enfermedad de parkinson

Enfermedad de

Parkinson

Francisco Javier del Castillo

MIR I Medicina Familiar y Comunitaria

CSVirgen de la Capillla

Enfermedad de Parkinson

Idiopática: Es el síndrome

parkinsonano más común.

Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo de 55 años.

Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años (Michael J. Fox).

Epidemiología:

El promedio de incidencia anual varía

entre 7 y 19 casos por cada 100000

habitantes, siendo su prevalencia

variable en función de la edad y área

geográfica.

◦ 1% mayores de 50 años.

◦ 3% mayores de 75 años.

Patogenia

Desconocida:

◦ Más común en el anciano, aparentemente

edad es el mayor factor de riesgo de

padecerla

Factores Genéticos:

◦ Eventos familiares vs similar tasa de aparición

gemelos homocigóticos y heterocigotos.

Factores Ambientales:

◦ Autoinyección accidental en drogadictos de

MPTP origina cuadro de parkinsonismo.

Otras sustancias:

◦ Mn, Al, As, Hg, Zn,

pesticidas o

herbicidas han

sido implicadas en

la patogenia.

Anatomía Patológica:

Pérdida neuronal con

despigmentación y glisosis,

preferentemente región compacta de

sustancia negra

Otras zonas: locus coeruleus, núcleo

basal de Meynert, etc.

Lesión más característica: cuerpos de

Lewy (90%) inclusiones

intracitoplasmáticas eosinofícilas

rodeadas por un halo periférico.

Cuerpos de Lewy en Locus

Cerúleo

Clínica:

Es un síndrome

clínico

caracterizado por

temblor de

reposo,

bradicinesia,

rigidez e

inestabilidad

postural. Los

dos primeros son

los más típicos.

Temblor de reposo:

Movimiento oscilatorio distal 4-6 hz

Preferentemente manos.

También labios, lengua, mandíbula,

etc.

Típicamente asimétrico al inicio.

Forma de presentación más frecuente

(60-70%)

Puede ser única manifestación

durante años.

Bradicinesia:

Ralentización generalizada

enfermedad.

Manifestación más incapacitante.

◦ Hay hipomimia facial, disminución

frecuenca de parpadeo,lenguaje

monónono,

◦ Marcha festineante: flexión anterior del

tronco, pequeños pasos, arrastrando

pies, pérdida de braceo.

Rigidez

Resistencia a la movilización pasiva.

Rigidez en rueda dentada,

interferencia del temblor sobre la

rigidez durante la movilización parcial.

◦ Desinhibición núcleo pálido,

incremento activación

suprasegmentaria de

reflejos espinales normales,

aumento descarga de

alfa-motoneuronas.

Otros:

Inestabilidad postural: propulsión vs

retropropulsión.

Hallazgos oculares: limitación

supraelevación de la mirada y reflejo

glabelar inagotable.

Disfunción autonómica:

◦ sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc.

◦ Nicturia: síntoma más precoz y frecuente

clínica urinaria.

Avanzados:

◦ Deterioro de

funciones superiores,

depresión, trastornos

sueño

◦ Discinesias:

movimientos

involuntarios

hipercinéticos o

coreiformes.

Diagnóstico:

Clínico.◦ A partir de síntomas del paciente.

◦ No marcadores químicos.

Confirmación mediante TAC◦ Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos.

Exámenes de reflejos.

Observación familiar.

Necesidad de diagnóstico precoz para mejor abordaje posterior

Criterios diagnósticos:

Dos o más de los siguientes signos o síntomas: ◦ Temblor de reposo

◦ Rigidez

◦ Bradicinesia

◦ Inestabilidad postural

Mejoría significativa con L-Dopa

Descartar los Parkinsonismos secundarios.

Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad de Parkinson.◦ Oftalmoplejía supranuclear con parálisis de la infraversión de la

mirada

◦ Alteración corticoespinal

◦ Afectación de asta anterior

◦ Signos cerebelosos

◦ Polineuropatía

◦ Mioclonías

◦ Crisis oculógiras.

Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de la

Enfermedad de Parkinson

estadio 0: ausencia de signos patológicos.

estadio 1: los síntomas parkinsonianos afectan sólo a un lado del cuerpo.

estadio 2 : afectación de los dos lados del cuerpo sin trastorno del equilibrio.

estadio 3: alteración bilateral leve o moderada, con cierta inestabilidad postural. El paciente es físicamente independiente.

estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar o de permanecer de pié sin ayuda.

estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en cama o sentado.

Diagnóstico Diferencial

Parkinson-plus o

parkinsonismos

• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)• Degeneración corticobasal (DCB)• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)• Síndrome de Shy-Drager• Degeneración estrio-nígrica• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)• Parkinson-ELA-Demencia de Guam• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos• Síndrome Alzheimer/Parkinson• Variante rígida de la enfermedad de Huntington• Enfermedad de Hallevorden-Spatz

Secundarios a fármacos:

• Tóxicos• Metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)

• Manganeso• Monóxido de carbono

• Neurolépticos

• Ciclosporina

• Metoclopramida

• Cimetidina

• Proclorperazina

• Disulfiran

• Reserpina

• 5-fluoracilo

• Amiodarona

• Meperidina

• Antagonistas de calcio

• Perhexilina

• Litio

• Inhibidores de la recaptaciónde serotonina

• Interferon-alfa

• Ácido valproico

• Vasculares• Infartos lacunares de los ganglios basales• Encefalopatía de Binswanger• Infartos estratégicos en ganglios basales o sustancia negra• Hidrocefalia• Tumores o quistes• Endocrino/Metabólicos• Disfunción paratiroidea• Degeneración hepatocelular crónica• Enfermedad de

Wilson• Infecciosos• Postencefalítico y postvacunal• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida• Panencefalítismultifocal progresiva• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y Gerstmann-Sträussler-Scheinker• Enfermedad de Whipple

Tratamiento:

Enfermedad de Parkinson existe

desequilibrio entre dopamina y

acetilcolina en ganglios basales

Caída niveles dopamina estriatal,

predominio funcional sistemas

colinérgicos.

Actitud destinada a potenciar los

sistemas dopaminérgicos (L-Dopa y/o

agonistas) y disminuir actividad

colinérgica.

Levodopa: Tratamiento sintomático más eficaz para

reducir síntomas, además de ser el mejor tolerado.

Absorbe en duodeno proximal por un sistema de transporte de aminoácidos neutros.

Dieta o suplementos de leucina o fenilalaninacompiten con el transportador.

Sólo 1% dosis oral llega a cerebro. ◦ Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por

descarboxilación dopamina,

Dosis farmacológica también aumenta producción neuronal de levodopa al principio enfermedad.

Levodopa (2)

Levodopa + IDCC (inhibidor

dopa-descarboxilasa) aumenta 10x

biodisponibilidad, dosis requerida

disminuye un 60-80%.

IDCC no atraviesan barrera

hematoencefálica, sólo actúa de

forma periférica

◦ Menos efectos secundarios: náuseas,

vómitos, anorexia, sedación e hipotensión

ortostática.

Levodopa (3)

La respuesta a la levodopa al inicio del tratamiento suele ser rápida (horas), aunque puede tardar semanas.

No mejoría en 3 semanas, disminuir forma progresiva.◦ Suspensión brusca cuadro similar a síndrome

neuroléptico maligno.

Puede tomarse 10 mg Domperidona 15 minutos antes, o con alimentos para menos sensación nauseosa.

Levodopa (4)

No suele tener interacciones farmacológicas

Única contraindicación: glaucoma de ángulo abierto.

Formulaciones levodopa/carbidopaCR (liberación prolongada) no ha demostrado reducir complicaciones motoras,◦ Farmacocinética imprevisible

◦ Absorción errática

◦ Útiles para beneficio sintomático noche.

Inhibidores de la COMT

Combinació

n con

carbidopa.

Sólo

atraviesa

Barrera HE

5-10%

dosis oral.

ICOMT (2)

Inhiben descarboxilación con la

carbidopa, metabolismo a través de

COMT (Catecol-O-Metiltransferasa)

Aumenta vida media levodopa y

concentración cerebro, reduciendo

periodos off (reagudización síntomas).

◦ Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8 horas al

día.

Entacapona dosis 200 mg c/levodopa.

◦ E. Secundarios: náuseas, diarrea,

discinesias.

Levodopa + Carbidopa +

Entocapona Efecto sinérgico, simplifica régimen

terapético.

Mejor función motora.

◦ Seguro y efectivo paso de dosis

bioequivalentes a triple terapia.

Estudio Stripe-D:

◦ Mejora control motor vs aparición

discinesias.

◦ No de forma inicial

◦ Podría aumentar el riesgo cardiovascular.

Agonistas dopaminérgicos no

ergóticos: Agonistas receptores D2

◦ Semivida larga, farmacocinética

predecible.

Vía oral en dosis crecientes.

Adyuvante a levodopa, disminuir su

dosis

◦ En 3 años requiere consumo levodopa.

Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al

día

Efectos secundarios:

◦ Somnolencia, alucinaciones, alteraciones

Pramipexol: D2 y D3

◦ Menos efectos secundarios autonímicos,

cardiovasculares y digestivos

◦ Eficaz en control del temblor, antidepresivo.

Ropirinol: D2 y D3.

◦ Acción prolongada, dosis única.

◦ Adherencia a tratamiento

Rotigotina: D2 >D1

◦ Liberación transdérmica, 1 dosis diaria

◦ No interacción alimentos

◦ Reacciones locales, cristaliza a Tª ambiente.

Inhibidores Monoaminoxidasa B

(IMAO-B) Bloquean metabolismo dopamina en

el cerebro, aumentando tiempo de acción en sinapsis.

Bien tolerados, dosis única diaria.◦ NO en IH grave, con IMAO, petidina,

fluoxetina

Eficaces en todas fases, menos potentes vs levodopa o agonistas dopaminérgicos.

Asociados a levodopa pueden reducir el tiempo off a niveles similares entocapona.

IMAO-B (2)

Mejoría de síntomas axiales: congelación, trastorno de la marcha, inestabilidad.◦ Buen efecto en Parkinson resistente a

levodopa.

Se ha sugerido que podrían modificar evolución natural de la enfermedad.

Selegilina: 10 mg/día monoterapia o asoc. a levodopa.◦ Mejoría sintomática retrasa necesidad de

emplear levodopa.

Rasagilina: IMAO irreversible.

◦ No metabolizxa a derivados anfetamínicos,

disminuye riesgo cardiovascular

◦ Monoterapia o Adyuvante

◦ Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales de

enfermedad.

Amantadina: Efecto modesto, tto inicial.

◦ Precaución IR y en ancianos.

◦ Puede ser efectivo en discinesias.

Anticolinérgicos: discretamente eficaces

temblor.

◦ Contraindicado en ancianos (efectos adversos

cognitivos y neuropsiquiátricos).

Terapia de inicio

Levodopa vs. Agonistas

dopaminérgicos

◦ Agonistas disminuyen riesgo discinesia y

dosis de levodopa.

◦ Uso no implica protección una vez se

empiece con levodopa.

◦ Planteamiento individualizado.

Tratamiento EP avanzada

Complicaciones motoras: discinesias

90 % pacientes a los 10 años inicio síntomas

Muy discapacitante.

Habitualmente levodopa + IMAOB o ICOMT◦ Fórmulas CR de Levodopa no demasiado

útiles.

◦ Cambio a triple terapia reducen periodos off.

Otras vías de tratamiento

abiertas: Ibuprofen Use Linked to Lower

Parkinson's Risk , por Susan Jeffrey◦ Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o

paracetamol) implica una disminución de la probabilidad de aparición de Parkinson de 38% en los siguientes 6 años.

Estimulación cerebral profunda bilateral (núcleo subtalámico o segmento interno globo pálido)

Bomba dopamina liberación duodeno

Glomo carotídeo enfermedad

Parkinson

En glomo carotídeo

existen células

liberadoras Dopamina.

Autotransplante

Gran mejoría

sintomática 3 meses

después en ensayos

con ratones y

pacientes.José López Barneo

Otros síndromes

Parkinsonianos: Parálisis supranuclear progresiva

(enfermedad de Steele-Richardson-

Olszewski.

Degeneración corticobasal

gangliónica.

Enfermedad de Hallervorden-Spatz.

Bibliografía:

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición

Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007

Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2004,

Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana 3ª edición (2011)

Ibuprofen Use Linked to Lower Parkinson's Risk, by SusanJeffrey; Neurology. 2011;76:863-869.

Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO Study Investigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78.

Herrera Tejedor, J. Fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha.

Enfermedad de Parkinson, aspectos prácticos. EskualdekoFarmakoterapi Informaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.

Gracias por vuestra atención:

http://ageoffamilia.blogspot.com/

http://docenciajaenmfyc.blogspot.com/