enfermedad inflamatoria intestinal

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL �

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Interno Jorge Geraldo Orrego �Dr. Marcelo Zamorano �

Internado Cirugía, Rotación cirugía digestiva �Octubre, 2012 �

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A propósito de un caso clínico…�

•  Nombre:  M.C.B.  •  Edad:  39  años  •  Ocupación:  Electricista    •  Procedencia:  Antofagasta  

DATOS  PERSONALES:  

FECHA  INGRESO:  Jueves  4,  Octubre  2012  

MOTIVO  CONSULTA:  “Derivado  de  CAN”  

CASO CLÍNICO�

• Paciente  39  años,   sexo  masculino,  con  antecedentes  de  adicción  a  pasta  base;  refiere  dg.  hace  4  años  de  “coli?s  crónica”  (no  hay  mayores  antecedentes);  es  derivado  del  CAN   por   cuadro   de   3   semanas   de   evolución  caracterizado  por  dolor  abdominal  ?po  cólico,  de   inicio  insidioso,   localizado   en   región   periumbilical,   intensidad  que   llega   a   EVA   8-­‐9/10;   episodios   de   diarrea  sanguinolenta   (aprox.   10   al   día),   sensación   febril   no  cuan?ficada  asociado  a  síndrome  cons4tucional.    

• Vómitos  (-­‐)  

ANAMNESIS  PRÓXIMA  

CASO CLÍNICO�

• Antecedentes  médicos  • Refiere   que   hace   aprox.   4   años   cursó   con   un   cuadro  clínico   similar,   y   que   se   le   diagnós_co   “coli_s  crónica”  (no  hay  mayores  antecedentes)  

• Medicamentos  (-­‐)  • Antecedentes  quirúrgicos  (-­‐)  • Antecedentes  traumá_cos  (-­‐)  • Alergias  (-­‐)  

ANAMNESIS  REMOTA  

CASO CLÍNICO�

• Hábitos:  Hace  6  meses  ingreso  a  un  centro  cris_ano  para  rehabilitarse...  • Ac_vidad  fsica:  Trote  1  vez  por  semana  hace  6  meses  • Alimentación:  Hace  6  meses  normal,  antes  dieta  carencial  • Miccional:  6-­‐8  veces  al  día  • Defecatorio:  5/día;  hace  3  semanas  10/día  • Drogas:    • Tabaco:  desde  15  a  los  38  años:  10-­‐60  cigarros  diarios      • Pasta  base:  desde  los  25  años  hasta  hace  6  meses  consumo  diario  • OH:  desde  los  15  años  hasta  hace  6  meses  embriaguez  todos  los  fds  

• Familiares:  (-­‐)  

ANAMNESIS  REMOTA  

CASO CLÍNICO�

• Cons_tución  y  estado  nutricional:  • Ectomorfo;  IMC:  aprox.  20  • Refiere  perdida  de  15kg  en  las  ulImas  3  semanas    

• Piel:  • Pálida  

• Adenopajas  • No  se  palpan  

EXAMEN  FÍSICO  GENERAL  

CASO CLÍNICO�

• Boca:  Mucosa  oral  deshidratada  • Pulmonar:  MP(+),  sonoridad  normal,  SRA  • Cardiaco:  Ritmo  regular,  2  _empos,  sin  soplos  • Abdominal:   Blando,   depresible,   doloroso   en   zona  hipogástrica   y   FID,   sin   resistencia   muscular.  Blumberg  (-­‐),  no  se  palpan  masas.  RHA(+).  

• Examen  neurológico  básico:  sin  alteraciones  

EXAMEN  FÍSICO  SEMGENTARIO  

CASO CLÍNICO�

• SINDROME DISETÉRICO�• OBS. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL �• OBS. COLITIS ULCEROSA �

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS�

CASO CLÍNICO�

CASO CLÍNICO: LABORATORIO�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  TAC ABDOMEN Y PELVIS (04/10/2012)�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  COLONOSCOPIA (11/09/12)�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  COLONOSCOPIA (11/09/12)�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  COLONOSCOPIA (11/09/12)�

VIDEO�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  COLONOSCOPÍA (11/09/12)�

• ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL �• CRISIS GRAVE DE COLITIS ULCEROSA* �

• CANCER COLORECTAL*?? �• ANEMIA LEVE NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA �• HIPOKALEMIA �• HIPOALBUMINEMIA �

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS�

CASO CLÍNICO�

*Pendiente: Biopsias�

MARCO TEÓRICO�

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)�

INTRODUCCIÓN �

Bajo el término EII se incluyen 3 entidades clínicas distintas, la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis indeterminada (CI)�

Estas 3 enfermedades representan entidades heterogéneas en su fenotipo con ciertas características clínicas que se sobreponen, y contribuyen en forma importante a la patología colorectal por su cronicidad, severidad, evolución con recaídas, complicaciones, alta morbilidad quirúrgica, limitada eficacia terapéutica médica, deterioro de la calidad de vida de los pacientes, y mayor riesgo de desarrollo de cáncer colorectal.�

EPIDEMIOLOGÍA �

•  Incidencia EEUU: 10-20 nuevos casos por 100.000 habitantes�

•  Prevalencia EEUU: 150 a 250 casos por 100.000 habitantes�

•  La edad de inicio de la CU es bimodal con un ascenso mayor entre los 20-40 años y un ascenso menor después de los 60 años�

COLITIS ULCEROSA: �

Ekbom  A.  The  epidemiology  of  IBD.  Inflamm  Bowel  Dis  2004;  10:  (Suppl  1).  S32-­‐34  

EPIDEMIOLOGÍA �

• Incidencia EEUU: 5-6 casos nuevos por 100.000 habitantes�

• Prevalencia EEUU: 150 a 200 casos por 100.000 habitantes�

• Generalmente afecta a pacientes entre la 2da y 3era década de la vida, con un segundo aumento pequeño entre los 50-60 años.�

ENFERMEDAD DE CROHN �

Ekbom  A.  The  epidemiology  of  IBD.  Inflamm  Bowel  Dis  2004;  10:  (Suppl  1).  S32-­‐34  

COMPARACIÓN EPIDEMIOLOGÍA �CUCI � CROHN �

Incidencia� 11 en 100,0000 "� 7 en 100,000 �Edad de inicio � 15-30 a 60-80 años "�Etnia� Judíos > blancos > afroamericanos > Hispanos > Asiáticos�

Sexo M:H� 1:1 � 1.2 a 1.8:1 �Tabaquismo � Protector� De riesgo �Anticonceptivos� No de riesgo � Riesgo relativo �Gemelos homocigotos � 20% concordancia� 67% concordancia�Gemelos dicigotos � 0% concordancia� 8% concordancia�

Friedman  S,  Blumberg  R.  Enfermedad  inflamatoria  intes?nal.  En:  Kasper  et  al.  Harrison.  Principios  de  Medicina  Interna.  16  ed.  McGraw  Hill.  

DEFINICIÓN �

• Proceso inflamatorio panintestinal, crónico, que se caracteriza por afección focal, asimétrica, transmural y granulomatosa�

Enfermedad de Crohn �

• Trastorno crónico inflamatorio caracterizado por afección de la mucosa y submucosa limitado al colon �

Colitis Ulcerosa �

Management  of  Crohn  ’  s  Disease  in  Adults.  ACG  prac?ce  guidelines.  Am  J  Gastroenterol.  2009  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523    

F�I �S�I �O�P�A �T �O�L �O�G �Í �A �

ANATOMIA PATOLÓGICA: MACROSCÓPICO�

Colitis Ulcerosa�

•  40-50% limitada a recto y sigmoides�•  30-40% más allá de sigmoides�•  20% colitis total�•  La extensión es continua�•  Se extiende 1 a 2 cm en íleon

terminal en el 10-20% de los pacientes�

• Mucosa granular fina, eritematosa, aspecto de lija�

E. Crohn �

•  Cualquier parte del tubo digestivo desde boca hasta el ano. �

•  El 30-40% sólo en ID �•  40-50% en ID �•  Colon15-25% sólo colitis. �•  En el 75% de los afectados en ID se

afecta el íleon terminal en el 90%.�•  El recto generalmente es respetado. �•  La afección es segmentaria.�•  El 30% forman fistulas perirrectales,

fisuras, estenosis o abscesos anales, puede afectar hígado y páncreas�

Abraham  C.  Cho  J.  Mecanism  of  the  disease.  Inflamatory  Bowel  disease.  N  Engl  J  Med  2009;361:2066-­‐78.    Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  957-­‐71  

ANATOMIA PATOLÓGICA: MICROSCÓPICO�

Colitis Ulcerosa�

•  Limitado a mucosa y submucosa superficial, las criptas son bífidas y escasas, con células p l a s m á t i c a s b a s a l e s y agregados linfoides basales . �

•  Infiltrado por neutrófilos, linfocitos, cels. plasmáticas y macrófagos. �

•  Criptitis y absceso de las criptas por neutrófilos�

E. Crohn �

•  Ulceras aftoides y abscesos crítpticos focales �

•  Agregados de macrófagos que forman granulomas en todas las capas intestinales; pueden lo ca l i z a r s e e n g a n g l i o s , mesenterio, peritoneo, hígado, páncreas y son patognomónicos. �

Abraham  C.  Cho  J.  Mecanism  of  the  disease.  Inflamatory  Bowel  disease.  N  Engl  J  Med  2009;361:2066-­‐78.    Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  957-­‐71  

ANATOMIA PATOLÓGICA: RESUMEN �

CUADRO CLÍNICO�

CLASIFICACIÓN DE MONTREAL PARA EXTENSIÓN DE COLITIS ULCEROSA �

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE SEVERIDAD DE TRUELOVE - WITTS MODIFICADA PARA COLITIS ULCEROSA �

CÁLCULO DEL ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN (CDAI)�

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN �

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES�

DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA �

DIAGNÓSTICO: SEROLOGÍA �

60-­‐70%  p-­‐ANCA  +    

CU  60-­‐70%  ASCA  +  

Crohn  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL �

TRATAMIENTO: ENF CROHN �

REMISIÓN �

•  Sulfasalazina es efectiva para afección ileocolónica (grado A) �•  Budesonida es efectiva cuando el proceso está limitado a ileon o colon

derecho (grade A)�•  Mesalazina oral es mínimamente efectiva comparada con placebo (grado A)�

Leve a moderada�

•  Utilizar prednisona hasta la resolución de los síntomas o recuperación (grado A).�•  Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivos para mantenimiento mientras se

retira el esteroide (grado A)�

Moderado a severo: �

Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  

TRATAMIENTO: ENF CROHN �

Infliximab con azatioprina son más efectivos que azatioprina sola en quienes el tratamiento con Mesalazina y esteroides ha fallado (gradoA)�

Metrotexato parenteral es efectivo en pacientes con procesos refractarios o dependientes de esteroides. (grado B).�

El Ac anti-alfa 4 integrina, natalizumab, es efectivo en pacientes con EC con mala respuesta al tratamiento convencional y aquellos que han tomado anti-TNF.�

Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  

TRATAMIENTO: ENF CROHN �

•  El mantenimiento con infliximab, adalimumab y certolizumab pegol es efectivo (grado A).�

•  Sulfasalazina y Mesalazina no tienen beneficios consistentes después de la terapia de inicio (grado A).�

•  Los esteroides no se recomiendan como terapia a largo plazo (grado A).�

•  La terapia de mantenimiento con natalizumab es efectiva (grade A)�

•  Azatioprina / 6-mercaptopurina (grado B) y metotrexate (grado B) tienen mejor resultado después de la terapia con esteroides.�

Mantenimiento: �

Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  

TRATAMIENTO: COLITIS ULCEROSA �

REMISIÓN �

•  Pacientes con colitis distal a moderada pueden ser tratados con aminosalicilatos, Mesalazina tópica o esteroides tópicos. (Evidencia A). �

• Mesalazina tópica es más efectiva que los esteroides y/o aminosalicilatos (Evidencia A).�

•  La combinación de aminosalicilatos tópicos y orales son más efectivas que por sólo una vía de administración (Evidencia A).�

•  En pacientes refractarios a aminosalicilatos o esteroides tópicos, los enemas con Mesalazina o supositorios aún pueden ser efectivos. (Evidencia A).�

Leve a moderado �

Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  

TRATAMIENTO: ENF CROHN �REMISIÓN �

•  En colitis extensa iniciar con sulfasalazina oral o alternar aminosalicilato (Evidencia A)�

•  6-MP y azatioprina son efectivos en pacientes que no responden a esteroides orales. (Evidencia A).�

•  Infliximab es efectivo en pacientes que son refractarios a esteroides o tipurinas y/o que son dependientes a ellos.(A)�

Moderada a severa: �

Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  

TRATAMIENTO: ENF CROHN �

•  Los supositorios de Mesalazina son efectivos en proctitis, los enemas son efectivos en colitis distal, cada tercer noche. (Evidencia A).�

• Sulfasalazina, Mesalazina, balsalazida son efectivos en mantener la remisión, la combinación con Mesalazina tópica es más efectiva que cualquiera de los anteriores solos (Evidence A).�

• Cuando las medidas anteriores fallan, las tipourinas (6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina) e infliximab, pero no los esteroides, pueden ser efectivos (Evidencia A) �

• Sulfasalazina, olsalazina, Mesalazina y balsalazida son efectivos en reducir las recaídas. (EvidenceA).�

•  Infliximab es efectivo en mejorar y evitar remisiones en pacientes con inducción previa del mismo. (Evidence A).�

Mantenimiento: �

Kornbluth  and  Sachar.  Ulcera?ve  Coli?s.  ACG  Prac?ce  Guidelines.  Am  J  Gastroenterol  2010;  105:501–523  

T �R �A �T �A �M�I �E�N �T �O�

TTO: EFECTOS ADVERSOS QUE DEBEMOS CONOCER �

COMPLICACIONES�

Coli_s  Ulcerosa  

•  Hemorragia masiva 1%  •  Megacolon tóxico 5% •  Perforación: + peligrosa •  Estenosis 10% (+recto) •  Fisuras anales, abscesos

perianales, hemorroides

ENF  CROHN  

•  Fístulas  •  Perforaciones 1-2% •  Peritonitis •  Obstrucción intestinal 40% •  H e m o r r a g i a m a s i v a ,

malabsorción, enfermedad perianal grave

INDICACIONES CIRUGÍA �

COLITIS  ULCEROSA  

•  Colitis fulminante  •  Megacolon Tóxico •  Sangrado masivo •  Profilaxis de carcinoma •  Carcinoma •  Severidad de

manifestaciones extraintestinales  

ENF  CROHN  

•  Obstrucción intestinal  •  Absceso intraabdominal •  Fístula Interna •  Fístula colocutánea o

enterocutánea •  Colitis fulminante •  Megacolon tóxico •  Perforación •  Sangrado masivo

EII Y CÁNCER COLORECTAL �

World J Gastroenterol 2011 July 14; 17(26): 3092-3100�

EII Y CÁNCER COLORECTAL �

World J Gastroenterol 2011 July 14; 17(26): 3092-3100�

EII Y CÁNCER COLORECTAL �

World J Gastrointest Endosc 2012 April 16; 4(4): 108-116�

EII Y CÁNCER COLORECTAL �

World J Gastrointest Endosc 2012 April 16; 4(4): 108-116�

EII Y CÁNCER COLORECTAL �

World J Gastrointest Endosc 2012 April 16; 4(4): 108-116�

EII Y CÁNCER COLORECTAL �

DIRECCIONES FUTURAS…�

Gastroenterology  &  Hepatology  Volume  8,  Issue  1  January  2012  

What Is Mucosal Healing?�Why Is Mucosal Healing Important?�

�

DIRECCIONES FUTURAS…�

La información nueva que ha sido comunicada en la DDW (Digestive Disease Week) nos permite especular sobre el futuro en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La manipulación de la dieta y del microbiota probablemente tendrá un papel cada vez mayor en el tratamiento de las EII, y a más largo plazo en la prevención. En el tratamiento con biológicos, éstos se utilizarán cada vez antes y cada vez más, aunque la nueva información sobre niveles, cicatrización mucosa y los nuevos estudios comparativos permitirán utilizarlos de forma cada vez más precisa y personalizada. Además de infliximab, adalimumab, natalizumab y certolizumab se utilizarán otros biológicos, entre los cuales los primeros serán el ustekinumab, el golimumab y el vedolizumab. En el futuro próximo, la colitis ulcerosa será tratada tan frecuentemente con biológicos como la enfermedad de Crohn. Se desarrollarán nuevos modelos de atención que incluirán una participación cada vez mayor del paciente y de los enfermeros. La capacidad de predicción de los nuevos modelos de diagnóstico y pronóstico permitirá una mejor individualización de las decisiones.�

GRACIAS…�