enfermedad diverticular
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Centro de Estudios Universitario Xochicalco Ensenada, B.C, México.
Hospital ISSSTECALI
Sheila M. Sustache de León EMDGastroenterología
Historia• Littre (1700)
– La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez como lesiones saculares del colon.
• Graser (1899) – “interesante curiosidad”
• Telling y Gruner (1917)– “señalan la función de la infección en la producción
de perforación peritonitis”• Spriggs y Marxer (1925)
– Catalogan sus complicaciones.• Painter y Burkitt (1971)
– Establecen la fisiopatología y las bases anatómicas para su tx.
Conceptos• Diverticulosis – Presencia de múltiples divertículos en el
colon en un paciente asintomático• Diverticulitis – Inflamación del o los divertículos.
• Diverticulitis complicada – Cuando existe evidencia de perforación,
absceso, fístula, estenosis u obstrucción.
Los divertículos se clasifican en:
• Divertículo- es una saculación (herniación) a través de la pared de un órgano hueco.
– Divertículo verdadero (raro)• La saculación esta
constituida por todas las capas de la pared intestinal.
– Divertículo falso (pseudodiverticulos)• Carecen de una
porción de la pared normal del intestino
Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).
• La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las características heterogéneas de la diverticulitis según sus complicaciones:– Estadio I: Absceso pericólico – Estadio II a : Absceso a distancia que requiere
drenaje percutáneo – Estadio II b: Absceso complicado con o sin
fístula – Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada – Estadio IV: Peritonitis fecal.
EpidemiologíaPrevalencia:• Países occidentales
desarrollados (30-40%).– 90% de los px tienen
divertículos en el sigmoides.
• Países orientales en desarrollo ( 14 %).– Colon derecho es mas
afectado.• En México
– Prevalencia: 18%
• Edad – Menor de 40 años de 5%– 60 años de 30%– Mayor de 85 años de 65%
• No influyen factores raciales.– Igual de frecuente en
blancos que en negros americanos (emigrado).
• Factor ambiental– Asia y África
• Cambiaron costumbres y adoptaron hábitos alimentarios del mundo industrializado del occidente.
Rev. Gastroenterol. Mex.,2001, 66 (suplemento 4) :147 (abstract 15)
• Prevalencia: – 2.5 millones personas
(1996). • Mortalidad:
– 3,324 muerte (2002). • Hospitalizaciones:
– 576,000 (2002). • Visita para cuidado
ambulatorio: – 1.2 millones (1990–2004).
• Incapacidad: – 86,000 personas (1990-
1992).
• Incidencia: – 300,000 casos nuevos (1987)
• Prevalencia: – 2 millones personas (1983-
87)• Mortalitad:
– 3,000 muertes (1985)• Hospitalizaciones:
– 440,000 (1987)• Visita a oficina médica:
– 2 millones (1987)• Incapacitad:
– 112,000 personas (1983-87)
National Center for Health Statistics. http://content.nhiondemand.com. (2005)
En Estados Unidos:
1998
1990
1979
0500
100015002000250030003500
Causa de muerte, por enfermedad diver-ticular en US durante los años 1979-1998,
relacionada con la edad y sexo.
85 + years80-84 years75-79 years70-74 years65-69 years60-64 years55-59 years50-54 years45-49 years
Periodo (años )
Mue
rtes
Centro de control de enfermedades. http://www.cdc.gov/nchs/data/statab/gm292_6.pdf
Diverticular Disease: Age-Adjusted Rates of Ambulatory Care Visits and Hospital Discharges With All–Listed Diagnoses in the
United States, 1979–2004
James E. Everhart, M.D., M.P.H. National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS)), and National Hospital Discharge Survey (NHDS). Chapter 20.1992–1993,1994–1996, 1997–1999, 2000–2002, 2003–2005.
Etiología• Resultados de la investigación de
Painter y Burkitt. (1970)– Aumento en la cantidad de grasa y azúcar
ingeridas en 50 -100%.– Disminución de fibra de trigo (salvado)
Población # evacuaciones
Peso de evacuación (g)
Tiempo de transito (h)
África rural 3 400 35Inglaterra 1-1 150 72-96África urbana
1-1 200 45
Cesar Gutiérrez Semperio. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 2da ed. Cap. 21; 353-365. (1996)
Mucosa del colon
Fisiopatología
Contracción de una cámara.
Aumento de la presión intraluminal.
La relajación de unos de los extremos de la cámara durante la contracción.
Permite que la materia fecal sea trasportada en sentido distal a lo largo de la luz.
Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063
Uno de los extremos de la cámara no se relaja.
El transito fecal se reduce o incluso se interrumpe.
Aislamiento completo de una o mas cámaras durante la contracción.
ENORME aumento en la presión intraluminal.
Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063
Factores principales:
• a) hipertensión intraluminal: – la dieta escasa en
fibras (propia de países desarrollados)
– lleva a contracciones sostenidas del intestino
• b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la túnica muscular.
Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063
• Se forman en el punto de entrada de las arterias pequeñas( vasos rectos) que riegan al colon.
Área de debilidad relativa a través de la mucosa y submucosa.
MC
SM
MM
ECS
CL
• Alt. Del habito intestinal– estreñimiento o diarrea
• Hematoquecia indolora– Causa habitual de sangrado
gastrointestinal inferior en ancianos.• Sintomatología urinaria – Por irritación de los uréteres o de la
vejiga.• Dispepsia
Cuadro clínico
Cuadro clínico• Nauseas• Vómitos ocasionales• Dolor tipo cólico y de inicio gradual
en fosa Iliaca Izq.– Se puede irradiar a región inguinal,
suprapúbica o a la espalda.• Fiebre• Flatulencia• diarrea Asociadas al crecimiento
bacteriano..
Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).
• Hiperventilación• Hipersensibilidad CII del abdomen o
hipogastrio.• Distensión abdominal• Peristarsis – Normal o ausente
• Se podría sentir masa palpable bien definida.– Área del sigmoides.
Exploración Física
Exploración Física• Abdomen agudo (Perforación)– “Abdomen en madera”– Timpanismo generalizado– Perdida de matidez hepática– Ausencia de ruidos intestinales – Signo de rebote (+)
Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).
• Datos de laboratorio– anemia– Bh- leucocitosis
• Imágenes– Colonoscopia• Pudiera ocasionar fugas del contenido
intracolonico y complicaciones mas graves.– Colon por enema• A baja presión puede ser útil (material
hidrosolubre)
Diagnostico
Diagnostico– Rx de abdomen de pie, decubito y tele
tórax• Presencia de aire subdiafragmatico.
– Angiografía mesentérica– TAC• Plastron inflamatorio perisigmoideo• Demuestra presencia o ausencia de
complicaciones sépticas relacionadas.– US• Demuestra el engrosamiento de la pared
colonica o masas quísticas.
Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).
Diagnostico diferencial
• Apendicitis aguda• Enfermedad de Crohn• Neoplasia maligna del Colon• Colitis isquémica• Enf. Ginecológicas:– Quiste de ovario roto– Torsión ovárica– Embarazo ectópico
• Colitis pseudomembranosa• Colitis isquémicaAnthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063
Complicaciones• Inflamación• Diverticulitis• Hemorragia• Perforación• vólvulo• Sobrecrecimiento
bacteriano• Divertículos múltiples• Obstrucción asociada
con enterolitos
Figura 5. Parto del lito
Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063
A 78-year old woman admitted with generalised peritonitis. At operation she was found to have a purulent peritonitis secondary to perforation of a diverticulum of the sigmoid colon with peridiverticular abscess formation. A Hartmann's procedure was performed. The photograph shows the resected specimen and the site of perforation - with surrounding local peritonitis. Peter Devitt, Adelaide, Australia
Tratamiento• Hospitalización
– Depende de la gravedad.• Permanecer en ayuno
– Desfuncionar el área colonica afectada.– Hasta q se valore la respuesta al tx, reiniciando con
liq. Claros, 24- 48hrs pasar a Dieta de consistencia normal baja en fibra en su inicio.
• Antibióticos– Bacilos gram negativos o anaerobicos..
• Enterobacteriaceae• Bacterioides• enterococos
Sandra Garcia Osogobio, Takeshi Takahashi. Gastroenterología. Enfermedad Diverticular del colon. Cap. 59. pág. 395-399.
Tx Qx– Absolutas
• Presencia de complicaciones:– Hemorragias intratables o
recurrentes– Sepsis (abscesos o
peritonitis)– Fistulas– Obstrucción
• Accesos recurrentes de inflamación.
• Signos o síntomas crónicos (dolor persistente o masa tumoral)
• Deterioro Clínico• Incapacidad de excluir
carcinoma
• Relativas– Espasmo crónico– Px joven– Uso de
corticoesteroides– Diverticulitis del
lado derecho.
Anthony I. Imbembo. Tratado de Patología Quirúrgica. 15 ed, tomo 1, sabiston Mcgraw-hill interamericana.1997. pág.. 1052-1063
• J.j.Bila, B. Castan. Recurrent digestive haemorrhae in relation to jejunum diverticulosis. A rare association. Hospital de Navarra, Pamplona. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/n1/notas1.html
• http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol59-99/4/v59_n4_375.pdf
• http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/fotos436-441/439.jpg
• Rohan C Clarke, MD. Diverticulosis, Small Intestinal. Department of Gastroenterology, JPS Health Systems Hospital. http://emedicine.medscape.com/article/185356-overview
• Diverticular disease. Bennett Goss, MD, MPH, Department of Emergency Medicine, Long Island Jewish Medical Center, Albert Einstein College of Medicine. http://emedicine.medscape.com/article/774922-overview
• http://www3.niddk.nih.gov/Burden_of_Digestive_Diseases/index.shtml#CHAPTER20
Bibliografía
• José villalobos Pérez, marco Olivera Martínez, miguel Valdovinos Díaz. Enfermedad Diverticular del colon. Gastroenterología. Cap. 59.5ta ed. Méndez. Pag. 394-399.(2006).
• James Grendell, Kenneth Mc Quaid, Scott Friedman. Hemorragia Del Tubo Digestivo Bajo Agudo. Diagnostico y tratamiento de Gastroenterologia. Manual Moderno. 1997. pag. 83-85.