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Enfermedad hepática en el niño

Pruebas de Función Hepática

Pruebas bioquímicas Objetivos

1. Detectar enfermedad hepática 2. Distinguir entre distintos trastornos hepáticos 3. Estimar la gravedad de la hepatopatía 4. Establecer el pronóstico 5. Evaluar la respuesta terapeutica

Inconvenientes Escasa sensibilidad Falta de especifidad Sugieren categoría de enfermedad hepática, pero

no un diagnóstico concreto

Tipos de pruebas bioquímicas hepáticas

Marcadores de lesión hepatocelular Aminotransferasas (AST/ALT)

Marcadores de Colestasis Bilirrubina Fosfatasa Alcalina (FA) Gammaglutamil transpeptidasa (GGT) 5-nucletiodasa

Marcadores de función de síntesis hepática Albúmina Tiempo de protrombina Amoniaco

Enzimas de citolisis Aspartato aminotransferasa (AST) Mitocondria/Citosol Ubicua

Riñón Mm esqulético Corazón Pancreas Cs sanguíneas Cerebro

Alanina aminotransfersas (ALT) Citosol Más específica de daño hepático

Miopatías

↑AST con ALT N Hemolisis

Rabdomiolisis Miocardiopatía Enf miopática

Esfuerzo

Enzimas de colestasis Fosfatasa Alcalina (FA) Isoforma osea y hepática Varía considerablemente con la edad: Crecimiento Relacionada con obstrucción biliar Otras causas de elevación FA

Embarazo Insuficiencia renal Grupo Sanguíneo 0 ó B Hiperfosfatasemia benigna de la infancia

Descenso de FA Déficit de Zn Enf Wilson

Enzimas de colestasis Gammaglutamil transferasa (GGT) Sensibilidad >90% Niveles >>> obstrucción biliar. Poca especifidad (riñón, pancreas, bazo, cerebro,

intestino delgado e hígado) No afectada por crecimiento o Enf. Ósea. Muy elevada en RN (x5-8VN) Enzima microsomal: Inducida por drogas

Fenobarbital Fenitoína No afecta VPA.

Colestasis con GGT baja: CIFP I/II

Enzimas de colestasis Bilirrubina

Enzimas de colestasis Bilirrubina

Aumento de bilirrubina

1. Aumento de producción 2. Alteración en el captación, conjugación o excrección 3. Regurgitación desde hepatocitos o conductos biliares

dañados

Enzimas de colestasis Bilirrubina

Enzimas de síntesis

La alteración en la función de síntesis del hígado condiciona el pronóstico de

la enfermedad hepática

Enzimas de síntesis Albúmina Producción exclusiva en hígado Su descenso indica lesión hepática grave Poco específica

Malnutrición proteica Catabolismo Pérdida por heces (EPP) u orina (Sde nefrótico) Alt permeabilidad capilar

No válido en hepatopatías agudas (t1/2 20 días)

Enzimas de síntesis Tiempo de protrombina Depende de factores de síntesis hepática

(II, V, VII, IX, X) Diagnóstico diferencial

1. Deficit Vitamina K 2. Dicumarínicos 3. CID 4. Enfermedad hepática

Un tiempo de protrombina muy alterado en un daño

hepático agudo hace pensar en la posibilidad de una insuficiencia hepática fulminante

Colestasis neonatal

Definición Aumento de bilirrubina conjugada superior a 2mg/dl (o >20% total cuando BT es inferior a

2mg/dl)

Particularidades neonatales Inmadurez hepática Solapamiento con ictericia fisiológica RN

En todo RN con ictericia prolongada >2sem se debe descartar colestasis

Definición

Alteración flujo biliar Retención Bilirrubina directa, Sales billiares, Colesterol…

Cuadro Clínico: Ictericia, Acolia, Prurito… Bioquímico: Aumento bilirrubina, GGT, FA

Etiología

Fallo hepático agudo Definición

Aparición de encefalopatía hepática y alteración de la coagulación (APP<50% o INR>1,5 que no se corrige con Viamina K) en un paciente con disfunción hepática grave sin historia previa de enfermedad hepática

Lactantes: dificil de valorar la encefalopatía

Fallo hepático agudo Etiología

Fallo hepático agudo Clínica Presentación insidiosa

Afectación estado general Vómitos Hipoglucemia Síntomas Neurológicos (convulsiones, coma…)

Fracaso Multiorgánico SIRS Hepático SDRS Aplasia medular Encefalopatía Insuficiencia renal….

Fallo hepático agudo Tratamiento Soporte Específico

Tirosinemia: NTBC Galactosemia: Retirar galactosa y lactosa Autoinmune: Inmunosupresores Hemocromatosis: Exanguinotransfusión + Inmunoglobulina Wilson: Quelantes Paracetamol: NAC iv.

Trasplante Hepático

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH)

Primera causa de hepatopatía crónica en la

infancia Causa principal de trasplante hepático

Incidencia 1/18000 RN Etiología desconocida. No hereditaria Sindrómica (10%): Poliesplenia, malrotación… Perinatal o adquirida (90%)

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH)

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Clínica Niño aparentemente sano (BEG) RN a término PAEG Ictericia + acolia Posible intervalo sin síntomas

Exploración física Ictericia Hepatomegalia dura Esplenomegalia (Evolución a Hipertensión Portal)

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio

Patón de colestasis Bd ↑↑ GGT ↑↑ AST / ALT ↑ (300 U/L)

Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria

Colestasis Proliferación ductal Fibrosis

Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

Quiste de Colédoco 2ª causa de obstrucción de la vía biliar extrahepática 1/105 RN. Predominio Extremo Oriente Etiología incierta Clínica Colestasis neonatal similar a AVBEH Asintomática Triada: Dolor abdominal + ictericia + masa epigástrica Progresión a fibrosis portal

Diagnóstico: Eco, TAC, RMN Tratamiento: Quirúrgico: Reseccion + Coledocoyeyunostomía Trasplante

Complicaciones Colangitis Carcinoma en quiste residual

Quiste de Colédoco

Quiste de Colédoco 2ª causa de obstrucción de la vía biliar extrahepática 1/105 RN. Predominio Extremo Oriente Etiología incierta Clínica Colestasis neonatal similar a AVBEH Asintomática Triada: Dolor abdominal + ictericia + masa epigástrica Progresión a fibrosis portal

Diagnóstico: Eco, TAC, RMN Tratamiento: Quirúrgico: Reseccion + Coledocoyeyunostomía Trasplante

Complicaciones Colangitis Carcinoma en quiste residual

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio

Patón de colestasis Bd ↑↑ GGT ↑↑ AST / ALT ↑ (300 U/L)

Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria

Colestasis Proliferación ductal Fibrosis

Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio

Patón de colestasis Bd ↑↑ GGT ↑↑ AST / ALT ↑ (300 U/L)

Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria

Colestasis Proliferación ductal Fibrosis

Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio

Patón de colestasis Bd ↑↑ GGT ↑↑ AST / ALT ↑ (300 U/L)

Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria

Colestasis Proliferación ductal Fibrosis

Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Tratamiento Portoenterostomía (Kasai)

Complicaciones: Colangitis No reestablecimiento

flujo biliar (30%) : Necesidad de trasplante

Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Factores pronósticos reestablecimiento flujo

biliar Experiencia del equipo quirúrgico Forma anatómica completa Forma sindrómica Histología Cirrosis Escasez ductal en hilio hepático

Edad de la cirugía <8semanas: 70% 8-12sem: 30% >12sem: 0% En todo RN con ictericia prolongada

>2sem se debe descartar colestasis

Síndrome de Alagille Escasez ductal sindrómica Incidencia ? Patrón HAD 50% casos (expresividad clínica

variada): Gen JAG1 (cr 20p12) Clínica Hígado

Colestasis neonatal Prurito intenso Xantomas y xantelasmas

Fenotipo peculiar Cardiopatías: Estenosis periférica de la arteria

pulmonar Vertebras en mariposa Oculares: Embriotoxon posterior

Síndrome de Alagille Escasez ductal sindrómica Tratamiento Tratamiento sostén colestasis Tratamiento prurito

Fenobarbital Resincolestiramina Ac Ursodeoxicólico

Quirúrgico: Derivación biliar externa Trasplante hepático

Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva (CIFP) Har o de novo Alteraciones genes sistemas de transporte

canalicular en hepatocitos

15% colestasis neonatales 10% trasplantes hepáticos

Prurito intenso

Deficit de α1-antitripsina Herencia codominante Incidencia 1/2000 RN Fenotipo PiZZ Clínica

Afectación hepática (8-10% PiZZ) Colestasis neonatal (50%) Elevación transaminasas Hipertensión portal Cirrosis criptogenética Carcinoma hepatocelular

Pulmonar: Enfisema

Diagnóstico Nivel α1-antitripsina: <100mg/dl Fenotipo: PiZZ Biopsia: Gránulos PAS-diastasa resistente hepatocitos

Tratamiento Soporte Trasplante hepático

Tratamiento de Colestasis

Tratamiento de Colestasis Condicionantes malnutrición Esteatorrea Malabsorción vitaminas liposolubles

Aumento Gasto Energético basal Alteración metabolismo aminoácidos Alteración metabolismo HC Infecciones recurrentes Otras

Saciedad precoz ERGE Alteración eje hormona creciemiento