enfermedades pleurales y mediastino - … · pleura derrame pleural neumotórax placas pleurales...

ENFERMEDADES

PLEURALES Y

MEDIASTINO

Verónica Lorenzo Quesada

FEA Radiodiagnóstico H.U. Puerto Real

PLEURA

Derrame pleural

Neumotórax

Placas pleurales

MEDIASTINO

Masas medistínicas

Crecimiento de las cavidades cardiacas

Neumomediastino

Derrame pericárdico

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

PLEURA

Formada por 2 hojas:

Parietal: Recubre interior de la cavidad torácica, mediastino y diafragma.

Visceral: Recubre superficie pulmonar entre las cisuras pulmonares.

Espacio pleural: Espacio virtual.

La única pleura reconocible pleura visceral que separa los lóbulos (cisuras)

CISURAS

Reflexiones de la pleura visceral que separan los lóbulos

pulmonares.

Cisuras mayores: Líneas oblicuas al mediastino, mejor

visualización en lateral.

Cisura menor: Línea fina horizontal campo medio derecho. PA y

lateral.

La cisura menor (flechas negras finas). Cisuras mayores (flechas blancas).

CISURAS

Cisura de la ácigos: Trayecto

anómalo de la vena ácigos que

atraviesa el pulmón en lugar de

discurrir por el mediastino.

Cisura accesoria inferior:

Separa segmento medial basal del

resto de segmentos del lóbulo

inferior.

PLEURA

Adosada a la pared costodiafragmática y al pulmón.

Normalmente no visible.

Se vuelve visible en:

-Derrames.

-Neumotorax.

-Paquipleuritis (inflamación crónica, fibrosis)

DERRAME PLEURAL

Acumulación de líquido en el espacio pleural.

Todos los derrames presentan la misma densidad (pus, agua, linfa,

sangre).

Existen 2 tipos:

-Liquido libre: Se mueve sin dificultad por la cavidad pleural.

-Derrame encapsulado.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

Transudado:

-Pericarditis constrictiva.

-Cirrosis con ascitis

-Sindrome nefrótico

-Hiperhidrataciones

-Glomerulonefritis

-Dialisis peritoneal

-Hipotiroidosmo

Exudado

-Infeccion:Empiema, derrame paraneumonico,

TBC, hongos, parasitos, micoplasma.

-Enfermedades malignas: Ca pulmón, Ca mama, Ca

ovario, Linfoma, Mesotelioma maligno

-Vascular: TEP

-Enfermedad abdominal: Pancreatitis, absceso

subfrenico, tumor abdominal con ascitis, Sindorme

Meigs.

-Enfermedades colagenovasculares; AR, LES,

Granulomatosis de Wegener, Sindorme Sjogren,

Enfermedad mixta del tejido conectivo

-Traumatico

-Miscelanea: Sarcoidosis, pleuritis urémica,

derrame inducido por fármacos.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

ICC: Mas frecuente 80% bilateral, si unilateral derecho.

DERRAME METANEUMONICO BACTERIANO.

TBC: 50% unilateral. Mas frec izdo. Asociado a derrame pericárdico

AR: Complicación torácica mas frecuente.

ASBESTOSIS

METASTÁSICO: Suele ir asociado a engrosamiento pleural

DE CAUSA ABDOMINAL: Pancreatitis: Lado izquierdo.

Ascitis: Lado derecho.

DERRAME PLEURAL LIBRE

Inicialmente se acumula en la región subpulmonar (hasta 200 ml

puede pasar desapercibido)

Si aumenta, liquido asciende y se hace mas evidente: Borra el

hemidiafragma y hace desaparecer los ángulos costofrénicos.

Si mas líquido, asciende por espacio pleural y se forma un menisco.

Puede extenderse por las cisuras.

DERRAME PLEURAL

El líquido pleural cae a la base de la cavidad pleural en bipedestación.

Angulos costofrenicos posteriores y laterales borrados o poco profundos.

Líquido asciende por el espacio pleural y se forma un menisco.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

DERRAME PLEURAL

Puede existir 200-300 ml de derrame pleural antes de ser visible en

la Rx.

Ocupación total del hemitorax, aproximadamene 5 litros de

derrame pleural.

Derrame pleural bilateral libre. PA en bipedestación: opacidades basales con límite superior en forma de menisco.

DERRAME SUBPULMONAR

Líquido puede quedar entre superficie inferior del pulmón y

superior del diafragma:

-Cúpula del hemidiafragma lateralizada en PA.

-Ángulos costofrénicos menos profundos.

-No se ven los vasos del lóbulo inferior.

-En el lado izquierdo aumento de la distancia con la burbuja gástrica

DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR

DERRAME SUBPULMONAR DERECHO

Cúspide del hemidiafragma más lateralizada de lo normal, seno costofrénicopoco profundo.

Lateral: Ocupación del seno costofrénicoposterior con morfología de menisco.

DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR IZQUIERDO

Podemos usar la distancia entre la base pulmonar y la burbuja gástrica para detectar un derrame subpulmonar.

Liquido en cisura mayor.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

DERRAME PLEURAL LIBRE: DERRAME MASIVO

Acumulación masiva de liquido en la cavidad pleural.

Opacificación total hemitórax.

Actúa como lesión ocupante de espacio desplazando el mediastino

(traquea) hacia el lado opuesto. Puede empujar al diafragma hacia

abajo (burbuja gástrica descendida)

Si no desplaza al mediastino: Sospechar atelectasia asociada

(carcinoma)

PULMON BLANCO: Opacificación completa de un hemitorax :

-Atelectasia: Mediastino se desplaza hacia la lesión.

-Derrame pleural masivo: El mediastino se aleja de la lesión.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

Si mediastino centrado, puede existir derrame pleural + Atelectasia.

Pensar en Ca de pulmónVeronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO

2ºadherencias pleurales (preexistentes o desarrolladas después de

la aparición de líquido) que impiden el libre movimiento del líquido

No hay desplazamiento con el cambio de posición

Pueden encapsularse en la periferia pleural o en el interior de

cisuras.

DERRAME ENCAPSULADO PERIFERICO

EL líquido loculado puede

simular enfermedad pulmonar.

Los bordes son convexos hacia el

pulmón.

El borde forma un ángulo

obtuso con la pared torácica.

EN CISURAS

Abomba las dos caras de la pleura visceral; lesión redondeada o

forma de huso.

El líquido acumulado en cisura menor puede simular lesión

intrapulmonar.

Desaparece al resolverse las causas que originan el derrame

”tumor fantasma” o “tumor evanescente”

Si líquido en cisura

menor: Bordes nítidos en

proyecciones.

Si líquido en la cisura

mayor: Borde nítido en

proyeccion lateral

A: Liquido en cisura menor

B y C: colecciones en cisura mayorVeronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

Derrame pleural encapsulado en la cisura mayor derecha ”pseudotumorfantasma”

EMPIEMA

Loculación pleural infectada.

Puede ser indistinguible del derrame encapsulado no infectado.

NEUMOTORAX

Presencia de aire en la cavidad pleural.

Provoca colapso pasivo del pulmón subyacente.

Causas:

-Traumatismo

-Yatrogenia

-Espontaneo: 1º Sin enfermedad pulmonar conocida

>frec varones 30-40 años.

>frec derecho. Rotura de bulla.

Recurrencia

2º: histiocitosis celular de Langerhans, infecciones,

sarcoidosis, linfangioleoimatosis, enfisema.

NEUMOTORAX

Reconocimiento de neumotórax depende del volumen de aire en

espacio pleural y de la posición del cuerpo.

Rx en supino 30% neumotórax pueden pasar desapercibidos.

Puede ser necesaria Rx en espiración forzada para ver pequeños

neumotorax. Siempre acompañada de Rx en inspiración forzada.

SIGNOS DE NEUMOTORAX

Línea fina periférica (pleura visceral)

Espacio con aire y sin vasos entre la

pared torácica y la pleura visceral.

Masa hiliar (pulmón colapsado)

NEUMOTORAX A TENSION

2º traumatismo o ventilación mecánica.

Entra aire a espacio pleural no puede salir. ↑↑↑P intrapleural.

Compromete el retorno venoso. Emergencia médica.

- Aplanamiento diafragmático.

-Colapso del pulmón.

-Desplazamiento mediastínico alejandose del neumotorax.

-Depresión del hemidiafragma homolateral: Signo del surco profundo.

NEUMOTORAX

Paciente con ventilacion mecánica,

exacerbacion aguda de su disnea.

Signo del surco profundo en el lado izquierdo:

El hemidiafragma izquierdo

deprimido:Neumotorax a tensión

NEUMOTORAX

Paciente con ventilacion mecánica,

exacerbacion aguda de su disnea.

Signo del surco profundo en el lado izquierdo:

El hemidiafragma izquierdo

deprimido:Neumotorax a tensión

Después de la colocación de tubo de drenaje intercostalel hemidiafragma vuelve a su apariencia normal

FALSOS POSITIVOS

Pueden existir líneas que cruzan tórax y simulan neumotórax: Vías

venosas centrales, ropa, pelo, pliegues cutáneos, bullas.

Pliegues cutáneos: Pueden sobrepasar los limites de la cavidad

torácica, pasan vasos pulmonares a través de ellos.

PLIEGUE CUTANEO QUE SIMULA NEUMOTORAX

DERECHO

HIDRONEUMOTORAX

Aire y líquido en el espacio

pleural.

En bipe líquido a nivel inferior y

aire a nivel superior.

Nivel hidroaereo.

Pulmon izquierdo resecado por Ca. Líquido en espacio pleural inferior aire

superior y nivel hidroaereo. Burbuja gástrica elevada, elevación

diafragmática por la resección pulmonarVeronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

HIDRONEUMOTORAX

Hidroneumotórax loculado. Esofaguectomía. Opacidad fusiforme extrapulmonar, nivel hidroaéreo en situación anatómica de la cisura mayor izquierda. Líquido pleural derecho. Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

ENGROSAMIENTO PLEURAL

Estadio final gran variedad de procesos: inflamatorios, tumorales,

hemotórax, exposición a asbesto, toracotomía o pleurodesis.

Puede ser localizado o difuso.

ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO:

APICAL:

Densidad partes blandas y grosor variable en vértice uni o bilateral.

-Si asociado a lesiones parenquimatosas fibrosocicatriciales: TBC.

- Si claramente asimetrico: Tumor de Pancoast

Muy frecuente. Escaso significado.

ENGROSAMIENTO PLEURAL

Mínimo engrosamiento pleural apical bilateral, mayor en el lado derecho.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

OBLITERACION SENOS COSTOFRENICOS LATERALES Y

POSTERIORES:

Resultado de cicatrización de pleuritis fibrinopurulenta.

PLACAS DE ENGROSAMIENTO PLEURAL POR EXPOSICIÓN A ASBESTO:

Latencia 20 años postexposición.

Múltiples. Bilaterales.

Región posterolateral y en pleura diafragmática..

Respetan vértices y senos costofrénicos.

Pueden estar total o parcialmente calcificados

PLACAS PLEURALES

Placas bilaterales de engrosamiento pleural por exposición al asbesto, calcificadas. Afectan también a la pleura diafragmática.

ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO.

PAQUIPLEURITIS O FIBROTORAX

Exposición a asbesto, inflamatoira (TBC), hemotorax masivo,

empiema antiguo, AR.

Opacidad de caracteristicas extraparenquimatosa paralela a lo

largo de toda la pared torácica.

Para llamarlo Fibrotorax: Afectación >25% de la pared torácica

PAQUIPLEURITIS

Paquipleuritis izquierda calcificada. Pérdida de volumen (flechas huecas) y colapso con bronquiectasias de LII (flechas negras).

TUMORES PLEURALES

TUMOR FIBROSO LOCALIZADO: Mesitelioma benigno

Masa homogénea, bien circunscrita.

MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO:

Engrosamiento pleural nodular circunferencial que incluye la pleura

mediastínica, se extiende a cisuras y se acompaña de derrame.

DD: Empiema, metástasis pulmonares, linfoma, timoma invasivo

MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO

Engrosamiento pleural nodular izquierdo, pérdida de volumen del

hemitórax, afecta a pleura mediastínica y se extiende a cisuras.

MEDIASTINO

Limitado por ambos pulmones, base del cuello y diafragma.

Morfología influenciada por factores técnicos:

• Grado de inspiracion y rotación del estudio.

• Estudios en decubito.

• Proyecciones: lordotica o “antilordotica

Poco inspirada Bien inspirada

Proyeccion lordotica

COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS

COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS: ANTERIOR

Por delante linea imaginaria pasa anterior a la traquea y por detras

de la silueta cardiopericardica.

Contiene: Timo, corazón, pericardio, aorta ascendente, ganglios y

grasa.

COMPARTIMENTOS MEDISTINICOS: MEDIO

Limitado posteriormente por línea que sigue la curvatura de la

columna vertebral y se localiza 1 cm por detrás del margen

anterior de los cuerpos vertebrales.

Contiene: traquea, esófago, arco aórtico y grandes vasos, ganglios

y grasa.

COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS:

POSTERIOR

Contiene: espacio paravertebral, vertebras y estructuras neurales.

MASAS MEDIASTINICAS

MEDIASTINO ANTERIOR: 4T Tertoma(tumores germinales) Timoma

(lesiones timicas, quiste), Tiroides (bocio endotoracico) y el Terrible linfoma.

Lipoma, Hernia Diafragmáticas (esternocostal)

MEDIASTINO MEDIO: Linfoma, Adenomegalias, Vascular (Aneurisma),

Quistes (Pericardico, Gastrointestinal, Bronquial)

MEDIASTINO POSTERIOR: Tumores Neurogénicos, Linfoma, Esófago

(Divertículos, Neoplasia), Hernias Diafragmáticas (Lumbocostales, Hiatales),

Tumores de Células Germinales

MASA MEDIASTINO ANTERIOR: SIGNO CERVICO-

TORACICO

El borde mas alto del mediastino anterior acaba a nivel de las clavículas,

mientras que el mediastino posterior asciende mucho más.

Estructuras mediastino anterior no sobrepasan el nivel de las clavículas

en la proyección PA.

Bocio endotoracico Higroma quístico

MASA MEDIASTINO ANTERIOR: EL TIMO

En adultos timo no visible.

En niños prominente simulando

una masa

Se puede proyectar hacia uno o

ambos lados con superficie

claramente delimitada aspecto de

vela de barco

Perfil del timo aspecto ondulado por

indentacion de costillas. Signo ola

timica

MASA MEDIASTINO ANTERIOR: 4T

Tumor germinal

LinfomaTimoma

Bocio endoToracico

MASA MEDIASTINO MEDIO: SIGNO DEL HILIO

OCULTO

Diferenciación cardiomegalia/ masa en mediastino.

Cardiomegalia, hilio desplazado hacia afuera, conservándose la

relación de la arteria pulmonar con el borde cardíaco.

Masa mediastínica: Si los hilios visibles más de 1 cm por dentro de

lo que parece el borde cardiaco. Sospechar que el borde cardiaco

corresponde a masa medistínica.

MASA MEDIASTINO MEDIO: SIGNO DEL HILIO

OCULTO

Linfoma Adenomegalia Masa tímica

MASA MEDIASTINO POSTERIOR: SIGNO TORACOABDOMINAL

Si existen dudas si una masa en contacto con la

columna vertebral está en el tórax o en el abdomen.

Si la masa tiene bordes definido, debe ser torácica,

puesto que los bordes se definen por el aire alrededor.

Si los bordes son divergentes y mal definidos suele ser

abdominal

MASA MEDIASTINO POSTERIOR: SIGNO TORACOABDOMINAL

Aneurisma aorta abdominal Hernia

MASA MEDIASTINO POSTERIOR

Paraganglioma

CONTORNO SILUETA CARDIOMEDIASTINICA

SILUETA CARDIOMEDIASTINICA LATERAL

INDICE CARDIOTORACICO

Relación entre el diámetro transverso máximo del corazón y diámetro torácico interno máximo.

Límite superior de la normalidad 50%.

Valoración subjetiva

CRECIMIENTO DE CAVIDADES

Crecimiento aurícula izquierda

Crecimiento ventrículo izquierdo

Crecimiento aurícula derecha

Crecimiento ventrículo derecho

CRECIMIENTO AURICULA IZQUIERDA

Signo del doble contorno.

La AI no forma parte normalmente del contorno cardiaco

derecho. Si aumenta de tamaño, produce un segundo

contorno (flecha negra), además del de la aurícula

derecha (flecha blanca).

Signo de la bailarina:

Aumento del ángulo traqueal por levantamiento del

bronquio principal izquierdo (flecha). Parecido de la

imagen de una bailarina en spagat (piernas abiertas).

CRECIMIENTO VENTRICULO IZQUIERDO

Aumento de la distancia entre la vena cava inferior y el borde cardíaco

posterior, mayor de 2 centímetros.

Prominencia exagerada del arco inferior del

perfil izquierdo

CRECIMIENTO AURICULA DERECHA

Aumento de la prominencia del borde inferior derecho hacia el hemitorax

derecho (tb puede aumentar por crecimiento del ventrículo derecho)

AUMENTO DEL VENTRICULO DERECHO

La dilatación ventricular derecha (VD) se detecta mejor en la

proyección lateral cuando la silueta cardiaca ocupa más del 40%

del espacio retroesternal inferior

NEUMOMEDIASTINO

Gas en el mediastino.

Puede proceder de:

-Pulmón: Rotura alveolar y extensión gaseosa hacia el intersticio y el

mediastino

-Vías aéreas: Rotura traqueal o de bronquios principales

-Esófago: Rotura

-Cuello: Extensión a través de planos fasciales a causa de un traumatismo

-Abdomen: A través del diafragma, tras la perforación de una víscera

hueca abdominal (raro)

DERRAME PERICARDICO

Aumento del índice cardiotorácico.

Morfología en “botella de agua”o en

“tienda de campaña” sin alteraciones en

campos pulmonares.

Aumento de la distancia del borde

cardíaco derecho respecto a dispositivos

intravasculares.

DERRAME PERICARDICO

Cambios rápidos en el tamaño de la silueta cardíaca. Comparación con previos.

ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO AGUDO

Tener en cuenta los AP del paciente para filiar las posibles causas:

Iatrogénico: Por colocación de vías centrales o marcapasos

Traumático.

Infeccioso: Mediastinitis aguda (secundario a esternotomía media,

perforación esofágica, patología orofaringea…).

Patología aórtica aguda: Rotura aórtica, disección de aorta.

Antes y despues de colocacion de via central. Ensanchamiento de las lineas paratraqueales.

Hematoma mediastinico

Politraumatismo. Desplazamiento de la linea aortopulmonar (flecha). Pseudoaneurisma

postraumatico

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