enfoque del paciente con patrón infiltrativo hepático

Enfoque: Paciente de 73 años con

Hepatomegalia y Síndrome

constitucional

Identificación

Fecha: 1/10/12

Femenina de 73 años,

Soltera sin hijos

Fuente de la HC: Paciente y cuñada( no vive con ella)

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Cuadro de 4 meses de evolución de disfagia inicialmente a los sólidos y posteriormente a los alimentos licuados, asociada a perdida de peso y fiebre subjetiva ocasional, adicionalmente desde hace 2 meses con edema progresivo que inicio en miembros inferiores, luego aumento de la circunferencia abdominal y edema facial, asociado a ictericia.

Revisión por Sistemas

Disquexia y dolor en hemiabdomen inferior ocasional

Antecedentes Personales

Patológicos : RM moderado secuelas de Meningitis

Alérgicos: Niega

Quirúrgicos: Niega

Tóxicos : Niega

Traumáticos: Fractura de Tibia izquierda

Familiares : 2 hermanos con Alzheimer

Examen Físico Aceptables condiciones generales, alerta, lenguaje pueril.

Signos vitales: FC: 80 FR: 16 PA: 98/60 Sat: 96%

Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, escleras ictericias, no IY, no masas en cuello.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos por momentos con latidos prematuros y pausas compensadoras. Soplo sistolico que se ausculta en todos los focos, MV disminuido de predominio derecho no crepitos.

Examen Físico

Abdomen:tenso, se aprecia circulación colateral, ascitis grado II, hígado palpable 4cm bajo reborde costal derecho.

Extremidades con hipotrofia muscular, pulsos presentes. Edema grado 2 en ambos MsIs.

Hemograma. PCR: 3,46

Glóbulos blancos: 14.1

Neu: 59%

Lin: 30

Hb: 14.1

VCM: 93

HCM: 33.5

Plaquetas: 261.000

TP: 11.9

TPT: 37.8

INR: 1.08

Uroanalisis

Amarillo, claro, prot: 25mg/dl, densidad: 1015, leu: 25 leu/microl

Sedimento: 2-4xc, eritrocitos ocasionales

Química SanguíneaAlbúmina : 3.3

Cloro: 100

Potasio: 4.6

Sodio: 134

Magnesio: 2

Glucosa en suero: 108

Creatinina: 0,7

BUN: 13

Pruebas Hepáticas

GOT/AST: 173U/L

GPT/ ALT: 77U/L

GGT: 1116 U/L

BD: 2.54

BT: 3.17

Fosfatasa Alcalina: 1166U/L

Función Renal

Proteína en orina : 127. 9 mg/dl

Volumen : 310

Proteínas en 24 h: 396 mg

Creatinina en 24 h : 133. 38

Perfil Hepatitis Viral

Ac contra Ag S: Reactivo

Ac contra VHC: No reactivo

AgS : Negativo

Ag E de VHB: No reactivo

Ac central: Reactivo

Otros estudios

HDL: 32

LDL: 126

LDH: 286

Ácido Urico : 4

Rx tórax

ECO Abdominal Total

ECO de abdomen con ecogenicidad hepática heterogénea, con aumento generalizado de ecogenicidad, y áreas heterogéneas nodulares.

Ecocardiografia

ECO TT: VI de tamaño normal con FE: 58% , dilatación de cavidades derechas con CIA tipo osteum secundum, PSAP: 59 dilatacion de tronco de la pulmonar.

Endoscopio Digestiva Superior

Conclusiones: hiato incompetente, esofagitis grado A, gastritis cronica atrofica corpoantral

Bx Hepática Adenocarcinoma bien diferenciado de vía biliar.

Inmunohistoquimica de biopsia:

CK20: negativa en las células tumorales.

CK7: positiva en las células tumorales.

Conclusión: lo anterior confirma la impresión previa de colangiocarcinoma.

Paciente con Patrón Colestasico en

Pruebas HepáticasEl término colestasis comprende todas las situaciones en las cuales existe un impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo cana- licular del hepatocito hasta el duodeno.

Fosfatasa AlcalinaSe encuentran presentes en casi todos los tejidos del organismo.( Isoenzimas: hígado, placenta, intestinos y riñón)

33- 96 U/l

Se encuentra en la membrana de los hepatocitos.

> 60 años pueden tener una elevación leve de la fosfatasa alcalina (una a 1.5 veces el valor normal).

Los grupos sanguíneos O y B a veces presentan elevaciones de la fosfatasa alcalina sérica después de ingerir una comida grasosa a causa del paso de la fosfatasa alcalina intestinal a la sangre.

Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008

Fosfatasa Alcalina

Las elevaciones superiores a cuatro veces el valor normal se producen principalmente en los pacientes con trastornos hepáticos colestáticos.

El valor sérico de fosfatasa alcalina no es útil para distinguir entre la colestasis intrahepática y la extrahepática.

Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008

GGT

Valor normal de 9 a 58U/L

Se encuentra en en retículo endoplasmico del hepatocito.

Rara vez se elevan en otros trastornos que no sean las enfermedades hepática.

Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008

Patrón Colestasico Infiltrativo

En ausencia de ictericia o aminotransferasas elevadas, un incremento de la fosfatasa alcalina de origen hepático con frecuencia sugiere colestasis temprana y con menor frecuencia, infiltración hepática por tumor o granulomas.

Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008