enfermedad cardiovascular en pacientes nefrópatas alejandro rodríguez vilela tutor: guillermo...

Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Cardiovascular en pacientes nefrópatasen pacientes nefrópatas

Alejandro Rodríguez VilelaTutor: Guillermo Aldama López

Insuficiencia Renal Crónica. Introducción.Desarrollo de enfermedad CV en el

nefrópata.Diagnóstico del SCA en el nefrópata.Nefropatía por contraste. Incidencia,

tratamiento y prevención

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

• Creatinina( 0,5-1,2 mg/dl).o Masa muscular e ingesta proteica.o Filtrada libremente. No reabsorbida.o Secretada 10-40 %

• Urea( 10-40 mg/dl). BUN( 5-20 mg/dl).o Depende más de la ingesta.o Hemorragia, traumas, corticoides.o malnutrición, enf. Hepática.

• Aclaramiento urinario( Cx=(VxU)/Px ).o Gold estándar: inulina( exógeno).o Otros: iothalamato, iohexol, DTPA, EDTA.o + Común: aclaramiento de creatinina

Evalu

ació

n d

el

Filtr

ad

o G

lom

eru

lar

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

• Ecuación Cockroft-Gault Basada en Cr, edad y peso corporal.

FG = Mujeres: x 0,85• MDRD (Modification in diet in renal disease study)

http://www.nephron.com/ No tiene en cuenta el peso del paciente GFR= 186,3x Cr -1,154 x edad en años – 0,203 Mujeres x 0,72 y Raza negra x 1,21.

Ecuaciones para determinar el FG

(140-Edad) x Peso en Kg 72 x Cr

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

Clasificación

GFR (mL/min/1.73m2)

Estadio I >90 (Daño renal con FG normal)

Estadio II 60-89 (daño renal, ligero descenso FG)

Estadio III 30-59 (descenso moderado FG)

Estadio IV 15-29 (descenso severo FG)

Estadio V <15 o diálisis (prediálisis/diálisis)

Patel SS, et al. Semin Nephrol. 2002 Nov;22(6):449-58.

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

• 40000 pacientes en España en terapia renal sustitutiva.• Importantes costes. Asociado comorbilidades,

España (EPIRCE)%

EEUU (NHANES) 94-04%

Estadio I 0,41 5,7

Estadio II 1,18 5,4

Estadio III 6,19 5,4

Estadio IV 0,36 0,4

Estadio V 0,22 0,4

Total 11 16,8

Prevalencia e importancia

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

Grado de función inicial Raza Sexo Edad Peso al nacer Genéticos

Proteinuria HTA Mal control glucémico Tabaquismo Obesidad Dislipemia Anemia Factores metabólicos Uso de nefrotóxicos

No modificablesNo modificables ModificablesModificables

Factores de Progresión

HistoriaHistoria

• Richard Bright en 1836 fue el 1º en observar relación entre la enfermedad renal y el desarrollo de enf CV

• “El daño renal es el que inducía el crecimiento, el fallo cardiaco y el ictus”.

Enfermedad CV en Enfermedad CV en el paciente nefrópatael paciente nefrópata

• Enfermedad CV muy prevalente y desarrollo severo.

Población en diálisis: - 50% mueren por causa CV. - 15-30 veces más frec población general. - 40% al inicio diálisis tienen enfermedad coronaria - 85% alteración de la función-estructura cardiaca.

Enfermedad CV en el nefrópataEnfermedad CV en el nefrópata

Schiffrin et al. Circulation 2007; 116:85-97

Enfermedad CV en el nefrópataEnfermedad CV en el nefrópata

-1

1

3

5

7

9

11

13

15

> 60 45-58 30-44 15-29. <15

Muerte

0

510

1520

25

3035

40

>60 45-59 30-44 15-29 <15

Eventos CV

Aclaramiento creatinina Aclaramiento creatinina

0

20

40

60

80

100

120

140

160

>60 45-59 30-44 15-29 <15

Hospitalización

Aclaramiento creatinina

Población general

Modificado Go et al. NEJM. 2004

• La ateroesclerosis subcliníca precoz.

• Niños y adolescentes con IRC tienen aumentado CIMT.

• Factores de riesgo clásicos y no clásicos asociados.

Enfermedad CV en el nefrópataEnfermedad CV en el nefrópata

Litwin et al. JASN 2005; 16: 1494Shoji et al. Kidney Int 2002; 61:2187

CausasCausas

1.- Factores de riesgo clásicos: - HTA - Dislipemia - DM - Tabaquismo2.- Factores de riesgo no clásicos: - Inflamación - Stess oxidativo-disfución endotelial - Hipercoagulabilidad - Metabolismo fósforo-calcio

Enfermedad CV en Enfermedad CV en el paciente nefrópatael paciente nefrópata

HTAHTA

• Prevalencia inversamente proporcional al FG.• Factores que contribuyen: - Retención hidrosalina. - Aumento actividad SRAA y simpático. - Hiperparatiroidismo 2º. - Alt síntesis NO - Aumento de presión de pulso. - Tto anemia con factores estimuladores.

Enfermedad CV en Enfermedad CV en el paciente nefrópatael paciente nefrópata

Schiffrin et al. Circulation 2007

Inflamación. Stress oxidativoInflamación. Stress oxidativo

Pre-diálisis y diálisis elevación citoquinas inflamatorias: PCR, IL-6, ICAM 1

Causas: - Reducción de la depuración citoquinas. - Infecciones. - Factores dependientes diálisis. - Comorbilidades. - Acúmulo de toxinas urémicas- Stress oxidativo

Schiffrin et al. Circulation 2007 Shilipak et al. Circulation 2003

Calcificación VascularCalcificación Vascular

40% de los pacientes con FG< 33 Se encuentra en placas ateroescleóticas, capa media y células musc lisas,

vállvulas… Calcifilaxia

Modificado Schiffrin et al. Circulation 2007

Estenosis Aórtica

• Rápida progresión de EAo.• Incremento gradiente: 11,8

mmHg/año• Papel del metabolismo Ca-

P• Rápida decisión Cx.• OJO!!! Rápida

degeneración V. biológicas

Ohara et al. Circ J 2005; 69: 1539

Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC

• 50% pacientes IRC presentan ECV. 73% tienen enfermedad coronaria.

• Alta incidencia de isquémia silente y presentación atípica.

• Dificultad interpretación ECG.

• Elevación de Troponinas en IRC

• Troponina I + específica.• Troponina T: 15-53%

• Diálisis Troponina T.

• Miopatía urémica: - Re- expresión Isoformas troponina T musc esquelético? • Otras: microinfartos, ICC, HVI…

Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC

CausasCausas

Freda et JACC 2002; 40: 2065

• Hª, ECG, otros marcadores y otras pruebas no invasivas.

• Seriación de troponinas. VPN

• Valor px:

Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC

Interpretación y valor Px

Troponina T

Troponina I

Freda et JACC 2002; 40: 2065Khan et al. Circulation 2005; 112: 3088

1. Valor px FG - IRC importante predictor

de eventos. - Alto de riesgo de

sangrados. -Ajuste de dosis de

fármacos.

Diagnóstico SCA en IRCDiagnóstico SCA en IRC

Medición FG

Al Suwaidi et al. Circulation 2002; 106: 974Anavecar et al. NEJM 2004; 351: 2185Melloni et al. JACC 2008; 51: 991ACC/AHA UNSTEMI guideline revision. JACC 2007

Nefropatía por contraste

42

2018

6

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Prerrenal Tóxicos Postopera Vascular Otros

Fracaso renal agudo

Importancia

• Tercera causa de FRA intrahospitalario. No tendencia a disminuir.• Expasión de técnicas endovasculares percutáneas.• Uso exponencial de técnicas de imagen(80 millones de pacientes en

2003).• Ancianos con > comorbilidad• Aumento en incidencia DM e IRC.• Desinformación médica.• Cateterismos y contraste:

– Intervenciones más prolongadas y con más contraste:• Presentación mas inestable• Menor oportunidad de estabilizar • Mayor nº de vasos y peor lesión

Aparición o exacerbación de una disfunción renal tras la administración de agentes de contraste, una vez excluidas otras causas. Se define por un aumento de la creatinina 25% sobre el valor basal o un incremento absoluto de 0,5 mg/dl.(European Society of Urogenital Radiology)

Comienza de forma inmediata(48 h) a la administración de contraste , alcanzando un pico a los 5-7 días , ycomenzando a normalizarse a partir de los 7 – 10 días.

En la mayor parte de los casos es no oligúrica.

Definición

Incidencia

• Ocurre en 0,6-2,3 % de población general.

• Ocurre en más del 30% de los pacientes con insuficiencia renal y diabetes.

• Incidencia > cuanto + factores de riesgo.

• Cr no determinada rutinariamente– Muchos casos de NIC inadvertidos

Parfrey PS et al, NEMJ 1989; 320 : 143 – 149McCullogh et al.Crit Care Clin 2005;21: 261-280

McCullogh et al.Am J Cardiol 2006.5K-13K

Incidencia

Pacientes Def CIN Incidencia

Mc Culloug et al 1826 Cr> 25%. 5d 14,5

Rhihal et al 7586 Cr> 0,5 .2d 3,3

Iakobu et al 8628 Cr >25%.2d 16,5

Bouzas et al 604 Cr >0,5 12

Fisiopatología

• Compleja

• No se ha determinado con precisión

• Factores principales - Toxicidad tubular directa - Hipoxia de la médula renal

Fisiopatología

Medio de contraste

Efectos celulares Obstructivos Hemodinámicos

VacualizaciónNecrosis

ApoptosisCelulas mesangiales

Osmolaridaddependiente(adenosina)

Osmolaridadindependiente(endotelina)

Vasoconstricción

Hipoxia medularRadicales libres

Nefropatía por contraste

A1 ETA

Modificado de Idee et al Invest Radiol 2004

Factores de riesgo

1. Factores dependientes del paciente

2. Factores dependientes de la prueba

3. Factores dependientes del contraste

Factores de riesgo del paciente

Establecidos• IRC previa con diabetes• IRC previa sin diabetes • Ancianos• Volumen iv efectivo

bajo: ICC, Cirrosis• Uso de nefrotóxicos

Cuestionables• Diabetes sin IR• Hipertension• Hiperuricemia.• Proteinuria• Mieloma( con contrastes

antiguos).• Sexo femenino.• Trasplante renal• Otros: riñón único,estados, PQR,

hipercolesterolemia, ateroembolia, hiponatremia, anemia, sepsis.

Asif A, et al. Am J Ther. 2003;10:137.

Factores de riesgo del paciente

Rihal et al. Circulation 2002; 105: 2259

Importancia de IRC y DM

• Pérdida de funcionalidad renal con la edad.

• Mayor comorbilidad.

• Mayor tendencia a estados deplección de volumen/alteración mecanismo sed.

• Mayor uso de medicación concomitante (nefrotóxica).

Ancianos

Factores de riesgo del paciente

• ATB: aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B.• AINES( COX-1 y COX-2).• IECAS, ARA-II.• QT: metotrexate, cisplatino, carboplatino, azactidine,

compuestos de cloroetilnitrourea.• IS: tacrolimus, CsA.• Furosemida y otros diuréticos de asa• Aciclovir.• Dipiridamol.• Litio.• Metformina. En presencia de FRA puede producirse acidosis

metabólica severa.

Fármacos nefrotóxicos

Factores de riesgo del paciente

Factores de riesgo del paciente

Angioplastia 1ª

OR IC 95% p

Shock cardiogénico 4,56 1,08-19,39 0,0039

Diabetes 2,98 1,31-6,79 0,009

Tiempo reperfusión > 6h 3,18 1,3-1,77 0,011

IAM anterior 2,61 1,15-5,95 0,022

Creat > 1,5 3,51 1,1-11,26 0,035

Urea > 50 3 1,33.6,75 0,008

Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007

Factores de riesgo técnica

• Angiografía.

• Técnicas repetidas en < 72 horas.

• Procedimientos por etapas.

• Técnica vía arterial > vía venosa.Levy E et al : JAMA 257 (19); 1489 – 1494 , 1996

Factores de riesgo contraste

• Dosis contraste

• Osmolaridad

• Viscosidad

5 mL de CM/kg peso (máximo 300 mL)5 mL de CM/kg peso (máximo 300 mL)Cr (mg/dL)Cr (mg/dL)

A mas contraste + NIC

A MENOR OSMOLARIDAD, MENOR RIESGO DE NIC

Cigarroa RG, et al. Am J Med. 1989;86:649.

IsosmolaresNo iónicos

Score de riesgo

Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393.

Consecuencias

• Morbi/Mortalidad a corto plazo

• Morbi/Mortalidad a largo plazo

• Complicaciones no renales

• Aumento de estancia hospitalaria

• Aumento de los costes

Rihal et al. Circulation 2002; 105: 2259Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007

Prevención

• Identificar pacientes de riesgo.• Consideración procedimiento diagnóstico y

posibles alternativas.• Minimizar toxicidad contraste.• Evitar nefrotóxicos.• Hidratación.• Premedicación• Hemodiálisis y hemofiltración

Hidratación

• Universalmente aceptada.• Importante en paciente de riesgo.• Barata y segura.• Previene la vasoconstricción renal e

hipoxia.– Antes: normaliza volumen plasma.– Después: reduce diuresis osmótica

Dudas:

Hidratación oral/i.v?Volumen administrado?Suero salino( 0,9 %)/bicarbonato?

Hidratación

3 ,7 % C IN

H ID R A TA C IÓ N IV

3 4 ,6 % C IN

H ID R A TA C IÓ N O R A L

5 3 p ac ien tes p re ca te te rism o p rog ram ad o9 0 % varon es

1 8 ,9 % D M4 3 ,3 IA M ,3 4 % A C TP

Oral o intavenosa

Trivedi et al. Nephron Clin Practice 2003.C29-C34

Hidratación

– 1-1,5ml/kg/hora.

– Comenzar de 3 a 12 horas antes de procedimiento.

– Mantener 6 a 24 horas post-procedimiento

McCullough et al JACC 2008; 51: 1419Hogan et al American Heart Journal 2008; 156: 414Navaneethan et al. Am J of Kidney Disesease 2008

Desarrollo NIC

Necesidad diálisis

Hidratación

• Alcalización orina disminución radicales libres menor lesión renal.1. Estudio REMEDIAL (Ambos 154 mEq Bicarbonato Na) Dosis: 3ml/kg/h 1 h antes y 1ml/Kg/h 3-6 h después. Incidencia de NIC: 9,9% vs 1,9%

2. Estudio RENO (ACTP 1ª) Dosis: 1ml/Kg/hora 1 h antes y 1,5 ml/Kg/h Incidencia NIC: 21,8% vs 1,8%. Tb disminuye HD y muerte

Uso de Bicarbonato

ESTUDIO MEENA (enmascarado)

No encontró diferencias entre ambas estrategias.

Es necesario estudios multicéntricos

Briguori et al. Circulation 2007; 115:1211Recio-Mayoral et al. JACC 2007; 49: 1283MEENA trial. 56 th Annual Scientic Session of American College of Cardiollogy 2007

Premedicación

No efectivo o perjudiciales

• Dopamina• PNA• Manitol• Furosemida• Fenoldapan• Antagonistas R-End

Pueden ser efectivos

• NAC• Ac.Ascórbico• PGE1• Teofilina• Estatinas

N-acetilcisteína

• Antioxidante• Elimina radicales

libres• Vasodilatador( +

óxido nítrico).

• Fácil de administrar.

• Buena tolerabilidad.

• Bajo coste• Inocuo

USO EXTENDIDO EN LA PREVENCIÓN NIC

N-acetilcisteína

CONTROVERSIA - Múltiples estudios/metaanálisis dispares. - Efectos dosis-dependientes.

ADMINISTRACION - Mejor vía oral. - 600-1200 mg/ 12h el día antes y el día de la

prueba Tepel et al.NEJM 2000;343;180-184

Kshirsagar et al;JASN 2004.761-769Briguori et al.Eur Heart J.2004Kelly et Ann of Int Med 2008; 148: 284

Otras estrategias

• Ácido ascórbico ( antioxidante).2 g antes y 3 g después.

• PGE1( Vasodilatadora)• Teofilina ( antagonista

adenosina)• Estatinas( + NO, reduce

stress oxidativo, efectos beneficiosos sobre endotelio).

• Hemodiális profiláctica

No recomendada En pacientes HD crónica

Función renal residual

• Hemofiltración Pacientes de alto riesgo UCI

Tratamiento

McCullough et al JACC 2008; 51: 1419

!!!PREVENCION¡¡¡