enfermedad diverticular

Centro de Estudios Universitario Xochicalco Ensenada, B.C, México.

Hospital ISSSTECALI

Sheila M. Sustache de León EMDGastroenterología

Historia• Littre (1700)

– La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez como lesiones saculares del colon.

• Graser (1899) – “interesante curiosidad”

• Telling y Gruner (1917)– “señalan la función de la infección en la producción

de perforación peritonitis”• Spriggs y Marxer (1925)

– Catalogan sus complicaciones.• Painter y Burkitt (1971)

– Establecen la fisiopatología y las bases anatómicas para su tx.

Conceptos• Diverticulosis – Presencia de múltiples divertículos en el

colon en un paciente asintomático• Diverticulitis – Inflamación del o los divertículos.

• Diverticulitis complicada – Cuando existe evidencia de perforación,

absceso, fístula, estenosis u obstrucción.

Los divertículos se clasifican en:

• Divertículo- es una saculación (herniación) a través de la pared de un órgano hueco.

– Divertículo verdadero (raro)• La saculación esta

constituida por todas las capas de la pared intestinal.

– Divertículo falso (pseudodiverticulos)• Carecen de una

porción de la pared normal del intestino

Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).

• La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las características heterogéneas de la diverticulitis según sus complicaciones:– Estadio I: Absceso pericólico – Estadio II a : Absceso a distancia que requiere

drenaje percutáneo – Estadio II b: Absceso complicado con o sin

fístula – Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada – Estadio IV: Peritonitis fecal.

EpidemiologíaPrevalencia:• Países occidentales

desarrollados (30-40%).– 90% de los px tienen

divertículos en el sigmoides.

• Países orientales en desarrollo ( 14 %).– Colon derecho es mas

afectado.• En México

– Prevalencia: 18%

• Edad – Menor de 40 años de 5%– 60 años de 30%– Mayor de 85 años de 65%

• No influyen factores raciales.– Igual de frecuente en

blancos que en negros americanos (emigrado).

• Factor ambiental– Asia y África

• Cambiaron costumbres y adoptaron hábitos alimentarios del mundo industrializado del occidente.

Rev. Gastroenterol. Mex.,2001, 66 (suplemento 4) :147 (abstract 15)

• Prevalencia: – 2.5 millones personas

(1996). • Mortalidad:

– 3,324 muerte (2002). • Hospitalizaciones:

– 576,000 (2002). • Visita para cuidado

ambulatorio: – 1.2 millones (1990–2004).

• Incapacidad: – 86,000 personas (1990-

1992).

• Incidencia: – 300,000 casos nuevos (1987)

• Prevalencia: – 2 millones personas (1983-

87)• Mortalitad:

– 3,000 muertes (1985)• Hospitalizaciones:

– 440,000 (1987)• Visita a oficina médica:

– 2 millones (1987)• Incapacitad:

– 112,000 personas (1983-87)

National Center for Health Statistics. http://content.nhiondemand.com. (2005)

En Estados Unidos:

1998

1990

1979

0500

100015002000250030003500

Causa de muerte, por enfermedad diver-ticular en US durante los años 1979-1998,

relacionada con la edad y sexo.

85 + years80-84 years75-79 years70-74 years65-69 years60-64 years55-59 years50-54 years45-49 years

Periodo (años )

Mue

rtes

Centro de control de enfermedades. http://www.cdc.gov/nchs/data/statab/gm292_6.pdf

Diverticular Disease: Age-Adjusted Rates of Ambulatory Care Visits and Hospital Discharges With All–Listed Diagnoses in the

United States, 1979–2004

James E. Everhart, M.D., M.P.H. National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS)), and National Hospital Discharge Survey (NHDS). Chapter 20.1992–1993,1994–1996, 1997–1999, 2000–2002, 2003–2005.

Etiología• Resultados de la investigación de

Painter y Burkitt. (1970)– Aumento en la cantidad de grasa y azúcar

ingeridas en 50 -100%.– Disminución de fibra de trigo (salvado)

Población # evacuaciones

Peso de evacuación (g)

Tiempo de transito (h)

África rural 3 400 35Inglaterra 1-1 150 72-96África urbana

1-1 200 45

Cesar Gutiérrez Semperio. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 2da ed. Cap. 21; 353-365. (1996)

Mucosa del colon

Fisiopatología

Contracción de una cámara.

Aumento de la presión intraluminal.

La relajación de unos de los extremos de la cámara durante la contracción.

Permite que la materia fecal sea trasportada en sentido distal a lo largo de la luz.

Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063

Uno de los extremos de la cámara no se relaja.

El transito fecal se reduce o incluso se interrumpe.

Aislamiento completo de una o mas cámaras durante la contracción.

ENORME aumento en la presión intraluminal.

Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063

Factores principales:

• a) hipertensión intraluminal: – la dieta escasa en

fibras (propia de países desarrollados)

– lleva a contracciones sostenidas del intestino

• b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la túnica muscular.

Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063

• Se forman en el punto de entrada de las arterias pequeñas( vasos rectos) que riegan al colon.

Área de debilidad relativa a través de la mucosa y submucosa.

MC

SM

MM

ECS

CL

• Alt. Del habito intestinal– estreñimiento o diarrea

• Hematoquecia indolora– Causa habitual de sangrado

gastrointestinal inferior en ancianos.• Sintomatología urinaria – Por irritación de los uréteres o de la

vejiga.• Dispepsia

Cuadro clínico

Cuadro clínico• Nauseas• Vómitos ocasionales• Dolor tipo cólico y de inicio gradual

en fosa Iliaca Izq.– Se puede irradiar a región inguinal,

suprapúbica o a la espalda.• Fiebre• Flatulencia• diarrea Asociadas al crecimiento

bacteriano..

Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).

• Hiperventilación• Hipersensibilidad CII del abdomen o

hipogastrio.• Distensión abdominal• Peristarsis – Normal o ausente

• Se podría sentir masa palpable bien definida.– Área del sigmoides.

Exploración Física

Exploración Física• Abdomen agudo (Perforación)– “Abdomen en madera”– Timpanismo generalizado– Perdida de matidez hepática– Ausencia de ruidos intestinales – Signo de rebote (+)

Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).

• Datos de laboratorio– anemia– Bh- leucocitosis

• Imágenes– Colonoscopia• Pudiera ocasionar fugas del contenido

intracolonico y complicaciones mas graves.– Colon por enema• A baja presión puede ser útil (material

hidrosolubre)

Diagnostico

Diagnostico– Rx de abdomen de pie, decubito y tele

tórax• Presencia de aire subdiafragmatico.

– Angiografía mesentérica– TAC• Plastron inflamatorio perisigmoideo• Demuestra presencia o ausencia de

complicaciones sépticas relacionadas.– US• Demuestra el engrosamiento de la pared

colonica o masas quísticas.

Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).

Diagnostico diferencial

• Apendicitis aguda• Enfermedad de Crohn• Neoplasia maligna del Colon• Colitis isquémica• Enf. Ginecológicas:– Quiste de ovario roto– Torsión ovárica– Embarazo ectópico

• Colitis pseudomembranosa• Colitis isquémicaAnthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063

Complicaciones• Inflamación• Diverticulitis• Hemorragia• Perforación• vólvulo• Sobrecrecimiento

bacteriano• Divertículos múltiples• Obstrucción asociada

con enterolitos

Figura 5. Parto del lito

Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063

A 78-year old woman admitted with generalised peritonitis. At operation she was found to have a purulent peritonitis secondary to perforation of a diverticulum of the sigmoid colon with peridiverticular abscess formation. A Hartmann's procedure was performed. The photograph shows the resected specimen and the site of perforation - with surrounding local peritonitis. Peter Devitt, Adelaide, Australia

Tratamiento• Hospitalización

– Depende de la gravedad.• Permanecer en ayuno

– Desfuncionar el área colonica afectada.– Hasta q se valore la respuesta al tx, reiniciando con

liq. Claros, 24- 48hrs pasar a Dieta de consistencia normal baja en fibra en su inicio.

• Antibióticos– Bacilos gram negativos o anaerobicos..

• Enterobacteriaceae• Bacterioides• enterococos

Sandra Garcia Osogobio, Takeshi Takahashi. Gastroenterología. Enfermedad Diverticular del colon. Cap. 59. pág. 395-399.

Tx Qx– Absolutas

• Presencia de complicaciones:– Hemorragias intratables o

recurrentes– Sepsis (abscesos o

peritonitis)– Fistulas– Obstrucción

• Accesos recurrentes de inflamación.

• Signos o síntomas crónicos (dolor persistente o masa tumoral)

• Deterioro Clínico• Incapacidad de excluir

carcinoma

• Relativas– Espasmo crónico– Px joven– Uso de

corticoesteroides– Diverticulitis del

lado derecho.

Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063

• J.j.Bila, B. Castan. Recurrent digestive haemorrhae in relation to jejunum diverticulosis. A rare association. Hospital de Navarra, Pamplona. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/n1/notas1.html

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• Rohan C Clarke, MD. Diverticulosis, Small Intestinal. Department of Gastroenterology, JPS Health Systems Hospital. http://emedicine.medscape.com/article/185356-overview

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Bibliografía

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• James Grendell, Kenneth Mc Quaid, Scott Friedman. Hemorragia Del Tubo Digestivo Bajo Agudo. Diagnostico y tratamiento de Gastroenterologia. Manual Moderno. 1997. pag. 83-85.