la métrica del lenguaje o para dar inflexiones a su propio lenguaje se interpreta como un trastorno del lóbulo parietal no dominante.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar un diagnóstico diferencial de la esquizofrenia con otros cuadros psíquicos, con cuadros orgánicos, así como con cuadros tóxicos.

En cuanto a los cuadros psíquicos, debería diferenciarse entre trastorno esquizoafectivo; trastorno afectivo con rasgos psicóticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno psicótico breve; trastorno delirante; trastorno profundo del desarrollo; trastorno de la personalidad esquizotípico, esquizoide o paranoide; trastornos borderline; psicosis histérica disociativa, y psicosis puerperales.

El diagnóstico diferencial referido a cuadros orgánicos debería llevarse a cabo con tumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lóbulo temporal; epilepsia; encefalopatía vírica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda intermitente; y trastorno psicótico debido a delirio o demencia.

Finalmente, en cuanto a cuadros tóxicos, deberían tenerse en cuenta los siguientes: consumo crónico de cannabis, anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis alcohólica, u otros.

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO

EVOLUCIÓN.Primer evidencia un patrón sintomático premorbido.Se comienzan en la adolescencia seguidos de síntomas prodrómicosClásicamente la esquizofrenia evoluciona con exacerbaciones y remisionesFalta de recuperación del funcionamiento basal tras recaída distingue entre la esquizofrenia y los trastornos del edo de ánimo.

PRONÓSTICO En el periodo de 5 a 10 años tras la

primera hospitalización psiquiátrica por esquizofrenia se puede hablar de buena evolución alrededor del 10 al 20% de los casos

Mas del 50% de los pacientes evoluciona mal

TRATAMIENTO

Se deben tener en cuenta tres observaciones

1. La esquizofrenia afecta a una persona con un perfil psicológico individual, familiar y social único.

2. Se deben tratar problemas no biológicos con estrategias no farmacológicas

3. La complejidad de la esquizofrenia suele hacer que cualquier enfoque terapéutico aislado resulte inadecuado.

HOSPITALIZACIÓN

Esta indicada con fines diagnósticos , para estabilizar las medicaciones, para seguridad del paciente, y en caso de comportamiento groseramente desorganizado o inapropiado.

La hospitalización disminuye el estrés del paciente y les ayuda a estructurar sus actividades cotidianas.

Estadios breves de 4 a 6 semanas igual de eficaces que hospitalizaciones prolongadas

TRATAMIENTOS BIÓLOGICOS

Las recaídas son más frecuentes con placebo que con fármacos antipsicóticos.

Hay dos clases principales de fármacos antipsicóticos : antagonistas del receptor dopaminergico (clorpromazina, haloperidol) y ASD (risperidona y clozapina)

Antagonistas del receptor dopaminérgico

Son eficaces para tratar la esquizofrenia , en particular los síntomas positivos.

Desventajas .- solo el 25 % se beneficia lo suficiente para recuperar un grado razonable de funcionamiento mental

Se asocian con efectos adversos molestos y serios.

Antagonistas de serotonina- dopamina

Los ASD provocan síntomas extrapiramidales minimos o nulos, afectan a los receptores de serotonina como de acido glutámico.

Provocan menos efectos adversos Son eficaces para tratar los síntomas

negativos de la esquizofrenia.

RISPERIDONA: perfil leve de efectos adversos

No se asocia con síntomas extra piramidales provoca menos sedación , participa como agente de primera línea en el primer brote.

CLOZAPINA.- Es probablemente el fármaco mas eficaz para cuadros graves

OLANZAPINA. Eficaz para el tratamiento de esquizofrenia con un perfil leve , no probable que cause efectos extrapiramidales , pero es mas probable que cause sedacion,aumento de peso, estreñimiento e hipotensión ortostatica.

SERTINDOL.- Efectos adversos transitorios. Se debe aumentar lentamente para evitar la hipotensión ortostatica

QUETIAPINA. No se asocia con efectos extrapiramidales, los principales efectos son sedación, taquicardia, aumento de pes y agitación. Las dosis iniciales deben aumentar al 4 día para evitar hipotensión ortostatica.

ZIPRASIDONA. Beneficios para pacientes con síntomas afectivos y para pacientes con ansiedad pues es un antagonista del receptor 5-HT

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS

Definir los síntomas que se desean tratar Se debe preescribir un antipsicótico que

ya ha sido útil para el paciente La duración mínima de una prueba es de 4

a 6 semanas en dosis adecuadas, Rara vez o nunca esta indicado preescribir

más de una medicación antipsicótica por vez

Se debe mantener con la mínima dosis eficaz posible de medicación

OTROS FÁRMACOS

LITIO. Disminuye hasta el 50% de los esquizofrénicos

ANTICONVULSIVANTES. Carbamacepina y el acido valproico

BENZODIACEPINAS. Alprazolam y fármacos antipsicóticos a pacientes que no han respondido a la medicación antipsicótica sola.

Otros tratamientos biológicos

La terapia electroconvulsiva puede estar indicada en pacientes catatonicos o que por alguna razón no puedan tomar antipsicóticos

Lobotomía frontal.

Terapias psicosociales

Consisten en diversos métodos destinados a aumentar las aptitudes sociales, la autosuficiencia, las aptitudes practicas y la comunicación interpersonal de pacientes con esquizofrenia.

Terapias familiares Terapia de grupo Terapia conductista cognitiva Psicoterapia individual Terapia ocupacional

SIGNOS NEUROLÓGICOSdisdiadococinesiaIncapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes; p. ej., la pronosupinación de las muñecas. Es característico de las lesiones cerebelosas.

AstereognosiaImposibilidad de reconocer los objetos por el tacto a causa de una lesión en el lóbulo parietal o de una hemiplejía.