el lenguaje especialista del cuidado vol. 1; suppl...
Post on 01-Oct-2018
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
2
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
3
Director: D. Antonio Arribas Cachá
Editores: Dr. D. José María Santamaría García
(Editor Jefe)
Dra. Dña. Lourdes Jiménez Rodríguez (Editora Edición Internacional)
Asesores Científicos: Dra. Dña. Carmen Sellán Soto
Dr. D. Jorge Luis Gómez González (Revisor Documental)
Dr. D. León Atilano González Sotos
Dr. D. Roberto Barchino Plata (Editor Web)
Dr. D. José María Gutiérrez Martínez
Dr. D. Manuel López Morales
Asesores Profesionales: Dña. Sonia López García
(Responsable de Reedición)
Dña. Laura África Villaseñor Roa (Revisora Editorial)
D. Ricardo Borrego de la Osa
D. José Luis Aréjula Torres
Dña. Raquel García Calvo (Responsable Edición Internacional)
D. Antonio Vázquez Sellán
D. Ángel Abad Bassols
Dña. Teresa Blasco Hernández
Dña. Carmen Ferrer Arnedo
Dña. Cristina Cuevas Santos
Dña. Inés Soto Mancebo
Dña. Jenifer Araque García (Asistente Edición Internacional)
Copyright 2009 – FUDEN Departamento de Metodología
Veneras, 9; 2º derecha. 28013 MADRID http://www.ome.es/
ISSN: 1989-0745 x
http://www.ome.es/01_01.cfm?id=320
Editorial
(Editorial) ................................................................................................................................................................................. 3
Conceptualizaciones acerca del cuidado
Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
(Acute syndrome of ineffective respiratory care) .............................................................. 7
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
4
´
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
5
Con este número, aparece la primero de las publicaciones especiales de: “el lenguaje delcuidado”, dedicados a la conceptualización de determinadas situaciones en el campo de unadeterminada Especialidad de la Enfermería. Por ese motivo, a estos números se les denominará “ellenguaje especialista del cuidado”. Con esta mirada hacia la profesión los editores de esta revistapretenden coordinar las conceptualizaciones existentes en los modelos teoréticos del cuidado con lasestructuraciones de los modelos, tanto de asistencia y de lenguaje, profesionales del mismo.
Una visión por tanto exigente y que requiere de un análisis retroductivo de la práctica
profesional: para desenmarañar lo que de la asistencia no es explicable desde los modelos disciplinares,comprender el por qué de ese mal funcionamiento explicativo y proponer nuevos modelos(asistenciales y de lenguaje) que satisfagan la conexión existente entre disciplina y profesión: entreciencia y arte.
En el momento actual el debate profesional, por la situación de salud mundial, se centra en el
por qué y como de la ayuda enfermera en personas que experimentan una concreta alteración de lasalud en el plano respiratorio. Es seguro que si el análisis tuviera como eje un modelo disciplinar eldebate no surgiría o, cuando menos, se desenvolvería por derroteros productivos en términos deservicios del cuidado. Pero no es objeto de esta revista desentrañar los motivos del debate sino darsoluciones desde una determinada especialidad.
Así pues este primer número se dedica a la Especialidad Enfermera de Familia y Comunidad
mostrando como con una adecuada fundamentación conceptual es posible la generación de ideas yenfoques, de lenguajes basados en los existentes, que aclaren el cómo de la esencia de nuestradisciplina: el cuidado. Como reto, además, subyace la implementación clínica. Por ello cada publicacióntendrá su consecuencia en la ayuda a las Enfermeras Especialistas materializada a través de la GuíaDiagnóstica e2.0 disponible en la Web de este Departamento de Metodología.
En el caso que nos ocupa, el del Síndrome Agudo del Cuidado Respiratorio Inefectivo, aparece
bajo el código 0247.
Dr. Santamaría García (Editor Jefe)
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
6
´
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
7
Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
D. Antonio Arribas Cachá; Dr. D. José María Santamaría García; Dr. D. Jorge Luis Gómez González; Dra. Dña. Carmen Sellán Soto; D. Antonio Vázquez Sellán; Dña.
Sonia López García
Departamento de Metodología Enfermera FUDEN; Departamento de Enfermería Universidad de Alcalá; Escuela de Enfermería “La Paz” Universidad Autónoma de Madrid, Áreas 3-4-10 de Atención Primaria de la Comunidad de
Madrid, Hospital Universitario “La Paz”
Cita de artículo
Arribas Cachá A, Santamaría García JM, Gómez González JL, Sellán Soto C, Vázquez Sellán A, López García S. Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo. El
Lenguaje del Cuidado. 2009; 1 Suppl El lenguaje Especialista del Cuidado 1: 7-35
Palabras clave
Síndrome, Cuidado, Respiratorio, Inefectivo
Resumen
El presente artículo describe el conjunto de problemas, déficits de autocuidado de rápida aparición, que manifiestan una inefectividad del cuidado motivado por un desequilibrio del mismo ante situaciones de alteraciones agudas de las salud, infecciosas o irritativas, del sistema respiratorio.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
8
Aborda su valoración y tratamiento enfermero.
Abstract
This article describes the set of problems, autocare deficits of quick apparition, due to situations of acute respiratory alterations, infectious or irritant in respiratory system. These deficits show an ineffective care motivated by the caring imbalance.
It also describes its nursing treatment.
1.- Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
Definición
Conjunto de problemas, déficits de autocuidado de rápida aparición, que manifiestan una inefectividad del cuidado motivado por un desequilibrio del mismo ante situaciones de alteraciones agudas de las salud, infecciosas o irritativas, del sistema respiratorio.
Justificación
La “situación de salud de una persona” y sus alteraciones, sean éstas del tipo que sean, condicionan la capacidad de la persona para proporcionarse autocuidado o proporcionar cuidado dependiente, así como pueden alterar las demandas de autocuidado terapéutico (al afectar directamente al modo en que deberían satisfacerse sus requisitos de autocuidado) de dichas personas.
Por esta razón están consideradas como uno de los Factores Condicionantes
Básicos (FCB), definidos por D. Orem en la Teoría del Autocuidado, incluida en su Teoría General del Déficit de Autocuidado.
Estas situaciones influyen, por tanto, en la aparición de problemas de
autocuidado, permitiendo explicar la variación en la vulnerabilidad (“cualidad de vulnerable”, es decir, de “ser herido o recibir lesión, física o moralmente”, según la Real Academia Española; RAE) de presentar un problema de cuidados susceptible de ser tratado clínicamente: un diagnóstico enfermero.
Es por todo ello, y de cara a poder profundizar y facilitar el abordaje integral de
los cuidados en estas personas, por lo que se ha definido el síndrome del cuidado respiratorio agudo ineficaz como conceptualización de una situación clínica concreta.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
9
Descripción
Tal y como indica la RAE acerca del concepto de “síndrome”, este epígrafe describe “un conjunto de fenómenos que caracteriza una determinada situación”. Este conjunto de fenómenos puede conformarse, por ejemplo, mediante un conjunto de diagnósticos enfermeros.
En el caso que nos ocupa, la “situación” a la que se refiere el síndrome es la
“inefectividad del cuidado respiratorio que acontece cuando determinadas alteraciones respiratorias agudas (Factor Condicionante Básico bajo el concepto de Situación de Salud), normalmente infecciosas (por ejemplo catarro, gripe…) aunque también pueden ser exclusivamente irritativas (por ejemplo alergias, asma…), provocan en la persona una disminución de su capacidad de autocuidado, o un aumento en la demanda del mismo, que desencadena o puede desencadenar la aparición de déficit en la satisfacción de distintos requisitos”.
Aunque a priori este síndrome, debido a que afecta a un requisito fundamental
como es la respiración, puede llegar a afectar a múltiples dimensiones del cuidado personal, su gravedad variará, como es lógico, según el resto de Factores Condicionantes Básicos de la persona, así como en función de las manifestaciones de la situación, o alteración, que motivaron su aparición.
No obstante puede afirmarse, según la bibliografía estudiada y el consenso de
los especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria, que dichas afecciones, identificadas mediante distintos fenómenos diagnósticos, aparecen con mayor incidencia en áreas o patrones funcionales del cuidado tales como: nutricional metabólico, actividad-ejercicio, cognitivo-perceptivo.
Fenómenos diagnósticos (diagnósticos enfermeros) asociados al síndrome:
o Hipertermia
o Déficit en el volumen de líquidos
o Riesgo de déficit de volumen de líquidos
o Limpieza ineficaz de vías aéreas
o Intolerancia a la actividad
o Conocimientos deficientes
o Dolor agudo
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
10
2.- Valoración funcional del síndrome Con el fin de diagnosticar los problemas de cuidados y establecer su
tratamiento adecuado se recomienda que a todas las personas, citadas en consulta de enfermería por demandar atención ante síntomas compatibles con alteraciones agudas de las salud del sistema respiratorio, se les realice una valoración funcional dejando constancia de la misma mediante registro en la Historia Clínica Informatizada que se facilitará mediante protocolo de registro correspondiente.
Dicha valoración por patrones funcionales debe incluir, al menos, los siguientes
parámetros:
1. Fecha de inicio de síntomas de alteración de la salud.
2. Patrón nutricional metabólico:
Valoración Variable normalizada • Presencia de vómitos 0334 Vómitos • Temperatura 0701 Temperatura corporal
3. Patrón eliminación:
Valoración Variable normalizada • Presencia de oliguria 0611 Oliguria • Presencia de diarrea 0502 Consistencia deposiciones
4. Patrón actividad-ejercicio:
Valoración Variable normalizada • Dificultad respiratoria 0222 Fatiga respiratoria • Secreciones bronquiales 0217 Secreciones bronquiales • Tos seca/productiva 0208 Tos inefectiva • Tensión arterial (TA) 2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica • Frecuencia cardiaca (Fc) 2609 Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria (Fr) 0201 Frecuencia respiratoria • Saturación de oxígeno (SatO2) 0219 Saturación de oxígeno (SaO2) • Sintomatología orofaríngea 0225 Infección/inflamación respiratoria
5. Patrón cognoscitivo-perceptual:
Valoración Variable normalizada • Dolor torácico 0811 Dolor • Otalgia 0815 Localización del dolor • Cefalea 0815 Localización del dolor • Mialgias 0815 Localización del dolor • Malestar general 0821 Malestar físico • Rinorrea
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
11
3.- Diagnósticos y planes de cuidados asociados al síndrome En caso de que, por parte de la Enfermera Familiar y Comunitaria, se detecte
que el cambio en la situación de salud (valorada según recomendaciones explicitadas en el apartado anterior) ha disminuido la capacidad de la persona para cuidarse o ha incrementado las demandas de cuidados que dicha persona requiere para satisfacer sus requisitos de autocuidado, será necesario diagnosticar y establecer el plan terapéutico adecuado en base a los diagnósticos de enfermería detectados.
Los diagnósticos de cuidados normalmente asociados, y por tanto de mayor
especificidad, a estas situaciones de alteración de la salud son los incluidos en el “Síndrome de cuidados inefectivos ante procesos respiratorios agudos”, y que a continuación desarrollamos.
3.1 – 00007 HIPERTERMIA
Definición
Situación en la que la persona presenta una temperatura corporal por encima de los límites funcionales del organismo.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria la existencia de una temperatura corporal por encima de los límites esperados para el correcto funcionamiento del organismo, por lo que es necesario conocer este signo:
Condicionante diagnóstico
Que la persona presente una temperatura corporal por encima de la fisiológica para el buen funcionamiento del organismo.
Variable normalizada Rango
0701 Temperatura corporal > 38
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón percepción de la salud:
2901 Problemas de salud
2910 Tratamiento farmacológico
4505 Ropa adecuada
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
12
- Patrón nutricional metabólico:
0339 Estado hidratación
0701 Temperatura corporal
2505 Piel enrojecida
2506 Calor al tacto
- Patrón de eliminación:
0611 Oliguria
0622 Diuresis (ml./día)
2523 Sudoración copiosa
- Patrón de actividad-ejercicio:
0201 Frecuencia respiratoria
2609 Frecuencia cardiaca
- Patrón de sueño-descanso:
1330 Somnolencia
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas en este diagnóstico enfermero, son:
Resultados: Intervenciones:
0800 Termorregulación: 3900 Regulación de la temperatura
3740 Tratamiento de la fiebre
2390 Prescribir medicación (1) (1) Pauta de prescripción medicamentos antitérmicos en adultos: 650 mg-1000 mg de paracetamol cada 6-8 horas, facilitándose en la medida de lo posible la medicación y, en caso necesario, se dará orden enfermera
de su dispensación.
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
13
3.2 – 00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición
Situación en la que la persona presenta una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular, sin modificación del nivel de sodio sérico.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona disponga de un volumen de líquidos inferior al adecuado:
Condicionante diagnóstico
Que la persona disponga de un volumen de líquidos corporales inferior al necesario para el correcto funcionamiento de su organismo.
Variable normalizada Rango
0339 Estado hidratación Deshidratación
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón nutricional metabólico:
0306 Ingesta de líquidos al día (ml)
0334 Vómitos
0701 Temperatura corporal
2509 Deficiente hidratación de la piel
0339 Estado hidratación
- Patrón de eliminación:
0501 Nª de deposiciones a la semana
0502 Consistencia de las deposiciones
0622 Diuresis (ml/día)
0611 Oliguria
- Patrón de actividad-ejercicio:
2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
0201 Frecuencia respiratoria
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
14
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico enfermero, son:
Resultados: Intervenciones:
0602 Hidratación 4120 Manejo de líquidos
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base 2000 Manejo de electrolitos
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
15
3.3 – 00028 RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición
Situación en la que la persona está en riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular, sin modificación del nivel de sodio sérico.
Este diagnóstico requiere la existencia de un factor que aumente su vulnerabilidad a padecer el problema, en este caso:
Condicionante diagnóstico
Debe existir algún elemento de riesgo para padecer el problema, en este caso sería la existencia de proceso inflamatorios/infecciosos respiratorios.
Variable normalizada Rango
0225 Infección/inflamación respiratoria Si Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón nutricional metabólico:
0306 Ingesta de líquidos al día (ml)
0334 Vómitos
0701 Temperatura corporal
2509 Deficiente hidratación de la piel
0339 Estado hidratación
- Patrón de eliminación:
0501 Nº de deposiciones a la semana
0502 Consistencia de las deposiciones
0622 Diuresis (ml/día)
2523 Sudoración copiosa
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
16
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico enfermero son:
Resultados: Intervenciones:
0602 Hidratación 4120 Manejo de líquidos
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base 2000 Manejo de electrolitos
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
17
3.4 – 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
Definición
Situación en la que la persona tiene dificultad para mantener las vías aéreas permeables, por la incapacidad en la eliminación eficaz de secreciones o por la presencia de obstrucciones a nivel del tracto respiratorio.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona tenga secreciones bronquiales significativas:
Condicionante diagnóstico
La dificultad en la eliminación de secreciones bronquiales motiva la presencia de ruidos respiratorios al pasar el aire a través del árbol respiratorio.
Variable normalizada Rango
0202 Ruidos respiratorios Si
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón de actividad-ejercicio:
0217 Secreciones bronquiales
0204 Disnea
0207 Tos
0208 Tos inefectiva
0202 Ruidos respiratorios
0206 Ortopnea
0201 Frecuencia respiratoria
0205 Cianosis
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico enfermero son:
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
18
Resultados: Intervenciones:
0410 Estado respiratorio: permeabilidad 3250 Mejorar la tos de las vías respiratorias 3230 Fisioterapia respiratoria
4120 Manejo de líquidos Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
19
3.5 – 00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Definición Situación en la que la persona carece de la energía física y/o psicológica
necesaria para realizar o completar sus actividades de la vida diaria, requeridas o deseadas.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona sea incapaz de completar por sí misma las actividades de la vida diaria:
Condicionante diagnóstico
La persona debe presentar un cansancio físico o psicológico que le impida realizar sus actividades, pero que mejore con el reposo, y por tanto pueda ser sometido a tratamiento para aumentar la fuerza y la resistencia.
Variable normalizada Rango
1110 Incapacidad para la actividad habitual Si
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón nutricional metabólico:
0330 Estado nutricional
- Patrón de actividad-ejercicio:
0219 Saturación de oxígeno (SaO2)
1112 Hipotonía muscular
1114 Fatiga
0201 Frecuencia respiratoria
2609 Frecuencia cardiaca
2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
1110 Incapacidad para la actividad habitual
0204 Disnea
- Patrón cognoscitivo-perceptual:
0911 Dolor
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
20
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico enfermero son:
Resultados: Intervenciones:
0403 Estado respiratorio: ventilación 3320 Oxigenoterapia
0180 Manejo de la energía (1) (1) En caso necesario se le hará entrega a la persona de un justificante, firmado por la Enfermera Familiar y Comunitaria responsable, de reposo en casa de 48-72 horas.
4120 Manejo de líquidos 0402 Estado respiratorio: intercambio
gaseoso 2380 Manejo de la medicación
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
21
3.6 – 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.
Definición
Situación en la que la persona dispone de información cognitiva insuficiente o inadecuada respecto a un tema específico relacionado con su salud.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona tenga una carencia en la comprensión o en la información sanitaria clave para su salud:
Condicionante diagnóstico
La persona debe disponer de una información insuficiente o inadecuada sobre el problema de salud y/o las conductas sanitarias adecuadas en este proceso.
Variable normalizada Rango
:4516 Falta de conocimientos. Si Valoración.
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón percepción de la salud:
2906 Nivel de cuidados del problema de salud
- Patrón cognoscitivo-perceptual:
3715 Problemas de comprensión
4502 Conocimiento conductas saludables
4516 Falta de conocimientos
2915 Adhesión a indicaciones terapéuticas
- Patrón autopercepción:
3603 Problemas conductuales
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
22
Tratamiento.
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico enfermero son:
Resultados: Intervenciones:
1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad 5606 Enseñanza: individual
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
Seguimiento.
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a otros profesionales), por lo que es importante confirmar que el paciente ha comprendido los cuidados que debe realizar y cómo realizarlos adecuadamente, así como saber detectar los síntomas de alarma, cuya presencia precisaría de una nueva consulta con la Enfermera Familiar y Comunitaria.
Se recomienda entregar la información sobre estos aspectos por escrito.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
23
3.7 – 00132 DOLOR AGUDO.
Definición.
Situación en la que la persona experimenta una percepción sensorial y emocional desagradable originada por un daño tisular real, potencial o descrito en tales términos, de comienzo repentino o gradual, de intensidad de leve a severa, con un final anticipado o predecible y una duración de menos de 6 meses.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona exprese la percepción de sensación dolorosa:
Condicionante diagnóstico
La percepción dolorosa debe ser muy reciente en el tiempo.
Variable normalizada Rango
0811 Dolor Si Valoración.
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón percepción de la salud:
0113 Procesos biológicos problemáticos
- Patrón de actividad-ejercicio:
2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
- Patrón cognoscitivo-perceptual:
3605 Irritabilidad
3606 Agitación
0811 Dolor
0812 Tipo de dolor
0815 Localización del dolor
0813 Intensidad del dolor
0816 Control del dolor
1210 Limitación de la funcionalidad
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
24
1110 Incapacidad para la actividad habitual
0814 El dolor altera la actividad
3532 Estado de alerta/vigilancia sensorial
Tratamiento.
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico enfermero son:
Resultados: Intervenciones:
1605 Control del dolor 1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos
2390 Prescribir medicación (1) (1) Pauta de prescripción medicamentos antiálgicos en adultos: 650 mg-1000 mg de paracetamol cada 6-8 horas, facilitándose en la medida de lo posible la medicación y, en caso necesario, se dará orden enfermera de su dispensación.
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
25
4.- Criterios de coordinación sanitaria Los problemas de salud requieren frecuentemente de la actuación coordinada
de distintos profesionales en su abordaje, siendo también necesario en estos procesos la derivación a la consulta del médico en algunas ocasiones.
No obstante, hay que tener en cuenta que dicha coordinación sanitaria no suplanta el establecimiento del diagnóstico enfermero y la pauta de cuidados necesarios por parte de la enfermera Familiar y Comunitaria responsable del caso.
A continuación se citan los casos en los que se está indicada la coordinación mediante derivación con otros profesionales como son los médicos.
4.1 Situaciones personales: o Alergia al paracetamol. o Diabetes Mellitus en tratamiento farmacológico. o Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluida HTA). o Enfermedades neurológicas o neuromusculares (parálisis cerebral,
síndrome de Down, demencias, esclerosis múltiple, Síndrome de Duchenne, etc.).
o Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística, EPOC y asma moderada y grave).
o Hemoglobinopatías y anemias moderadas y graves. o Hepatopatías crónicas. o Inmunodeprimidos (VIH, trasplantados o esplenectomizados,
enfermedad oncológica, tratamiento con inmunosupresores). o Insuficiencia renal crónica. o Mujeres embarazadas. o Niños/as menores de 2 años. o Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento
prolongado con ácido acetilsalicílico. o Obesidad mórbida (IMC>40).
4.2 Presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas: o Alteración del nivel de conciencia: Confusión, desorientación, agitación. o Diarrea acuosa. o Dolor torácico. o Expectoración no blanquecina. o Frecuencia cardiaca >100 lpm. sin fiebre ó >120 lpm. con fiebre. o Frecuencia respiratoria < 12 ó >20 rpm. o Oliguria. o Otalgia intensa. o Saturación O2 < 94. o Sintomatología >3 días. o TA S. <90 mm. hg. ó T.A:D. < 60 mm hg. o Temperatura corporal < 35ºC ó >40ºC.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
26
5.- Actuación según niveles de riesgo
Con el fin de coordinar el seguimiento de este síndrome se clasificarán las personas afectadas por las alteraciones de la salud antes mencionadas en dos modalidades:
5.1 Personas de bajo riesgo
Definición. En este grupo se engloban las personas que requieren atención exclusivamente por un profesional sanitario (en este caso la Enfermera Familiar y Comunitaria) al no existir ningún criterio de derivación a la consulta médica
Actuación: En estos casos no es necesaria la realización de
seguimientos de manera rutinaria, ni personal ni telefónico, por lo que es importante asegurarse durante la atención, que la persona o un cuidador ha comprendido los cuidados que debe realizar y los síntomas de alarma por los que deberá volver a consultar, entregando en caso necesario información escrita que haga referencia a estos aspectos.
Informar que si no mejora después de 72 horas o tiene alguna duda
relacionada con este proceso, la persona deberá ponerse en contacto con la enfermera Familiar y Comunitaria que tiene adscrita y que figura en su tarjeta sanitaria, quien valorará la evolución de su situación de salud pautando el procedimiento a seguir.
5.2 Persona de alto riesgo
Definición. Entendiendo como tales aquéllas que, por su situación clínica, requieren atención por parte de más de un profesional sanitario, en este caso la enfermera Familiar y Comunitaria y el médico.
Actuación: Dado que el riesgo de aparición de complicaciones en
estas situaciones de salud es mayor, se establecen las siguientes intervenciones de seguimiento:
1. Dejar constancia por escrito en Historia Clínica Informatizada de la situación de riesgo (mediante cumplimentación del protocolo de seguimiento correspondiente).
2. Seguimiento telefónico del plan de cuidados realizado durante las
primeras 72 horas. En este caso y dependiendo de la evolución:
o En caso de evidenciarse evolución favorable: - Refuerzo de las intervenciones del plan de cuidados e incidir las
situaciones en las que deberá ponerse en contacto con su Enfermera Familiar y Comunitaria responsable.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
27
o Si se evidencia evolución desfavorable, existen dos opciones::
§ Que persistan las características que desencadenaron los diagnósticos enfermeros, pero que no exista ningún criterio de derivación a otro profesional
- Refuerzo de las intervenciones del plan de cuidados e incidir en las situaciones en las que deberá ponerse en contacto con su Enfermera Familiar y Comunitaria responsable.
- Es recomendable mantener seguimientos periódicos y valorar la modalidad de atención domiciliaria dependiendo de la situación del caso.
§ Si empeoran las características que desencadenaron los
diagnósticos enfermeros o cumplen algún criterio de coordinación con otro profesional
- Se coordinará la atención con medicina concertando una cita en el centro o en domicilio en función de la situación del caso.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
28
6.- Algoritmo de atención del síndrome Aunque el Síndrome antes descrito puede presentarse en cualquier persona, el
presente artículo está principalmente dirigido hacia situaciones que se presentan en personas que, por su afección solicitan atención sanitaria en Atención Primaria, ante la presencia de síntomas compatibles con alteraciones agudas de la salud del sistema respiratorio.
Los otros casos, los de tipo irritativo, serán desarrollados más extensamente en
otro artículo. De entre las personas mencionadas, conviene destacar que, existen unos grupos
poblacionales que por sus características de vulnerabilidad (por combinación de varios Factores Condicionantes Básicos: FCB) requieren coordinación directa con otros profesionales sanitarios con el fin de que éstos establezcan sus propias intervenciones.
Por ello es conveniente que, sólo en estas situaciones y con el fin tanto de
agilizar la atención sanitaria como de descartar la presencia de FCB sobreañadidos, la ayuda se reciba primero por parte de otro profesional antes de pasar a la Enfermera Especialista para el correcto diagnóstico de sus problemas de cuidados.
Estos grupos poblacionales son:
o Los niños menores de dos años.
o Los ancianos mayores de 70 años.
o Las mujeres embarazadas. Aclarada así esta premisa y en atención a lo mencionado en el artículo se
propone el siguiente algoritmo de atención:
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
29
Persona que solicita asistencia sanitaria por Alteración Aguda de la
Salud del Sistema Respiratorio Citación con su Enfermera Familiar y Comunitaria adscrita
Valoración funcional de la situación de la salud (2)
1. Fecha de inicio de síntomas.2. Patrón nutricional metabólico.3. Patrón eliminación.4. Patrón actividad-ejercicio.5. Patrón cognoscitivo-perceptual.
Establecimiento del plan de cuidados (3)• Hipertermia (3.1)• Déficit de volumen de líquidos (3.2)• Riesgo déficit de volumen de líquidos (3.3)• Limpieza ineficaz de vías aéreas (3.4)• Intolerancia a la actividad (3.5)• Conocimientos deficientes (3.6)• Dolor agudo (3.7)
Determinación de los posibles Diagnósticos Enfermeros (1)
Síndrome Agudo del Cuidado Respiratorio Inefectivo
Citación con medicina
Seguimiento (5)
Si
Puede seguir siendo atendido en Atención Primaria
NoSí
Derivación a Hospital
Intervención médica
Citación con Enfermera Familiar y Comunitaria
Bajo riesgo (5.1)No requirió coordinación
sanitaria
Alto riesgo (5.2) Si requirió coordinación
sanitaria
Seguimiento telefónico del plan de cuidados a las
72 horas
Mejoría de la situación de salud gracias a los
cuidadosSí No Motivo
Se mantienen las características definitorias
de los planes
Empeoran las características o aparecen
nuevas que requieren coordinación sanitaria
• No Embarazada• < de 70• > 2 años
• Embarazada• > de 70• < 2 años
Coordinación con otros profesionales (4)•Situaciones o antecedentes personales (4.1)•Presencia de Signos y síntomas de necesidad de Coordinación (4.2)
No
• Refuerzo de actuación y cuándo acudir de nuevo a
Atención Primaria
Alta Enfermera
Refuerzo de Intervenciones del Plan de cuidados
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
30
Anexo I
Criterios de los diagnósticos de enfermería
HIPERTERMIA
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
00197 Temperatura corporal por encima del límite normal
00060 Deterioro de la salud física: consecuencias
00198 Piel enrojecida, hiperémica 00082 Anestesia: efectos indeseados
00199 Calor al tacto 00088 Terapia farmacológica: efectos no deseados
00200 Aumento de la frecuencia respiratoria
00169 Uso de ropa inadecuada para la temperatura
00201 Crisis convulsivas 00172 Exposición a ambientes excesivamente calientes sin precauciones
00413 Aumento de la frecuencia cardiaca
00184 Deshidratación
00242 Aumento de la tasa metabólica
00320 Traumatismo craneal: consecuencias
DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
00073 Debilidad muscular 00180 Ingesta insuficiente de líquidos
00197 Temperatura corporal por encima del límite normal
00181 Alteración en mecanismos reguladores del equilibrio hídrico: consecuencias
00209 Oliguria 00191 Pérdida de líquidos, vías no naturales
00212 Sed 00192 Pérdida de líquidos, vías naturales (sudoración, vómitos, diarrea)
00213 Sequedad de la piel y mucosas
00214 Aumento de la concentración de la orina
00215 Disminución de la presión arterial
00216 Aumento del hematocrito
00217 Pérdida súbita de peso
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
31
RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
- No existen (diagnóstico de riesgo)
00093 Diuréticos: efectos no deseados
00184 Deshidratación
00191 Pérdida de líquidos, vías no naturales
00292 Edemas
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
00003 Incapacidad para eliminar secreciones de las vías respiratorias
00266 Tubo endotraqueal: efectos no deseados
00070 Disnea 00270 Espasmo de las vías aéreas: consecuencias
00399 Tos inefectiva 00272 Vía aérea artificial: medidas ineficaces/insuficientes
00400 Disminución sonidos respiratorios
00274 Retención secreciones bronquiales: consecuencias
00401 Ortopnea 00276 Mucosidad excesiva en vías aéreas
00402 Dificultad para vocalizar 00277 Exudados bronquiales: consecuencias
00403 Ruidos respiratorios anormales 00278 Disfunción neuromuscular respiratoria: consecuencias
00404 Alteración en la frecuencia y/o en el ritmo respiratorio
00283 EPOC: consecuencias
00284 Asma: consecuencias
00285 Vías aéreas alérgicas: consecuencias
00286 Infección respiratoria: consecuencias
00287 Irritación vías aéreas: consecuencias
00288 Tabaquismo
00289 Fumador pasivo
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
32
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
00073 Debilidad muscular 00150 Obesidad
00079 Fatiga 00160 Desnutrición
00445 Alteración F.C./T.A. en respuesta a la actividad
00187 Hipovolemia: consecuencias
00446 Disnea de esfuerzo, malestar al respirar
00227 Mala forma física
00447 Cambios ECG indicadores de arritmias o isquemia
00228 Debilidad muscular
00233 Sedentarismo
00253 Inmovilidad: consecuencias
00254 Reposo cama prolongado: consecuencias
00281 Desequilibrio aportes y demandas de oxigeno: consecuencias
00374 Dolor
00381 Depresión
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
00011 Déficit de conocimientos 00014 Falta de conocimientos claves
00572 Seguimiento inexacto de las instrucciones
00329 Deterioro o retraso cognitivo: consecuencias
00573 Realización inadecuada de las pruebas
00359 Problemas de memoria: consecuencias
00574 Comportamientos inapropiados
00360 Interpretación errónea de la información
00362 Conocimiento insuficiente recursos comunitarios
00380 Problemas de aprendizaje
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
33
DOLOR AGUDO
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
00071 Agitación 00007 Gestación: medidas ineficaces/insuficientes
00394 Irritabilidad 00043 Manipulación incorrecta de productos tóxicos, irritantes
00601 Informes de dolor 00054 Agentes biológicos: efectos negativos
00602 Observación de evidencias de dolor
00055 Traumatismo: consecuencias
00603 Conducta de protección o defensa
00056 Fracturas: consecuencias
00604 Trastornos del sueño 00057 Solución de continuidad de piel, membranas o mucosas.
00605 Cambios en el apetito y en la ingesta
00058 Quemaduras
00609 Respuestas autónomas (TA, FC, respiración,..)
00083 Cirugía: efectos no deseados
00659 Aumento estado de alerta. Hipervigilancia sensorial
00244 Deterioro musculoesquelético: consecuencias
00253 Inmovilidad: consecuencias
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
34
Anexo II
Criterios de los diagnósticos médicos Como complemento a los diagnósticos enfermeros que aparecen en las
Alteraciones de Salud Respiratorias Agudas, que conforman el Síndrome Agudo del Cuidado Respiratorio Inefectivo descrito en el apartado 2, se anexan los criterios de los diagnósticos de otras disciplinas sanitarias, que aparecen igualmente en las alteraciones de salud antes mencionadas, con el fin de mejorar la coordinación asistencial.
- GRIPE A
• Fiebre > 38º C, mialgias o malestar general, acompañado de cualquiera de los siguientes síntomas:
o Cefalea.
o Dificultad respiratoria.
o Dolor de garganta.
o Rinorrea.
o Tos frecuente e intensa.
• En algunas ocasiones puede ir asociado con vómitos o diarrea.
- INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS ALTAS (IRA)
• Temperatura < 38º C y al menos dos de los siguientes síntomas:
o Cefalea.
o Dolor de garganta.
o Rinorrea.
o Tos.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
35
Bibliografía • Ackley BJ, Ladwing GB. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para
planificar los cuidados. 7ª ed. Madrid: Elsevier, 2006
• Alfaro, R Aplicación del proceso enfermero, Guía paso a paso. Masson. Barcelona. 2002.
• Alfaro R. Pensamiento crítico y juicio clínico en enfermería. Elsevier. Barcelona. 2008.
• Arribas AA et al. Valoración enfermera estandarizada. Clasificación de los criterios de valoración de enfermería. Madrid: Observatorio de Metodología Enfermera, FUDEN; 2006.
• Arribas A, Jiménez L, Santamaría JM, Sellán C, Gómez JL, Índice de gravosidad asistencial basado en factores condicionantes básicos. Departamento de Metodología Enfermera, FUDEN, 2008
• Bulechek GM, Butcher H, McCloskey JC. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.
• Collière MF. Promover la vida. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1993.
• Gordon M. Diagnóstico enfermero proceso y aplicación., Madrid: Mosby/Doyma;1996.
• Gordon, M. Manual diagnósticos enfermeros. Ed. McGraw Hill. Madrid. 2007. 11ª edición. Pag. 101-102.
• Kozier B. Fundamentos de enfermería conceptos, procesos y prácticas. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2005.
• Marriner A. Modelos y teorías en enfermería. 6ªed. Madrid: Elsevier; 2006.
• Moorhead S, Jonson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier, 2005.
• NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Amsterdam: Elsevier; 2008.
• Orem DE. Modelo de Orem: Conceptos de Enfermería en la práctica. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas; 1993.
• Santamaría García et al. Apuntes sobre el cuidado: por qué es y cómo es. Madrid: Observatorio de Metodología Enfermera, Fuden; 2008.
• Santamaría García JM. Investigación deductiva, representación lógica e implementación computacional sobre las limitaciones de acción del Autocuidado según el modelo de Dorothea Orem. tesis . Alcalá de Henares (Madrid): Universidad de Alcalá; 2008.
• Suzanne Kérouac et al., El pensamiento enfermero., Masson, 1995.
• Varios, Gerencia Área 9 Madrid. Protocolo de actuación de enfermería en el abordaje de Procesos respiratorios agudos en Atención Primaria. Madrid 2009.
top related