el aseguramiento en_salud

Dra. Isabel Cristina

Chaw Ortega

OBJETIVO GENERAL:

“Promover el conocimiento del aseguramiento en salud como herramienta fundamental de equidad en salud.”

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Brindar conocimientos básicos de la reforma en salud y la separación de funciones.

Identificar los diferentes Modelos de aseguramiento de América Latina.

Conocer los conceptos básicos del aseguramiento en salud, como: Selección adversa y Riesgo moral; y focalización en los sistemas de aseguramiento.

El 60,0% de la población del país se encuentra afiliado a algún tipo de seguro de salud.

La mayor proporción, 36,6% accede al Seguro Integral de Salud (SIS).

El 18,0%, accede al seguro social ESSALUD.

El 5,4% acceden a otros seguros que incluyen seguro privado, sanidades de fuerzas armadas y policiales, entre otros.

El 40% de población

que no tiene seguro

debe recurrir (total o

parcialmente) al

gasto de bolsillo para

acceder a

prestaciones de

salud.

Determinantes sociales que explican el 54% del riesgo de exclusión a la

protección social en salud:

Pobreza (13%).

La condición rural de parte de sus habitantes (16%).

La falta de servicios públicos de saneamiento y electricidad en la

vivienda (13%).

La discriminación étnica (7%).

La población con alto riesgo de exclusión esta compuesta por:

Población pobre (87%).

Reside en zonas rurales (80%).

Son la fuerza laboral no asalariada (68%.)

Rango de edad de 17-45 años (71%).

Factores:

a) Baja percepción del derecho a la salud y a su estado de salud.

b) Los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los usuarios.

c) Costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de salud.

Incrementar la cobertura

de la seguridad social.

Promover el aseguramiento

individual y colectivo.

Lograr complementariedad

entre el sector privado y

publico.

Separar la financiación de

la prestación.

Promover la prevención

antes que la

recuperación.

Dinamizar el sector

privado de salud.

Universalidad: financiamiento de la atención en salud a toda la población sin discriminación alguna.

Solidaridad: aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en relación a los de menos ingresos, de los sanos a los enfermos y de los más jóvenes a las personas de mayor edad.

lnmediatez: acceso a la atención en el momento en que se necesita.

Integralidad: aseguramiento universal forma parte de una política integral de protección social basada en derechos.

Igualdad: las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a servicios de salud de calidad.

Obligatorio: todas las personas deberán estar aseguradas, en cualquiera de los sistemas público o privado.

Garantías explicitas: los planes de beneficios están explícitamente garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias.

Sostenible: el financiamiento proveniente de fuentes públicas y privadas, será sostenido.

Libre elección de prestador: las personas aseguradas elegirán en forma regulada el prestador de servicios de su preferencia, el seguro se encarga del financiamiento del plan de beneficios correspondiente.

• Transparente: dispondrá de mecanismos de gestión transparentes y rendición de cuentas a los asegurados y la ciudadanía, así como ser supervisado por el organismo regulador.

Durante los últimos 15 años se han producido en los gobiernos de América

Latina y el Caribe dos grandes líneas de

reordenamiento interno:

La descentralización y la privatización.

La apertura económica y la inserción en el proceso de

globalización en el contexto externo.

La descentralización permite:

La transferencia de competencias y recursos a las entidades territoriales locales.

La incorporar las comunidades de usuarios en los procesos de planificación, selección de proveedores y fiscalización de los servicios públicos y sociales dentro de una estrategia participativa y de libre elección.

La reforma sectorial (separación de funciones,

desconcentración, participación social,

nuevas modalidades y diversos actores en el financiamiento y la

provisión) están redimensionando y

revalorizando la función de rectoría que

corresponde a la Autoridad Sanitaria Nacional.

Conducción.-

Orientar a las

instituciones del

sector; y movilizar

instituciones y grupos

sociales en apoyo de

la política nacional

de salud.

1. Análisis de Situación en Salud.

2. Definición de Prioridades y Objetivos Sanitarios.

3. Formulación, Diseminación, Monitoreo y Evaluación de estrategias, políticas, y planes de salud.

4. Dirección, Concertación, Movilización de Actores y Recursos del Sector.

5. Promoción de la Salud, participación y control social en salud.

6. Armonización de la Cooperación Técnica Internacional en Salud.

7. Participación Política y Técnica en Organismos Internacionales y Sub-Regionales.

8. Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud incluyendo la medición del logro de metas; de los recursos utilizados; y de la eficiencia del sistema de salud

Diseño del marco

normativo que

protege y promueve

la salud de la

población, así como

garantizar su

cumplimiento.

1. Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la función rectora.

2. Fiscalización para hacer cumplir las regulaciones.

3. Regulación de insumos médicos y tecnología sanitaria; de bienes y servicio; del medio ambiente.

4. Regulación y certificación de recursos humanos en salud.

Garantizar, Vigilar y

modular las

modalidades de

Recursos de Diversas

Fuentes.

1. Formulación de políticas para modular

distorsiones en el financiamiento sectorial.

2. Vigilar el proceso de financiamiento sectorial.

3. Negociar con principales proveedores.

4. Redistribuir fondos, asimetrías de mercado.

5. Definir criterios de asignación de recursos.

Garantía del Acceso a un Conjunto

Garantizado de Prestaciones de

Cobertura de Servicios de Salud para todos los

Habitantes o Planes Específicos para

Grupos Especiales de Población.

1. Definición de un Conjunto Garantizado de

Prestaciones.

2. Definición de Poblaciones y Territorios que

serán cubiertos por el Conjunto de

Prestaciones.

3. Regulación y Fiscalización del

Cumplimiento Público y Privado de los Planes

de Aseguramiento.

1. Planificación de Servicios con criterio Regional o Funcional.

2. Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Protección del Público y Garantizar Estándares Mínimos de Calidad.

3. Fomento de Incentivos para la Auto- Regulación

a) Ampliar la cobertura.

b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad.

c) Ordenar el mercado de prestación.

d) Distribuir costos y riesgos de la atención.

e) Proveer sustentabilidad financiera.