epistaxis - hemorragia nasal

Urgencias en Otorrinolaringologia

Dra. Denisse M.V.

ANATOMIA DE LA NARIZ

ANATOMIA DE LA NARIZLa nariz esta conformada por 2 paredes laterales

que se proyectan desde la cara y se unen anteriormente en el dorso de la nariz.

Cefalico: se continua con la raiz de la nariz y la frente.

Caudal: apice

Paredes laterales: formadas por el hueso nasal y el proceso nasal superiormente, y por cartilago y tejido fibroadiposo inferiormente.

ANATOMIA DE LA NARIZ

Los orificios de entrada se denominan narinas y a traves de ellas ingresamos al vestíbulo nasal, zona recubierta por piel + anexos cutáneos (vibrisas, glands. sebaceas y sudoriparas) .

Los orificios posteriores que comunican a la nasofaringe se denominan coanas.

ANATOMIA DE LA NARIZLa cavidad nasal posee una forma rectangular,

con 4 paredes y los orificios de entrada y salida ya mencionados.

La pared medial es el tabique nasal y esta formado por la làmina perpendicular del etmoides, el vomer y el cartilago septal.

ANATOMIA DE LA NARIZLa pared lateral esta formada de anterior a posterior por el

proceso frontal del hueso maxilar, el h. lagrimal, la masa lateral del etmoides con sus conchas media y superior, la concha inferior y la porcion vertical del hueso palatino. En el sitio donde articulan el hueso palatino con el cpo. del esfenoides existe un orificio denominado orificio esfenopalatino (a traves del cual ingresan a la cavidad nasal vasos y nervios).

ANATOMIA DE LA NARIZEl piso esta formado por:

anterior: por el proceso palatino del hueso maxilar

posterior: el proceso horizontal del h. palatino

El techo esta formado por de anterior a posterior por los huesos nasales, la lamina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides.

IRRIGACION DE LA NARIZLa IRRIGACION de la cavidad nasal proviene de

3 ramos principales:- La arteria esfenopalatina, rama terminal de la

arteria maxilar.- Las arterias etmoidales anterior y posterior, ramo

de la a. oftalmica- La arteria septal, ramo de la a. facial.

IRRIGACIÓN

A. PALATINA MAYOR

A. ESFENOPALATINA(MAXILAR)

A. ETMOIDALES ANT.

A. ETMOIDALES POST.

A. NASAL LATERAL

POSTERIOR

RAMAS NASALES LATERALES DE LA A. ETMOIDAL

INERVACION DE LA NARIZLa INERVACION es de 2 tipos: sensorial y sensitiva.

1- Sensorial dada por N. olfatorio (I) cuyas prolongaciones dendriticas se ubican a nivel de la mucosa que cubre la concha nasal superior, el techo nasal y la zona alta del tabique nasal.

2- La inervacion sensitiva proviene de ramos derivados del N. trigemino (V), ramos maxilar y oftalmico .

Tambien existe inervacion parasimpatica y simpatica para las glandulas mucosas de la zona.

INERVACION DE LA NARIZEsta inervacion parasimpatica proviene del VII par

(N. facial), con ramos que emergen del ganglio pterigopalatino, ubicado en la fosa pterigopalatina.

Nervio olfatorio

Ganglio pterigopalati

no

Ramas nasales posteriores superiores

ANATOMIA DE LA NARIZCAVIDADES PARANASALES

Los huesos que rodean la cavidad nasal son huesos neumatizados

Funcion:- Colaborar con la humedificacion y calentamiento

del aire- Actuar como caja de resonancia para la voz- Aliviar el peso de los huesos a los que pertenece- Reducir el peso de la cabeza

EPISTAXIS

DEFINICION:

Es la hemorragia proveniente del interior de la nariz. Según su localización puede clasificarse en:Anterior: Suelen tener su origen en el area de

Kiesselbach, lugar donde se localizan el 90% de las epistaxis. Son mas frecuentes y benignas.

Posterior: El sangrado del tronco de la a. Esfenopalatina o de alguna de sus ramas determinan el sangrado posterior siendo mas dificil de cohibir.

Superior: Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.

ETIOLOGIA: FACTORES LOCALES

- Inflamacion de las mucosas: rinitis aguda/cronica, congestion nasal.

- Traumatismo: lesiones, cx, estornudo, sonarse violentamente la nariz

- Irritacion de los vasos anteriores del tabique: picadura de nariz, resequedad de mucosa, gases, quimicos

- Anatòmicas: Vasos expuestos en la zona de desviacion del tabique o espolon, perforacion del tabique

- Cpos. Extraños- Tumores: angioma, tumores malignos

ETIOLOGIA: CAUSAS GENERALES

1- Trasts. Hematologicos:

a) Vasculares: telangiectasia hemorragica familar (Sx Osler-Weber-Rendu), seudohemofilia.

b) Purpura trombocitopenica

c) defectos de la coagulacion: hemofilia, anticoagulantes.

2- Discrasias sanguineas; Leucemia, anemia aplasica

3- HTA

4- Enf. Cardiovascular arterioescleròtica

5- Enfs cronicas: DM, Nefritis cronica, cirrosis hepàtica

ETIOLOGIA: CAUSAS GENERALES

6- Enfs. Infecciosas agudas: Influenza, sarampion, difteria, fiebre tifoidea

7- Procesos hormonales: menstruacion (epistaxis vicariante), pubertad o embarazo desarrollan epistaxis debido a un aumento de la vascularización de la mucosa de las fosas nasales.

8- Farmacos toxico-sistemicos: AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y antiagregantes; fosforo, mercurio, cromo

9- Grandes altitudes.

DIAGNOSTICO – EXPLORACION

- Anamnesis- Localizacion del punto sangrante y la posible

causa- Medir TA y control del edo. hemodinamico- LAB: BH, TP/TPT, QS- RX de cráneo, de fosas y senos paranasales si

esta indicado- Descartar causas generales del sangrado

• EXPLORACION FISICA: Aspirador, rinoscopio, lámpara o espejo frontal o estuche de diagnóstico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse con procesos hemorragicos no localizados en fosas nasales, sino que se exteriorizan a traves de las mismas:

- Hemorragias digestivas altas- Hemorragias pulmon0ares- Varices esofagicas sangrantes

TRATAMIENTO

(Medidas Generales)

- Tranquilizar al paciente- Posicion semisentado con cabeza inclinada

hacia adelante- Control hemodinamico: ¿HTA? Liquidos y

expansores del plasma, transfusion sanguinea.

TRATAMIENTO

Manejo Medico

- Localizar el sitio de sangrado

- Remover coágulos nasales- Aplicación de vasoconstrictores (oximetazolina, efedrina

1%, agua oxigenada)

y anestésicos locales (xilocaina 1%)

durante 10 mins.

-Hacer presión después de colocarlos

CAUTERIZACION

- Cauterizacion Quimica: Nitrato de plata, ac. Cromico, ac. Tricloroacetico 40 – 70%

- Cauterizacion Eléctrica: (Galvanocauterio ó díatermocoagulación)

- Cauterizacion con laser

(IMPORTANTE: No realizar jamás cauterización en puntos homónimos bilaterales- peligro de perforacion septal)

TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

introducción progresiva de gasa impregnada con ungüento antibiótico (tetraciclina) mediante pinzas de bayoneta. El taponamiento debe mantenerse al menos 48hrs.

TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR

El taponamiento posterior puede realizarse de varias maneras, prefenetemente hacer bajo intubacion. La más sencilla es la que utiliza un catéter de Foley No.14; éste se introduce en el lado de la hemorragia hasta que su extremo se vea por detrás de la úvula. Se infla el balón con 10 ml de agua y se tracciona suavemente el cateter a la vez que se taponan ambos orificios nasales con gasas impregnadas con crema o ungüento antibiótico. es aconsejable la administración de antibióticos por vía oral (amoxicilina)

TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR

MEDICAMENTOS

Ayudan a controlar la epistaxis, pero no reemplazan la cauterizacion o los metodos de taponamiento.

1- VITAMINA K: Si hay deficiencia de protrombina se da el antagonista de warfina (Coumadin), la fitonadiona dosis: 10mg IM

2- VITAMINA C: En grandes dosis, ayuda a la integridad de la pared capilar.

dosis es de 500mg 2 veces al dia

3- SALICILATO DE CARBAZOCROMA (Adrenosem): Un agente quimico sintetico que puede ejercer efectos beneficos sobre el sangrado capiar.

Dosis: 5-10mg IM o 2.5mg via bucal, 3 veces al dia

GRACIAS