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Editores:José Antonio Heras Pérez (coordinador)
Comité ad Hoc del grupo de Estudio de Cefaleas de la SAN, SEMERGEN y SEMFYC.
GRANADA2012
© los autores. © De la edición: José antonio heras pérez. guía rápiDa De cefaleas. isBn: 978-84-15099-27-7. Depósito legal: gr. 1.668/2012 edita: editorial tleo. granada. tleo@editorialtleo.com DiseñoGráfico:JoséMaríaMedinaAlvea. Maquetacióne impresión:taDigra. (TallerdeDiseñoGráficoyPublicacionesS.L.Granada) tadigra@tadigra.com
Printed in Spain Impreso en España
«Cualquierformadereproducción,distribución,comunicaciónpúblicaotransformacióndeestaobrasólopuedeserrealizadaconlaautorización
desustitulares,salvoexcepciónprevistaporlaley.DiríjaseaCEDRO
(CentroEspañoldeDerechosReprográficos-www.cedro.org),sinecesitafotocopiaroescanearalgúnfragmentodeestaobra.»
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( Índ ice)Introducción José A. Heras .......................................... 91.Anamnesisyexploración Juan A. Gil ............................................112.Pruebascomplementarias Mª Dolores Jiménez, Carmen González ..........173.Criteriosdiagnósticosysíntomasdealarma José A. Heras, Carmen M. Jurado .................264.Clasificación Ángel Gómez, Luis Redondo ........................365.Criteriosdederivación Carmen González ....................................466.Tratamientocefaleasvascularesparoxísticas Carmen González, Mª Dolores Jiménez ..........517. tratamiento de la migraña episódica ymigrañacrónica Francisco Javier Viguera Romero ..................598.Tratamientodelacefaleaporabuso deanalgésicos Mª Dolores Jiménez, Carmen González ..........679.Tratamientodecefaleatensión Pedro Moreno .........................................7410.Tratamientoneuralgias Francisco Javier León ...............................79Vademécum ...............................................83Bibliografía ................................................88
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( Índ ice de au tores)socieDaD anDaluza De neurologia (GrupodeEstudiodeCefaleas.SANCE)
María Fernández Recio SºdeNeurología.HospitalNuestra señora de Valme Sevilla
Fernando Gómez Aranda EspecialistaenNeurología NEUROGABS.L.ClínicaSagradoCorazón Sevilla
Ángel Gómez Camello SºNeurología.HospitalClínicoSanCecilio granada
Carmen González Oria SºdeNeurología.HospitalUniversitario VirgendelRocío Sevilla
José Antonio Heras Pérez SºdeNeurología.HospitalClínico UniversitarioVirgendelaVictoria Málaga
Mª Dolores Jiménez Hernández SºdeNeurología.HospitalUniversitario VirgendelRocío Sevilla
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Carmen Mª Jurado Cobo SºdeNeurología.HospitalReinaSofía Córdoba Luis Redondo Vergé HospitalUniversitarioVirgenMacarena Sevilla
Francisco Javier Viguera Romero SºdeNeurología.HospitalUniversitario VirgenMacarena Sevilla
SOCIEDADESPAÑOLADEMEDICOSDEATENCIONPRIMARIA(SEMERGEN)
Juan Antonio Gil Campoy CentrodeSaludVirgendelMar. Almería
SOCIEDADESPAÑOLADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA(SEMFYC)
Francisco Javier León López CentrodeSaludZaidín-Sur granada
Pedro J. Moreno Alvarez ugc la rinconada Sevilla
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( In t roducc ión)Laimportanciacadavezmayordelascefaleasenlaasistencia sanitaria, viene condicionada por su altafrecuenciayelsufrimientoquesuponeparalosquelapadecen,perotambiénporlasrepercusionessociola-boralesyeconómicasqueconllevan.
Setratadeunodelosmotivosdeconsultamásfre-cuentes en atenciónprimaria y el primeroen aten-ciónespecializada,loquesuponeuncosteeconómicomuyalto,tantoenhorasdeconsultacomoengastosanitariodebidoaconsumodemedicamentos,reali-zacióndepruebasdiagnósticas,visitasaUrgenciaseincluso días de hospitalización.A todo ello hay queañadirelaltísimocosteindirectoquerepresentanlashorasdetrabajoperdidasporbajaslaboralesdebidoacefaleas,oinclusolashorasdetrabajorealizadascondoloryquecomportanunmenorrendimientolaboral.
Porotroladohayquerecordarlapérdidaencalidadde vida que sufrenmuchos enfermos, fundamental-mentelosquepadecenmigraña,yaquesetratadeunacefaleaquedificultaengranmedidalaactividad,tantoporlaintensidaddeldolorcomoporlossínto-masvegetativosqueasociaconfrecuencia(náuseas,vómitos,fotofobia,etc.)yqueennopocasocasionesimpidenalpacientedesarrollarunavidasocialydeociosatisfactoria.Nohayqueolvidarotrascefaleasmenos frecuentes pero también muy invalidantescomolacefaleaenracimosolasneuralgias.
ReunidoselGrupodeEstudiodeCefaleasdelaSocie-dadAndaluzadeNeurología(SAN),laSociedadEspa-ñoladeMedicinadeFamiliayComunitaria(SEMFYC)
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ylaSociedadEspañoladeMédicosdeAtenciónPrima-ria,antelanecesidaddeaunaresfuerzosparamejo-rareldiagnósticoytratamientodelascefaleasentrelos distintos niveles asistenciales, nos ha llevado aacordarprotocolos y criteriosdediagnóstico, trata-miento,derivaciónyseguimientodeestospacientesquehemostratadoderesumirenestaGuíadebolsi-llo,conlaideadefacilitarsumanejoeneldíaadía,alosprofesionalessanitariosimplicadosenestapato-logía,tantoenAtenciónPrimariacomoEspecializada.
José Antonio Heras PérezCoordinadordelGrupodeCefaleas.SociedadAndaluzadeNeurología.
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( Cefa leas. His tor i ac l ín i ca y exp lorac ión
Juan Antonio Gil Campoy
ANAMNESIS
Eselprimerymásimportantepasoparaeldiagnósti-codeunacefalea.Sedebehacerunaanamnesisse-miestructuradaqueincluyalossiguientesapartados:
- Edad.Enunpacientejovennosorientarámásha-ciaunacefaleaprimaria,mientrasqueenunpacientemayorde60-65añosaumentalaprobabilidaddeunacefaleasecundaria.
- Antecedentes familiares.Sobretodoenpacientesconmigrañasehademostradomayorsusceptibilidadcuandootrosmiembrosdelafamilialapadecen.
- Antecedentes personales. TCE, sinusitis, patolo-gía digestiva, patología odontológica, neumopatías,cardiopatías, Hipertensión arterial….situaciones quetambiénpuedencausarcefalea.
- Hábitos tóxicos. Tabaco,Alcohol,Otrasdrogas…
- Consumo de fármacos. Existen muchos fármacosquepuedencausarcefalea(calcioantagonista,nitri-tos,alfa.bloqueantes….)
- Perfil temporal de la cefalea: - Edad de comienzo de la cefalea. Lamigraña sue-
lecomenzarenedadtempranamientrasquela(
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cefaleadetensiónsepresentmásapartirdelaedadadulta.
Amedidaqueaumentalaedaddeinicioaumentalaposibilidaddeque lacefaleaseasecundaria,aexcepcióndelostumoresquepuedenapareceracualquieredad.
-Tiempodeevoluciónencasosrecurrentes-crónicos.Esmuyimportanteaclararcuandoocurrieronlosprimeros episodios.
-Frecuenciayperiodicidad.Crónicaoepisódica,se-manal,mensual…etc.Unafrecuenciacaracterís-ticaesladelamigrañamenstrual.
Cualquiercambioenlafrecuenciaobligaarevisarlas pautas diagnósticas y terapéuticas y en elcasodelamigrañaylacefaleadetensiónpensarenlaposibleevoluciónacefaleacrónicadiaria.
-Duracióndelosepisodios/crisis.Eldolorpuededurarunossegundos,comoenlasneuralgias,minutosahorascomoenlacefaleaenracimos,horasadías como la migraña y la cefalea de tensión.Puede ser continuo o presentarse en crisis. Enlamigrañaconauradeterminarcuandoempiezaestayeltiempoquepasaentreelaurayeldolor.
- Descripción del dolor
-Instauración.Agudaoinsidiosa,relacionadacones-fuerzos,traumatismosetc.Unainstauraciónagu-danoexplicadaporotracausaobligaadescartarunaHemorragiasubaracnoidea(cefaleaentrue-no),hematomasubduraloinfecciónmeníngea.
-Localización.Puedeorientarhaciael tipodecefa-lea. Lamigraña y la cefalea en racimos suelenserunilaterales, lacefaleadetensiónsueleserbilateral,unacefaleageneralizada,sobretodosiesdeinstauraciónbrusca,nosorientaaunacau-saneurológica(Hipertensiónendocraneal,HSA)…Preguntarsiocurrencambiosdelocalizacióndeunepisodioaotroy/oduranteelmismoepisodio.
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- Calidad. Opresivo, pulsátil, lancinante. Para unamejor aproximación se deben hacer preguntasabiertascondiferentesalternativas:¿Eldolorescomo si latiera, como si le dieranmartillazos,como si le apretaran la cabeza con una cinta,comosilequemara…?
- Intensidad.Deentradanoexiste relaciónentre laintensidaddeldolory lagravedaddelproceso.Loquenosinteresaaveriguaressilaintensidaddel dolor interfiereen la actividadhabitual dela persona, si le impide dormir, si lo despiertaporlanoche.Asímismodeberemosindagarsilaintensidadha idoenaumentoohadisminuido.Unaumentoprogresivodelaintensidadnosharápensarenunalesióncerebral,tumorohemato-masubdural.
- Síntomas acompañantes -Nauseas,vómitos,foto-fotofobia,rinorrea,obstruc-
ciónnasal,sudoración..Nosayudaranaestable-cerundiagnóstico.
-Fiebre,orientahaciaunacefaleasecundaria-Alteraciones neurológicas (visuales, sensitivas, del
lenguaje…)queobligaríanaderivaralpacienteparaunestudiomasprofundo.
-Ansiedad,depresión,insomnio,astenia.
- Factores agravantes y de alivio - Se han descrito múltiples factores agravantes o
desencadenantes de la cefalea, sobre todoparalamigraña,comohábitostóxicos,alimen-tos, fármacos, condicionesmedioambientales,estrés,alteracionesdelritmodelsueño,ejer-cicio,etc.
-Siserelacionaconlatos,esfuerzofísicoy/oManiobradeValsalva,descartarhipertensiónendocraneal.
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-Enlasmujerespreguntarporlarelaciónconlamens-truaciónolatomadeanticonceptivos.
- Situacionesquealivianel dolor, comoel reposo, elsueño,laluzapagada,etc,tambiénsedebenin-dagar.
-Investigarexperienciasterapéuticasprevias(positi-vasynegativas).
ExPLORACIóN FíSICA
1.- Exploración general
•Constantes vitales: temperatura, tensión arterial,frecuenciacardiaca,glucemiacapilar(endiabéti-cos).
Siexistefiebrepensaremosenprocesoinfecciosode vías respiratorias altas o un síndrome gri-pal.
•Estadogeneral:palidezdepielymucosas,astenia,anorexia,pérdidadepeso,etc.,nosharánpen-sar en metástasis cerebrales de una neoplasiaoculta,anemiasocualquierotroprocesograveósistémico.
Manchascaféconleche(Neurofibromatosis),Rube-facción(Poliglobulias).
•Macizocráneo-facial:palpacióndepulsostempora-les(Arteritisdelatemporal),percusióndesenosparanasales(Sinusitis),articulacióntémporo-mandibular dolorosa (Sd. de Costen), exploraroídoexternoymedio.
•Cuello y Columna vertebral: Pulso carotideo, im-plantación capilar baja, contractura muscular,movilizacióndolorosa,desviacióndelacolumna.
•Auscultacióncardiopulmonar.•Palpaciónabdominalycadenasganglionares.
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2.- Exploración neurológica básica
Debehacersedeunaformasistemáticayreglada,sinqueellonossupongauntiempoexcesivo.•Estadomental:niveldeconciencia,atención,con-
ducta,orientación,memoriaylenguaje.Losire-moscomprobandodesdequeelpacienteentraenlaconsulta.Noesnecesarioningúntestespe-cial.
•Signosmeníngeos:encefaleasagudasoasociadasafiebreoalteracióndelestadomental.SignosdeKernigyBrudzinsky.
Pares craneales
Conespecialinteréslosrelacionadosconlavisión: •Fondodeojo:enprincipiosindilatación,esobliga-
dohacerloen todopacienteconcefalea. Siesnormalsepuededescartarcasiconseguridad.unprocesointracraneal.Siporelcontrarioen-contramos cualquier anomalía (Edema, papili-tis…)obligaráarealizarestudioneurológico.
•Campimetría:porconfrontaciónóporamenaza,ex-plorarloscuatrocamposvisuales.
•Motilidad ocular extrínseca e intrínseca: Diplopía,alteraciones alineación ocular, Ptosis, miosis,midriasis,reflejopupilardirectoyconsensuado.
•Reflejocorneal,sensibilidadfacial,masticación.•Potenciamuscular(maseterosytemporales).•Paresiafacial:Asimetríassurcosnasogenianos,plie-
guesdelafrente…•Lenguayvelodelpaladar:desviaciones,asimetrías,
motilidad,reflejonauseoso.•Audición:RinneyWeber.•Fuerzamúsculosesternocleidomastoideoytrapecio.•Extremidades:Déficitmotoryfuerzamuscular,ROT,
Reflejocutáneo-plantar.
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•Sensibilidaddolorosayposicional•Coordinación,cerebeloymarcha: -Disimetríademiembrossuperioreseinferiores: Pruebasdedo-nariz,dedo-dedoótalón-rodilla. -Pruebadelamarcha. -PruebadeRomberg.
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( Pruebas complementarias en cefaleas
María Dolores Jiménez Hernández, Carmen Gonzá-lez Oria
Losmotivosporlosquesesolicitanestudioscomple-mentariosen lospacientesconcefalea sonmuyva-riados, aunque el principal es conseguir una mayorcertezadiagnóstica.Seríalógicoacudiralaspruebascomplementariasenloscasosenqueexistesospechadecefaleasecundaria,aunque,enocasiones,surea-lizaciónesmásfrecuente.Trataremosdeanalizarprimerolaspruebasmásutili-zadasenelestudiodelospacientesconcefalea,valo-randodespuéslassituacionesoentidadesclínicasquedeterminansuuso.
ExÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Analítica sanguínea
Esútilpara:- Descartarcausassecundariasdecefaleas- Control de posibles alteraciones hematológicas y
bioquímicasprovocadasporfármacos.- Monitorizacióndenivelesdefármacos.- Vigilarefectosadversosdeltratamiento.
Indicacionesdeanalíticasanguíneamásutilizadaenlaevaluacióndeunpacienteconcefalea:- Estudioanalíticogeneral:Sospechadiagnóstica.- Hemograma:Anemia,Púrpura trombopénica trom-
bopática,Policitemia.- Bioquímica:Insuficienciarenal,Hipercalcemia.(
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- Hormonastiroideas:Hipertiroidismo,Hipotiroidismo.- Prolactina:Adenomahipofisario.- Anticoagulante lúpicoyanticuerposantitifosfolípi-
dos:Síndromeantifosfolípido.- Estudio de hipercoagulabilidad: Cefalea por trom-
bosis venosa, auras migrañosas prolongadas oatípicas.
- Tóxicosenorina:Utilizacióndedrogas.- VSG,PCR:Arteritisdelatemporal.(determinación
analíticamásimportante).- ANA,FR:Lupussistémico.- SerologíaVIH:InfecciónporVIH.- Niveles de carboxihemoglobina: Intoxicación por
monóxidodecarbono.- MutacionesdelgenNOTCH3:CADASIL.
2. Punción lumbar
Esfundamentaleneldiagnósticodeunaseriedeprocesos:- Meningitisyencefalitisinfecciosas.- Meningitiscarcinomatosaometástasisleptomeningeas.- Hemorragiasubaracnoidea(HSA).- hipertensión intracraneal idiopática.- Hipotensióndelíquidocefalorraquídeo.
3. Electroencefalograma
ElusodeEEGnoesútilenlaevaluaciónrutinariadeunpacienteconcefalea.Estapruebapuedeserútilen la evaluación de pacientes con cefalea asociadaa síntomasque sugieran una crisis epiléptica, comopuedenserepisodiosdepérdidadeconcienciaoauramigrañosaatípica.Surealizaciónseríatambiénade-cuadaenloscasosdefinidoscomomigralepsia.
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4. Estudios de imagen
Losestudiosdeneuroimagensonlosmásutilizadosy,porlotanto,aquellosenlosquemásdebemosdete-nernos.Existenconceptosrelativamenteclarosparaindicarsuusoendeterminadoscasos,excediéndonosquizásenelnúmerodepeticionesenotrosenlosquenoestántanjustificados.
TAC frente a RMN craneal
Sonlosestudiosmásutilizadosenlavaloracióndelospacientesconcefalea.LaTACdetectalamayoríadelaslesionesquepuedencausarcefaleasyquesevi-sualizanenlaRMN.SeprefierelaTACfrentealaRMNparavisualizarmejoralteracionesóseasocomoestu-diodeurgencia,porejemploenlaHSAoenelcasodesospecha de hipertensión intracraneal.Sinembargo,existenunaseriedeenfermedadesquepuedennodetectarseenlaTAC,siendopreferibleelusodelaRMN:
-Enfermedadesvasculares:aneurismas,malformacio-nes arteriovenosas, HSA, disección carotidea overtebral,infartoscerebrales,trombosisvenosacerebral,vasculitis.
-Patologíaneoplásica:neoplasiascerebrales (prefe-rentementedelafosaposterior),carcinomatosisleptomeningea,tumoreshipofisarios.
-Lesionescervicomedulares:MalformacióndeArnoldchiari.
-Infecciones:sinusitisparanasal,meningoencefalitis,cerebritisyabscesocerebral.
-Otras:síndromedehipotensiónintracraneal.
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Angiografía por RMN VS angiografía convencional
Laangiografíatieneutilidadparaevaluarmalforma-ciones vasculares, aneurismas y vasculitis. Ha sidoreemplazadaenocasionesporlaangiografíaporRMNyelangioTACaltratarsedetécnicasnoinvasivas.Es-taspruebasnoinvasivastienenmenosresoluciónes-pacial,porloquesuutilidaddiagnósticaesmenorenenfermedadesqueafectanavasosdepequeñocalibrecomolasvasculitisyofrecemenossensibilidadeneldiagnósticodeaneurismasdepequeñotamaño.
5. Otros estudios
-ECG:puedeserútileneldiagnósticodelacefaleaque acompaña a la isquemiamiocárdica. Tam-biénesrealizaenpacientestratadosconbeta-bloqueantesoverapamilo.
- RADIOGRAFÍA CRANEAL Y DE COLUMNA CERVICAL:En laactualidad las indicaciones son limitadas,como mastoiditis, sinusitis, malformacionesóseas de la fosa posterior, cuerpos extraños ysospechadefracturas.
- BIOPSIA DEARTERIATEMPORAL: para confirmaciónhistológicadelaarteritistemporaldecélulasgi-gantes.
- Ecografía doppler de arteria temporal: apoya eldiagnósticocuandoexiste sospechadearteritisde la temporal.
-PRUEBASDEMEDICINANUCLEAR(SPECT,PET):Suusoessumamenteinfrecuente.Elregistrodelflujosanguíneocerebralpuedeserútilenaquellospa-cientesqueexperimentanataquesexcepcional-mentegravesoenaquellosenlosquehacam-biado la gravedado la cualidadde losataquesdecefalea.Debenrealizarseduranteelataqueytraselmismo(almenos5díasdespués).
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- ECOGRAFÍADOPPLERTRANSCRANEAL:no seutilizaenel diagnósticodelpaciente concefalea, sinembargoesunapruebanoinvasivaconunaexce-lenteresolucióntemporalqueresultaútilparaelestudiodelosaspectosvascularesdelafisiopa-tologíadelacefaleaydelosefectosvascularesdelamedicaciónutilizadaparalamisma.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN LA SITUACIóN CLíNICA
1. Cefalea de inicio agudo
Esnecesariohacerundiagnósticodiferencialentrelassiguientespatologías:
- Cefaleas primarias: migraña, cefalea en racimos,SUNCT (cefalea unilateral neuralgiforme debreveduraciónconreacciónconjuntivalylagri-meo),cefaleaentrueno,cefaleahípnica,cefa-lea sexual, Neuralgia del trigémino. Son pocaslascefaleasprimariasquesemanifiestandefor-maaguda, en cambio la frecuencia demuchosdeestosprocesos(migraña,cefaleadetensión)obliganaconsiderarestaposibilidad.
-Enfermedadesvasculares:HSA,Aneurismacerebral,AIToictusisquémico,Hemorragiaintracerebral,intraventricularosubdural,diseccióncarotideaovertebral,trombosisvenosacerebralovascu-litis.
-Enfermedadesinfecciosas:meningoencefalitis,abs-cesocerebral,sinusitisoinfeccionessistémicas.
- Enfermedad intracraneal no vascular: hidrocefaliaintermitente (ej: quiste coloide), hipertensiónintracraneal idiopática, Hipotensión intracra-neal, tumor intracraneal, neuritis óptica, mal-formacióndeArnoldChiari.
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-Enfermedadesmetabólicasytóxicas:feocromocito-ma, enfermedad tiroidea, fármacos, síndromededeprivación.
-Encefaloptaíahipertensiva.-Glaucomaagudo
El prototipo de cefalea de inicio agudo es la HSA.La prueba complementaria de elección para detec-tarunaHSAes laTACcraneal sincontraste, laRMNcranealeslaalternativaenlafasesubaguda.CuandoexistendudasconlaTACseutilizalapunciónlumbar.TraseldiagnósticodeHSAesnecesario realizarunaangiografíadeloscuatrovasosparadescartarlapre-senciadeunaneurismauotrapatología.
2. Cefalea con signos o síntomas de alarma
Situacionesclínicasqueseconsiderandealarma,conaumentodeprobabilidaddecefaleasecundaria:
-Cefaleaintensa,decomienzosúbito.-Empeoramientorecientedeunacefaleacrónica.-Cefaleadefrecuenciaeintensidadcreciente.-Localizaciónunilateralestricta(exceptocefaleaen
racimos,hemicráneaparoxística,neuralgiaocci-pital,neuralgiadeltrigémino,hemicráneaconti-nuayotrascefaleasprimariasunilaterales)
-Cefaleaconmanifestacionesacompañantes: -Trastornodeconductaodelcomportamiento. -Crisisepiléptica. -Alteraciónneurológicafocal. - papiledema. -Fiebre.- Naúseas y vómitos no explicables por una cefalea
primaria(migraña)niporunaenfermedadsisté-mica.
-Presenciadesignosmeníngeos.
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- Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos ocambiopostural.
-Cefaleadecaracterísticasatípicas.-Cefalearefractariaauntratamientoteóricamente
correcto.-Cefaleaenedadesextremasdelavida.- Cefalea de presentación predominantemente noc-
turna.-Cefaleaenpacientesoncológicosoinmunocompro-
metidos.
3. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava con el sueño
Queunacefalearespeteelsueñoymejoreconesteesuncriteriodebenignidad.Puedenaparecerenelsueñolaarteritisdelatemporalyelsíndromedehi-pertensión intracranealen relacióncon tumoresce-rebrales.También es conocido que algunas cefaleasprimarias pueden desencadenarse durante el sueñocomolacefaleaenracimos,lahemicráneaparoxísticacrónicaylacefaleahípnica.Lamigrañapuedetenerun inicionocturnoy si alcanza suficiente intensidaddespertar al paciente.
4. Cefalea desencadenada por la tos, el ejercicio o el acto sexual
Atodopacienteconcefaleatusígenaseledeberea-lizar una RMN craneal para descartar una lesión defosaposterior.ElestudioRMNdeberealizarseconga-dolinioparavalorarcaptaciónmeníngeaquesugierauna cefalea por hipopresión intracraneal. AsimismoserecomiendarealizarunaangiografíaporRMNparadescartarlaexistenciadeunaneurismacerebral.Enpacientesconcefaleaporejercicioycefaleaor-gásmicadebedescartarseHSA,obiendisecciónarte-rialcarotideaovertebral.Enestasituaciónseconsi-
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deralarealizacióndeangiografíacerebraloRMNconsupresióngrasa,como técnicadiagnóstica incruentade elección.
5. Cefalea de inicio en mayores de 50 años
Enpacientesmayoresde50años,unacefaleadere-cientecomienzoobligaadescartartumorescerebra-les,problemasvascularesyarteritisdelatemporal.
6. Cefalea en pacientes con fiebreo inmunosupresión
Lasospechadebeserdeinfecciónintracraneal,porloqueesprecisorealizarunestudiodeneuroimagenyunapunciónlumbar.
7. Uso de anticoagulantes o antecedente de traumatismo craneal las semana previas
Laprincipalsospechaesquesetratedeunahemorra-giaintracraneal.Serequiereestudiodeneuroimagenurgente:TACoRMNcraneal.
8. Cefalea no aguda con exploración neurológica normal
Lamayoríadelospacientesconcefaleacrónicatie-nen una cefalea primaria y exploración neurológicanormal.Larentabilidaddelosestudiosdeneuroima-genenestospacientesesbaja.
BIBLIOGRAFíA
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( Cr i te r ios de a l a r ma y d i agnós t i cos de l a s pr inc ipa les ce fa l eas
Carmen Mª Jurado Cobo, José Antonio Heras Pérez
Eldiagnósticodelascefaleasprimarias,requiererea-lizar una correcta anamnesis y exploración generalyneurológica,detalformaqueconfirmemosquesecumplenloscriteriosdiagnósticosquedefinidosenlaClasificaciónde la IHSyque laexploración físicaseanormal,obiensiesanormal,estaalteraciónseencuentradefinidaenlosmismos(ej.auramigrañosa,síndromedeHornerdelacefaleaenracimos,etc.).Siunacefaleanocumpleclaramenteloscriteriosdefini-dosporlaIHS2004paralascefaleasprimarias,debe-mosdescartarotrascausas.En el capitulo anterior ya se mencionó también lanecesidad de realizar estudios complementarios enaquellascefaleasqueseacompañendelosllamadossíntomasde alarma, debido a la alta posibilidaddeencontrarnosanteunacefaleasecundaria.Estoscri-teriosseexponenenlatabla1.A continuación se exponen los criterios diagnósticosdelascefaleasmásfrecuentes,siguiendolacodifica-cióndelaclasificacióndelaIHS2004.
(
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TABLA 1. CRITERIOS DE ALARMA ANTE UNA CEFALEA
CEFALEAINTENSADECOMIENZOAGUDO,INSOLITA.EMPEORAMIENTORECIENTEDECEFALEACRONICAcefaleas De frecuencia o intensiDaD crecientes CEFALEASIEMPREDELMISMOLADO,excepto:Cefa-lea en racimos,Hemicránea paroxística,Neuralgiatrigeminal,Hemicráneacontinua.CON MANIFESTACIONESACOMPAÑANTES:Alteraciónpsíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica,papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas yvómitosquenosepuedanexplicarporenfermedadsistémica(exceptomigraña).PRECIPITADAPORESFUERZO,TOSOCAMBIOpostural.CEFALEAENEDADESEXTREMAScaracteristicas atipicas o no respuesta ATRATAMIENTOCORRECTO.PRESENTACIÓNPREDOMINANTEMENTENOCTURNA,salvoCefaleaenracimos.cefalea en pacientes oncologicos OINMUNODEPRIMIDOS.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA MIGRAÑA
Migraña sin aura
A. Almenos 5 ataques de cefalea que cumplan loscriteriosB,CyD.
B. Losataquesduranentre4y72horas(cuandonohan sido tratados o el tratamiento no ha tenido éxito).
C. Lacefaleatiene,almenos,dosde las siguientescaracterísticas:
- Localizaciónunilateral. - Carácterpulsátil. - Intensidaddeldolormoderadaograve.
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- Seagravaporlaactividadfísicarutinaria(ej.ca-minarosubirescaleras)ocondicionaqueseevitedichaactividad.
D. Duranteeldolor seasocia,almenos,unode lossiguientessíntomas:
- Náuseas,vómitosoambos. - Fotofobiayfonofobia.E. Noseatribuyeaotraenfermedad.
Migraña con aura
A. Almenos2ataquesquecumplanloscriteriosB,CyD.
B. Elauraconsisteen,almenos,unodelossiguientes(sielpacientetienedebilidadmotorasumigrañadebeclasificarsecomomigrañahemipléjica):
- Síntomas visuales completamente reversiblescon característica positivas (v.g. luces,manchaso líneasparpadeantes),característicasnegativas(pérdidadelavisión)oambas.
- Síntomas sensitivos completamente reversiblesconcaracterísticaspositivas(hormigueo,pincha-zos), características negativas (entumecimiento,adormecimiento)oambas.
- Trastornodelhabladisfásicocompletamente re-versible.
C. Almenosdosdelossiguientes: - Síntomasvisualeshomónimos,síntomassensitivos
unilateraleoambos. - Almenosunodelossíntomasdeaurasedesarrolla
gradualmentedurante≥5minutos,y/odiferentessíntomasdeaurasesucedendurante≥5minutos.
- Cadasíntomadura≥5minutosy≤60minutos.D. CefaleaquecumplaloscriteriosB,CyDdemigra-
ñasinaura(código1.1)yquecomienceduranteelauraodurantelos60minutosquesiguenasuterminación.
E. Lossíntomasnoseatribuyenaotraenfermedad.
29
Migraña crónica
A. Cefaleadurante15omásdíaspormesdurantemásde 3 meses.
B. Lacefaleaocurreenunpacientequehatenidoalmenos5crisisquecumplecriteriosdemigrañasinaura.
C. Lacefaleadurante8omásdíasalmesdurantealmenos3mesescumpleloscriterios1y/o2.
1.Tienealmenosdoscriteriosdelossiguientes: a.Localizaciónunilateral. b.Cualidadpulsátil. c.Intensidadmoderadaosevera. d.Seagravaporoconduceaevitaractividad físicacotidiana. e.Almenosunodelossiguientes: -Nauseasy/ovómitos. -Fotofobiayfotofobia. 2.Tratada conéxito conun triptan o un ergótico
antesdelapresenciadelossíntomasdescritosen1.D. Nohayabusodeanalgésicosynoesatribuiblea
otros trastornos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CEFALEA DE TENSION
A.Almenos10episodiosdecefalea.B.Duraciónentre30minutosy7días.C.Conalmenosdosdelassiguientescaracterísticas: 1.Calidadopresiva(nopulsátil). 2.Intensidadleveomoderada. 3.Localizaciónbilateral. 4.Noagravadoporesfuerzosfísicos.D.Ambasdelassiguientes: 1.Sinnáuseasnivómitos. 2.Fotofobiaofonofobia(nomásdeuno).E.Noatribuibleaotroproceso.
30
2.1. Cefalea de tensión episódica infrecuente
Nºdeepisodios:<1día/mes(menosde12días/año).2.2. Cefalea de tensión episódica frecuente
Nºdeepisodios:<15días/mesdurantealmenos3meses.
2.3. Cefalea de tensión crónica
Nºdeepisodios≥15días/mesdurantemásde3meses.
3.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDE LA CEFALEA EN RACIMOS
A.Almenos5ataquesquecumplaconloscriteriosB-DB.Dolorunilateraldeintensidadseveraomuysevera,
orbitario, supraorbitario y/o temporal con unaduraciónde15a180minutossintratamiento.
C.Lacefaleaseacompañadealmenos1de los si-guientessignosquedebenestarpresentesenelmismo lado del dolor.
1.Inyecciónconjuntivaly/olagrimeo. 2.Congestiónnasaly/orinorrea. 3.Edemapalpebral. 4.Sudoraciónfrontalyfacial. 5.Miosisy/optosis. 6.Inquietudoagitación.D.Frecuenciadelosataquesdesde1/48hhasta8/24h.E.Noatribuibleaotrotrastorno.
3.1.1. Cefalea en racimos episódica
A.AtaquesquecumplenloscriteriosA-Epara“Cefa-lea en racimos.
B.Almenos2períodosde lacefaleaenracimoqueduran desde 1 semana a 1 año, separados porperíodosderemisiónlibresdedolor≥1mes.
31
3.1.2. Cefalea en racimos crónica
A.AtaquesquecumplenloscriteriosA-Epara“Cefa-lea en racimos.
B.Losepisodiosrecurrendurantemásde1año,sinperíodosderemisiónoconperiodosderemisiónqueduran<1mes.
3.2. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDE LA HEMICRANEA PAROxíSTICA
Existendosformasdehemicráneaparoxística:3.2.1. Episódica: ocurreenperiodosde7díasaun
añoseparadosporperiodosderemisiónquedu-ranunmesomás.
3.2.2. Crónica: Losepisodiosrecurrenpormasdeunaño sin periodos de remisión o con periodos de remisiónconduración<1mes.
A.Almenos20episodiosquecumplanloscriteriosB-D B.Episodiosdedolorunilateraldeintensidadsevera
omuysevera,orbitario,supraorbitarioy/otem-poralconduraciónde2-30minutos.
C.Lacefaleaseacompañadealmenosunodelossiguientessignosquedebenestarpresentesenelmismo lado del dolor:
1.Inyecciónconjuntivaly/olagrimeo. 2.Congestiónnasaly/orinorrea. 3.Edemapalpebral. 4.Sudoraciónenregionfrontalofacial. 5.Miosisy/optosispalpebral. D.Losepisodiostienenunafrecuencia>5aldíadu-
rantemásdelamitaddeltiempo,aunquepuedenocurrirperiodosdemenorfrecuencia.
e. los episodios responden completamente a dosis terapéuticasdeindometacina.
F.Noatribuidaaotraenfermedad.
32
Nota:paradescartarunarespuestaincompleta,alaindometacinadebeserutilizadaadosisde150mgdia-riosporvíaoralorectal,ode100mgporinyección,peroparaelmantenimientoamenudosonsuficientesdosismáspequeñas.
8.2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CEFALEAPOR ABUSO DE ANALGESICOS
A.Cefaleaspresentes15omásdíasalmesquecum-plancriteriosCyD.
B.Abuso regulardurantemásde tresmesesdeunoomásfármacosparaeltratamientosintomáticodelacefalea.
C.Lacefaleadebehabersedesarrolladooempeoradomarcadamenteconelabusodelfármaco.
D.Lacefaleadeberíaresolverseorevertirasupatrónpreviotrasdosmesesdeinterrupcióndelabuso.
Nota: Eldiagnósticodecefaleaporabusodefármacosesextremadamenteimportantedesdeelpuntodevis-taclínicoporquelospacientesraramenterespondenalamedicaciónpreventivamientrasabusandelasme-dicacionesagudas.
Subtipos de cefaleas por abuso de analgésicos
8.2.1. Cefalea por abuso de ergóticos:consumodeergotamina10díasomásalmesdurantemásde3 meses.
8.2.2. Cefalea por abuso de triptanes:consumodetriptanes10díasomásalmesdurantemásde3meses.
8.2.3. Cefalea por abuso de analgésicos: consumodeanalgésicos15díasomásalmesdurantemásde 3 meses.
8.2.4. Cefalea por abuso de opioides: consumodeopioides10díasomásalmesdurantemásde3meses.
33
8.2.5. Cefalea por abuso de combinación de anal-gésicos:consumodecombinacióndeanalgésicos10díasomásalmesdurantemásde3meses.
8.2.6. Cefalea por abuso de combinación de trata-mientos sintomáticos:consumodeergotamina,triptanes,analgésicosy/oopioides10díasomásalmesdurantemásde3meses.
8.2.8. Probable cefalea por abuso de medicación:A. CefaleaquecumplanloscriteriosAyCparacefa-
leaporabusodefármacos.B. Cumple loscriteriosdealgúnsubtipodecefalea
porabusodemedicación.C. Unodelosdossiguientes: - Elabusodemedicaciónnohasidosuspendido. - Elabusohacesadoylacefaleanoseharesueltoo
harevertidodurantelossiguientesdosmeses.
13.1. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
13.1.1 Neuralgia esencial del trigémino
A. Crisis de dolor paroxístico que duran desde unafraccióndesegundoa2minutos,enelterritoriodeunaomásdivisionesdeltrigéminoyquecum-pleloscriteriosByC.
B.Eldolortienepor lomenosunade lassiguientescaracterísticas:
1.Intenso,cortante,superficialopunzante. 2.Precipitadodesdezonasgatillo.c. las crisis son estereotipadas en el mismo paciente.D.Nohayevidenciaclínicadedéficitneurológico.E.Noesatribuibleaotrostrastornos.
13.1.2 Neuralgia sintomática del trigémino
A. Crisis de dolor paroxístico que duran entre frac-cionesdesegundoy2minutos,conosinpersis-tenciadeldolorentrelosmismos,queafectaa
34
unaomásdivisionesdelnerviotrigéminoyquecumpleloscriteriosByC.
B.Dolorquecumpleporlomenosunadelassiguien-tescaracterísticas.
1.Intenso,cortante,superficialopunzante. 2. Precipitadodesdezonasgatillooporfactores
desencadenantes.c. las crisis son estereotipadas en el mismo paciente.D.Sehademostrado,por investigacionesespeciales
y/oexploraciónquirúrgicade la fosaposterior,una lesión causal estructural diferente de lacompresiónvascular.
35
SeadjuntaenestaguíalaClasificaciónInternacionalde Cefalea actualmente vigente, para dar una ideaglobal de los distintos tipos y subtipos de cefaleasexistentes, diferenciando entre primarias, secunda-riasyneuralgias,dolorfacialyotrascefaleas,comoayuda complementaria para el Médico de AtenciónPrimariaalahoradeestablecerundiagnósticoosos-pechadiagnóstica.Tambiénseincluyeenelapéndicede la clasificación las entidades no suficientementevalidadashastalafechadeestaclasificaciónqueeng-lobaatiposdecefaleadeinterésenAtenciónPrima-ria.Los criterios diagnósticos de las cefaleas de mayorinterés en atención primaria, son tratados en otrosapartadosdeestaguía.
36
C las i f i cac iónInter nac iona l de l a sce fa l eas, 2 ª Ed ic ión(IHS, 2004)
Luis Redondo Vergé, Ángel Gómez Camello
SeadjuntaenestaguíalaClasificaciónInternacionalde Cefalea actualmente vigente, para dar una ideaglobaldelosdistintostiposysubtiposdecefaleasexis-tentes,diferenciandoentreprimarias,secundariasyneuralgias,dolorfacialyotrascefaleas,comoayudacomplementariaparaelMédicodeAtenciónPrimariaa la hora de establecer un diagnóstico o sospechadiagnóstica.Tambiénseincluyeenelapéndicedelaclasificaciónlasentidadesnosuficientementevalida-dashastalafechadeestaclasificaciónqueenglobaatiposdecefaleadeinterésenAtenciónPrimaria.Los criterios diagnósticos de las cefaleas de mayorinterés en atención primaria, son tratados en otrosapartadosdeestaguía.
1. MIGRAÑA
1.1Migrañasinaura.1.2Migrañaconaura. 1.2.1Auratípicaconcefaleamigrañosa. 1.2.2Auratípicaconcefaleanomigrañosa. 1.2.3Auratípicasincefalea. 1.2.4Migrañahemipléjicafamiliar. 1.2.5Migrañahemipléjicaesporádica. 1.2.6Migrañadetipobasilar.1.3Síndromesperiódicosenlainfanciaquefrecuentemente
sonprecursoresdemigraña. 1.3.1Vómitoscíclicos. 1.3.2Migrañaabdominal.
((
37
1.3.3Vértigoparoxísticobenignodelainfancia.1.4Migrañaretiniana.1.5 complicaciones de la migraña. 1.5.1Migrañacrónica. 1.5.2 estado de mal migrañoso. 1.5.3Aurapersistentesininfarto. 1.5.4Infartomigrañoso. 1.5.5Crisisepilépticadesencadenadapormigraña.1.6Migrañaprobable. 1.6.1Migrañasinauraprobable. 1.6.2Migrañaconauraprobable. 1.6.3Migrañacrónicaprobable.
2. CEFALEA DE TIPO TENSIóN (CT)
2.1CTepisódicainfrecuente. 2.1.1CTepisódicainfrecuenteasociadaahipersensibili-
dad dolorosa pericraneal. 2.1.2CTepisódicainfrecuentenoasociadaahipersensibi-
lidad dolorosa pericraneal.2.2CTepisódicafrecuente. 2.2.1CTepisódicafrecuenteasociadaahipersensibilidad
dolorosa pericraneal. 2.2.2CTepisódicafrecuentenoasociadaahipersensibili-
dad dolorosa pericraneal.2.3 ct crónica. 2.3.1CTcrónicaasociadaahipersensibilidaddolorosape-
ricraneal. 2.3.2CTcrónicanoasociadaahipersensibilidaddolorosa
pericraneal.2.4CTprobable. 2.4.1CTepisódicainfrecuenteprobable. 2.4.2CTepisódicafrecuenteprobable. 2.4.3CTcrónicaprobable.
3. CEFALEA EN RACIMOS y OTRAS CEFALALGIASTRIGÉMINO-AUTONóMICAS
3.1Cefaleaenracimos. 3.1.1Cefaleaenracimosepisódica. 3.1.2Cefaleaenracimoscrónica.3.2Hemicráneaparoxística.
38
3.2.1Hemicráneaparoxísticaepisódica. 3.2.2Hemicráneaparoxísticacrónica.3.3SUNCT(Short-lastingUnilateralNeuralgiformheadache
attackswithConjunctivalinjectionandTearing).3.4Cefalalgiatrigémino-autonómicaprobable. 3.4.1Cefaleaenracimosprobable. 3.4.2Hemicráneaparoxísticaprobable. 3.4.3SUNCTprobable.
4. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS
4.1Cefaleapunzanteprimaria.4.2Cefaleatusígenaprimaria.4.3Cefaleaporejercicioprimaria.4.4Cefaleaasociadaalaactividadsexualprimaria. 4.4.1Cefaleapreorgásmica. 4.4.2Cefaleaorgásmica.4.5Cefaleahípnica.4.6Cefaleaenestallido(thunderclap)primaria.4.7Hemicráneacontinua.4.8Cefaleacrónicadesdeelinicio.
5. CEFALEA ATRIBUIDA A TRAUMATISMO CRANEAL,CERVICAL O AMBOS
5.1Cefaleapost-traumáticaaguda. 5.1.1Cefaleaposttraumáticaagudaatribuidaadañoce-
fálicomoderadoograve. 5.1.2Cefaleaposttraumáticaagudaatribuidaadañoce-
fálicoleve.5.2Cefaleaposttraumáticacrónica. 5.2.1Cefaleaposttraumáticacrónicaatribuidaadañoce-
fálicomoderadoograve. 5.2.2Cefaleaposttraumáticacrónicaatribuidaadañoce-
fálicoleve.5.3Cefaleaagudaatribuidaalatigazo.5.4Cefaleacrónicaatribuidaalatigazo.5.5Cefaleaatribuidaahematomaintracranealtraumático. 5.5.1Cefaleaatribuidaahematomaepidural. 5.5.2Cefaleaatribuidaahematomasubdural.5.6Cefaleaatribuidaaotrotraumatismocraneal,cervical
oambos.
39
5.6.1 Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo cra-neal,cervicaloambos.
5.6.2Cefaleacrónicaatribuidaaotro traumatismocra-neal,cervicaloambos.
5.7Cefaleapostcraniotomía. 5.7.1Cefaleapostcraniotomíaaguda. 5.7.2Cefaleapostcraniotomíacrónica.
6. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO VASCULAR CRANEAL O CERVICAL
6.1 Cefalea atribuida a ictus isquémico o a accidente is-quémicotransitorio.
6.1.1Cefaleaatribuidaaictusisquémico(infartocerebral). 6.1.2Cefaleaatribuidaaaccidenteisquémicotransitorio
(AIT).6.2Cefaleaatribuidaahemorragiaintracranealnotraumá-
tica. 6.2.1Cefaleaatribuidaahemorragiaintracerebral. 6.2.2Cefaleaatribuidaahemorragiasubaracnoidea.6.3Cefaleaatribuidaamalformaciónvascularnorota. 6.3.1Cefaleaatribuidaaaneurismasacular. 6.3.2Cefaleaatribuidaamalformaciónarteriovenosa. 6.3.3Cefaleaatribuidaafístulaarteriovenosadural. 6.3.4Cefaleaatribuidaaangiomacavernoso. 6.3.5Cefaleaatribuidaaangiomatosisencefalotrigeminal
oleptomeníngea(síndromedeSturgeWeber).6.4Cefaleaatribuidaaarteritis. 6.4.1Cefaleaatribuidaaarteritisdecélulasgigantes. 6.4.2 Cefalea atribuida a angeítis primaria del sistema
nerviosocentral. 6.4.3Cefaleaatribuidaaangeítissecundariadelsistema
nerviosocentral.6.5Dolorarterialcarotídeoovertebral. 6.5.1Cefalea,dolorfacialocervicalatribuidoadisección
arterial. 6.5.2Cefaleapostendarterectomía. 6.5.3Cefaleaporangioplastiacarotídea. 6.5.4Cefaleaatribuidaaprocedimientosendovasculares
intracraneales. 6.5.5Cefaleaporangiografía.6.6Cefaleaatribuidaatrombosisvenosacerebral.
40
6.7Cefaleaatribuidaaotrotrastornovascularintracraneal. 6.7.1ArteriopatíacerebralautosómicadominanteconIn-
fartossubcorticalesyleucoencefalopatía(CADASIL). 6.7.2Encefalopatíamitocondrial,acidosislácticayepiso-
diosparecidosaictus(MELAS). 6.7.3Cefaleaatribuidaaangiopatíabenignadelsistema
nerviosocentral. 6.7.4Cefaleaatribuidaaapoplejíahipofisaria.
7. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO INTRACRANEAL NO VASCULAR
7.1Cefaleaatribuidaaaumentode lapresióndel líquidocefalorraquídeo.
7.1.1Cefaleaatribuidaahipertensión intracraneal idio-pática.
7.1.2Cefaleaatribuidaahipertensiónintracranealsecun-dariaacausasmetabólicas,tóxicasuhormonales.
7.1.3Cefaleaatribuidaahipertensiónintracranealsecun-dariaahidrocefalia.
7.2Cefaleaatribuidaadisminucióndelapresióndellíquidocefalorraquídeo.
7.2.1Cefaleapostpunciónlumbar. 7.2.2Cefaleaporfístuladellíquidocefalorraquídeo. 7.2.3 Cefalea atribuida a disminución de la presión del
líquidocefalorraquídeoidiopática(oespontánea).7.3Cefaleaatribuidaaenfermedadinflamatorianoinfecciosa. 7.3.1Cefaleaatribuidaaneurosarcoidosis. 7.3.2Cefaleaatribuidaameningitisaséptica(noinfeccio-
sa). 7.3.3Cefaleaatribuidaaotraenfermedadinflamatóriano
infecciosa. 7.3.4Cefaleaatribuidaahipofisitislinfocítica.7.4Cefaleaatribuidaaneoplasiaintracraneal. 7.4.1Cefaleaatribuidaaaumentodelapresiónintracra-
nealohidrocefaliaporlaneoplasia. 7.4.2Cefaleaatribuidadirectamentealaneoplasia. 7.4.3Cefaleaatribuidaameningitiscarcinomatosa. 7.4.4Cefaleaatribuidaahipersecreciónohiposecreción
hipotalámicaohipofisaria.7.5Cefaleaatribuidaainyecciónintratecal.7.6Cefaleaatribuidaacrisisepiléptica.
41
7.6.1Hemicráneaepiléptica. 7.6.2Cefaleapostcrítica.7.7CefaleaatribuidaamalformacióndeChiaritipoI.7.8.Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológicos
conlinfocitosisdellíquidocefalorraquídeo(HaNDL).7.9Cefaleaatribuidaaotrotrastornointracranealnovas-
cular.
8. CEFALEA ATRIBUIDA A UNA SUSTANCIA O A SU SUPRESIóN
8.1Cefalea inducidaporelusooexposiciónagudaaunasustancia.
8.1.1Cefaleainducidapordadoresdeóxidonítrico. 8.1.1.1Cefaleainducidapordadoresdeóxidonítrico
inmediata. 8.1.1.2Cefaleainducidapordadoresdeóxidonítrico
diferida. 8.1.2Cefaleainducidaporinhibidoresdelafosfodiesterasa. 8.1.3Cefaleainducidapormonóxidodecarbono. 8.1.4Cefaleainducidaporalcohol. 8.1.4.1Cefaleainducidaporalcoholinmediata. 8.1.4.2Cefaleainducidaporalcoholdiferida. 8.1.5 Cefalea inducida por componentes y aditivos ali-
mentarios. 8.1.5.1Cefaleainducidaporglutamatomonosó-
dico. 8.1.6Cefaleainducidaporcocaína. 8.1.7Cefaleainducidaporcannabis. 8.1.8Cefaleainducidaporhistamina. 8.1.8.1Cefaleainducidaporhistaminainmedia-
ta. 8.1.8.2Cefaleainducidaporhistaminadiferida. 8.1.9Cefaleainducidaporpéptidorelacionadoconelgen
delacalcitonina(CGRP). 8.1.9.1CefaleainducidaporCGRPinmediata. 8.1.9.2CefaleainducidaporCGRPdiferida. 8.1.10Cefaleacomoacontecimientoadversoagudo
atribuidaalamedicación. 8.1.11 Cefalea inducida por otro uso o exposición
agudaaunasustancia.
42
8.2Cefaleaporabusodemedicación. 8.2.1Cefaleaporabusodeergotamina. 8.2.2Cefaleaporabusodetriptanes. 8.2.3Cefaleaporabusodeanalgésicos. 8.2.4Cefaleaporabusodeopiáceos. 8.2.5Cefaleaporabusodevariasmedicaciones. 8.2.6Cefaleaatribuidaalabusodeotrasmedicaciones. 8.2.7Cefaleaporabusodemedicaciónprobable.8.3Cefaleacomoacontecimientoadversoatribuidaamedi-
cación crónica. 8.3.1Cefaleainducidaporhormonasexógenas.8.4Cefaleaatribuidaalasupresióndesustancias. 8.4.1Cefaleaporsupresióndecafeína. 8.4.2Cefaleaporsupresióndeopiáceos. 8.4.3Cefaleaporsupresióndeestrógenos. 8.4.4Cefaleaatribuidaasupresión,trassuusocrónico,
deotrassustancias.9. CEFALEA ATRIBUIDA A INFECCIóN
9.1Cefaleaatribuidaainfecciónintracraneal. 9.1.1Cefaleaatribuidaameningitisbacteriana. 9.1.2Cefaleaatribuidaameningitislinfocitaria. 9.1.3Cefaleaatribuidaaencefalitis. 9.1.4Cefaleaatribuidaaabscesocerebral. 9.1.5Cefaleaatribuidaaempiemasubdural.9.2Cefaleaatribuidaainfecciónsistémica. 9.2.1Cefaleaatribuidaainfecciónsistémicabacteriana. 9.2.2Cefaleaatribuidaainfecciónsistémicavírica. 9.2.3Cefaleaatribuidaaotrainfecciónsistémica.9.3CefaleaatribuidaaVIH/SIDA.9.4Cefaleapostinfecciosacrónica. 9.4.1Cefaleacrónicatrasmeningitisbacteriana.
10. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO DE LA HOMEOSTASIS
10.1Cefaleaatribuidaahipoxia,hipercapniaoambas. 10.1.1Cefaleaporgrandesalturas. 10.1.2Cefaleaporbuceo. 10.1.3Cefaleaporapneadelsueño.10.2Cefaleapordiálisis.10.3Cefaleaatribuidaahipertensiónarterial.
43
10.3.1Cefaleaatribuidaafeocromocitoma. 10.3.2Cefaleaatribuidaacrisishipertensivasinencefalo-
patíahipertensiva. 10.3.3Cefaleaatribuidaaencefalopatíahipertensiva. 10.3.4Cefaleaatribuidaapreeclampsia. 10.3.5Cefaleaatribuidaaeclampsia. 10.3.6Cefaleaatribuidaalarespuestapresoraagudaaun
agenteexógeno.10.4Cefaleaatribuidaahipotiroidismo.10.5Cefaleaatribuidaaayuno.10.6Cefalalgiacardíaca.10.7Cefaleaatribuidaaotrotrastornodelahomeostasis.
11. CEFALEA O DOLOR FACIAL ATRIBUIDO A TRASTORNO DEL CRÁNEO, CUELLO, OJOS, OíDOS, NARIz, SENOS, DIENTES, BOCA U OTRAS ESTRUCTURAS FACIALES O CRANEALES
11.1Cefaleaatribuidaatrastornodelhuesocraneal.11.2Cefaleaatribuidaatrastornodelcuello. 11.2.1Cefaleacervicogénica. 11.2.2Cefaleaatribuidaatendinitisretrofaríngea. 11.2.3Cefaleaatribuidaadistoníacraneocervical.11.3Cefaleaatribuidaatrastornoocular. 11.3.1Cefaleaatribuidaaglaucomaagudo. 11.3.2Cefaleaatribuidaaerroresdelarefracción. 11.3.3Cefaleaatribuidaaheteroforiaoheterotropía. 11.3.4Cefaleaatribuidaatrastornoocularinflamatorio.11.4Cefaleaatribuidaatrastornodelosoídos.11.5Cefaleaatribuidaarinosinusitis.11.6Cefaleaatribuidaatrastornodelosdientes,mandíbu-
lasoestructurasrelacionadas.11.7Cefaleaodolorfacialatribuidosatrastornodelaarti-
culacióntemporomandibular.11.8Cefaleaatribuidaaotrotrastornodelcráneo,cuello,
ojos,oídos,nariz,senos,dientes,bocauotrasestruc-turasfacialesocraneales.
12. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO PSIqUIÁTRICO
12.1Cefaleaatribuidaatrastornoporsomatización.12.2Cefaleaatribuidaatrastornopsicótico.
44
13. NEURALGIAS CRANEALES y CAUSAS CENTRALES DE DOLOR FACIAL
13.1Neuralgiadeltrigémino. 13.1.1Neuralgiadeltrigéminoclásica. 13.1.2Neuralgiadeltrigéminosintomática.13.2Neuralgiadelglosofaríngeo. 13.2.1Neuralgiadelglosofaríngeoclásica. 13.2.2Neuralgiadelglosofaríngeosintomática.13.3Neuralgiadelnerviointermediario.13.4Neuralgialaríngeasuperior.13.5Neuralgianasociliar.13.6Neuralgiasupraorbitaria.13.7Otrasneuralgiasderamasterminales.13.8Neuralgiaoccipital.13.9Síndromecuello-lengua.13.10Cefaleaporcompresiónexterna.13.11Cefaleaporestímulosfríos. 13.11.1Cefaleaatribuidaalaaplicaciónexternadeunes-
tímulofrío. 13.11.2Cefaleaatribuidaalaingestiónoinhalacióndeun
estímulofrío.13.12 Dolor constante causado por compresión, irritación
o distorsión de nervios craneales o raíces cervicalessuperioresporlesionesestructurales.
13.13Neuritisóptica.13.14Neuropatíaoculardiabética.13.15Cefaleaodolorfacialatribuidoaherpeszóster. 13.15.1Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zóster
agudo. 13.15.2Neuralgiapostherpética.13.16SíndromedeTolosa-Hunt.13.17“Migraña”oftalmopléjica.13.18Causascentralesdedolorfacial. 13.18.1 anestesia dolorosa. 13.18.2Dolorcentralpostictus. 13.18.3Dolorfacialatribuidoaesclerosismúltiple. 13.18.4Dolorfacialpersistenteidiopático. 13.18.5Síndromedelabocaquemante.13.19 Otra neuralgia craneal u otro dolor facialmediado
centralmente.
45
14. OTROS TIPOS DE CEFALEA, NEURALGIA CRANEAL y DOLOR FACIAL CENTRAL O PRIMARIO
14.1Cefaleanoclasificadaenotraparte.14.2Cefaleanoespecificada.
46
Protoco lode der ivac iónde a tenc ión pr imar i aa neuro log ía
Carmen González Oria, María Fernández Recio,Fernando Gómez Aranda, Mª Dolores Jiménez Her-nández
PACIENTES qUE DEBEN SER REMITIDOS DESDE AP A NEUROLOGíA DE FORMA NORMAL
Criterios de derivación
- Cefaleasdediagnósticoproblemático,quenocum-plen todos los criterios ihs.
-Migrañasconosinauratípicaycefaleatensional,conmalcontrolapesardeusodetratamientospreventivosadecuados.
-Migrañasconaurasatípicasoprolongadas.-Cefaleaunilateraldecortaduraciónconsignosau-
tonómicos, compatibles con cefalea trigéminoautonómicas.(Noenfaseactiva).
-Cefaleadeaparicióntardía(>45años).-Cefaleasporabusodeanalgésicos,conmalcontrola
pesardetratamientopreventivo.- Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la
actividadsexual.-Cefaleaepisódicarecurrentequeocurreduranteel
sueño.-Neuralgiasfaciales.-Migrañascrónicas.((
47
Procedimiento de derivación y seguimiento
-DerivaciónaconsultageneraldeNeurología(Hospi-talocentroperiféricodeespecialidades)
-InformedeDIRAYAdesdeAPconantecedentesperso-nales,tratamientoactualgeneralypreviosrea-lizadosparasucefalea,anamnesis,exploraciónfísica y neurológica, juicio clínico ymotivo dederivación.
-Aportaráinformespreviosdeespecialistaypruebascomplementariassifueseelcaso.
-Elseguimientoserealizaráenlaconsultadeneuro-logíaoenatenciónprimaria,segúnlaadaptacióndelcasoaloscriteriosdeseguimientoposterior-mente descritos.
PACIENTES qUE DEBEN SER REMITIDOS A NEUROLOGíA DE FORMA PREFERENTE (Contacto telefónico, correo electrónico o cita pre-ferente): tiempo máximo establecido 15 días.
Criterios de derivación -Cefaleastrigéminoautonómicasenfaseactiva.-Sospechadearteritisdelatemporal(anciano,cefa-
leadenuevaaparición,claudicaciónmandibular,cuadroconstitucional).Siamaurosisfúgax,deri-varaurgencias.
- paciente diagnosticada de hipertensión intracraneal benigna,conempeoramientode lacefaleay/osíntomasvisuales.
Procedimiento de derivación - Derivación a consulta general deNeurología (Hos-
pitalocentroperiféricodeespecialidades)óaconsultadecefaleassiyarealizabapreviamenteseguimientoendichaconsulta.
48
-InformedeDIRAYAdesdeAPconantecedentesperso-nales,tratamientoactualgeneralypreviosrea-lizadosparasucefalea,anamnesis,exploraciónfísica y neurológica, juicio clínico ymotivo dederivación.
-Aportaráinformespreviosdeespecialistaypruebascomplementariassifueseelcaso.
-Elseguimientoserealizaráenlaconsultadeneuro-logíaoenatenciónprimaria,segúnlaadaptacióndelcasoaloscriteriosdeseguimientoposterior-mente descritos.
PACIENTES qUE DEBEN SER REMITIDOS DESDE AP AL SERVICIO DE URGENCIAS
Criterios de derivación -Cefaleasconclarossignosdealarma: - Datos de hipertensión endocraneal (dolor persis-
tente,naúseas,vómitos,aumentoconelvalsalvayeldecúbito,síntomasvisuales…)
-Focalidadneurológica(sensitiva,motora,lengua-je,visual…)
- Sospechando -Procesosvascularesdeapariciónaguda:Hemato-
macerebral,ACVAisquémico,Hemorragiasuba-racnoidea,trombosisvenosa…
-LOEcerebral -Meningitisoencefalitis(Fiebre) -Migrañacomplicada(statusmigrañoso, infarto
migrañoso) - Arteritis de la temporal (Anciano con cefalea y
pérdidadevisiónunilateral)
Procedimiento de derivación y seguimiento - Derivación al servicio de urgencias de hospital de
referencia.
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-InformedeDIRAYAdesdeAPconantecedentesperso-nales,tratamientoactualgeneralypreviosrea-lizadosparasucefalea,anamnesis,exploraciónfísica y neurológica, juicio clínico ymotivo dederivación.
- Informe de DIRAYA de urgencias con anteceden-tes personales, tratamiento actual, anamnesis,exploración física y neurológica, resultados depruebascomplementarias,juicioclínicoytrata-miento.
-Consultacondiferentesespecialistassegúnsospechadiagnóstica y resultadode laspruebas comple-mentarias solicitadas.
-SeplantearáingresooderivaciónaconsultadeNeu-rologíasegúncadacaso.
PACIENTES qUE PUEDEN SER SEGUIDOS EN ATENCIóNPRIMARIA SIN NECESIDAD DE DERIVACIóN
-Pacientesconcefaleasprimariasepisódicas(tensio-nalomigraña)conaumentodefrecuenciadelascrisisysincriteriosdealarma.ConsiderarusodetratamientospreventivosyTACcranealsifuesenecesario.
-Pacientesconcefaleasprimariasepisódicas,contra-tamientosintomáticonoefectivo.Optimizartra-tamientodelascrisisprobandootrascategoríasdefármacosocambiodeproductodentrodelamismacategoría(ejemplo:triptanes).
-Pacientesconcefaleassecundariasaprocesostra-tables:
- ta no controlada-Glaucomasopatologíarefractiva-Sinusitis-Disfuncióndearticulacióntémporomandibular - saos-Fármacosquepuedancausarcefaleas(nitritos,
antagonistasdelcalcio…)
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SEGUIMIENTO DE PACIENTES REMITIDOSDESDE ATENCIóN PRIMARIA A NEUROLOGíA
— Lascefaleasprimariasquecumplancriteriosdederivación,yquemejorencontratamientopre-ventivoysintomáticoprescritoporelneurólogo;seránrevisadosposteriormenteporsuMAP.
— Las cefaleas derivadas por dudas diagnósticas;una vez realizadoel diagnóstico yprescritountratamiento adecuado por el neurólogo, seránrevisadasposteriormenteporsuMAP.
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(( Tra tamiento decefa l ea en rac imosep i sód ica y c rón ica
Carmen González Oria, Mª Dolores Jiménez Hernández
Eltratamientoenestetipodecefaleaserealizaenlafaseactivadelprocesoyconsisteen: 1.Educaralpacienteen lanaturalezadesupadeci-
miento,paraqueevite losfactoresdesencade-nantes como el consumo de alcohol y tabaco(gradodeevidenciaC).
2.Proporcionar un tratamiento sintomático efectivopara reducir la duración e intensidad de cadaataque.
3.Instauraruntratamientoprofilácticoduranteelpe-riodo sintomático para disminuir el número deataquesylaseveridaddeldolor.
1. Tratamiento sintomático:escomúnparalaCREyCRC.Seadministraencadaataque,apenasapareceel dolor.
A. Triptanes
Sumatriptán:eselfármacodeelección.Administra-dosubcutáneamente,adosisde6mg,aliviaparcialocompletamenteeldolorantesde15minutosenel95%delosataques(gradodeevidenciaA).Ladosisdiariamáximadiariarecomendadaesdedosinyeccionesde6mg. Existeunaformulaciónintrana-salde20mgdesumatriptanqueesmenosefectiva.
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Zolmitriptán:Laformulaciónintranasal(5mg)tieneunaeficaciacomparableoalgomayorquesumatrip-tán intranasal.
los triptanes están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica,angor inestable,vasculopatíacerebraloperiférica,hipertensiónarterialmalcon-troladaysielenfermoesalérgicoalproducto.Losefectossecundariosgeneralmentenosonsignifi-cativos:molestiaseneláreade la inyección,picor,nauseas, fatiga, opresión torácica y cervical, pares-tesias,yconlospreparadosintranasales,disgeusia.
B. Oxígeno
Larespiracióndeoxígenonormobáricoaaltoflujoeseficazen lamayoríadepacientesconCR (gradodeevidenciaA).Flujorecomendado:7-12l/minuto,durante15minutos.Ventajas:bajocoste,disminucióndelnúmerodeto-masdetriptanes,ausenciadeefectossecundarios,yutilizaciónenpacientesconpatologíavascularcere-bralycardiaca.Eloxígenopuroestácontraindicadoenlainsuficienciacardiaca o respiratoria.
C. Otros fármacos
Ergotamina y Dihidroergotamina: menos efectivos que los triptanes.Lidocaína:eficaciamoderada.Instilaciónenfosana-sal ipsilateral al dolor.
Enresumen,elsumatriptánsubcutáneoyeloxígenoinhalado son los tratamientosdeprimera líneaparalosataquesdeCR.Laeleccióndeunooambos,de-pendedelascomorbilidadydelaspreferenciasper-sonales del paciente.
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2. Tratamiento preventivo
Engeneral,estetipodetratamientosesueleasociaral sintomático.Existendostiposdetratamientospreventivos: -Tratamientodetransición:efectoinmediatoydura-
ciónbreve.-Tratamientopreventivoretardado:efectoenalme-
nos dos semanas.
Seaconsejautilizardesdeeliniciountratamientopre-ventivodeacciónrápida,juntoaotrodeacciónretar-dada (calidad de evidencia C). En casos refractariospuedesernecesarioasociardosomásfármacospre-ventivosdeacciónduradera(calidaddeevidenciaC).EnlaCREeltratamientopreventivosemantienehas-taqueelpacienteestálibredecrisisdurantealme-nosdossemanasyapartirdeahísesuspendeprogre-sivamente.(calidaddelaevidenciaC),reanudándoloaliniciodelsiguienteperiodosintomático.Enlospa-cientes conCRCel tratamientopreventivo se retiraprogresivamentecuandoelpacientellevaalmenos6meseslibredesíntomas(calidaddeevidenciaC)ysereintroducesieldolorreaparece.
1. Tratamiento preventivo de transición
Corticoides: Elmásutilizadoenlaprácticaeslapred-nisonaporvíaoraladosisde60mg/día,durante3-5díasseguidodeunareducciónde10mgcada3días(grado de evidencia C). Dados sus posibles efectossecundarios,seaconsejanoprolongareltratamientomastressemanas,nirepetirlomásde2vecesalaño(gradodeevidenciaC).CuandolaCREesrefractariasepuedenempleardosismásaltasdeesteroidesadministradosporvíaparen-teral,porejemplo:metilprednisolonaenbolo intra-
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venosode250mg/díadurantetresdías,seguidode1mg/kg/díadeprednisonaconlapautaoraldescen-dentemencionada(gradodeevidenciaC).Los corticoides deben utilizarse con precaución enpacientes diabéticos, hipertensos, infecciosos o conulceragastroduodenal.
otros:Ergotamina y Dihidroergotamina.Lasegundaopcióneseltartratodeergotamina(gradodeevidenciaC).Triptanes: naratriptan 2.5 mg/12h, eletriptan 40mg/12hyfrovatriptan2.5-5mg/día.(calidaddeevi-denciaC).Bloqueo anestésico del nervio occipital mayor ipsila-teralaldolor(calidaddelaevidenciaC).
2. Tratamiento preventivo retardado
Terapia de primera línea
Verapamilo. Es el fármaco de elección debido a sueficacia,seguridadybajatasadeinteracciones.ElverapamiloeseficaztantoenlaCRE,comoenlaCRC(gradodeevidenciaA).Seadministraporvíaoral,condosisinicialde240mg/día(80mg/8hó120mg/12h).Elrangodedosisvaríaentre200y960mg/día(repartidaendosotrestomasdiarias).Efectos secundarios:estreñimiento,bradicardia, ce-faleayedemasenpiernas.El verapamilo está contraindicado en casos de blo-queoscardiacoseinsuficienciacardiaca.
Terapia de segunda línea
Carbonato de Litio. indicado en crc.Ellitiopuedeinteraccionarconotrosfármacosycau-sarnumerososefectossecundariosqueobliganamo-
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nitorizarlosnivelesdelitioensangre,ylasfuncionesrenalytiroideaduranteeltratamiento.El tratamiento se inicia con dosis de 200mg/12h yseaumenta200mgcada7díashastaqueseobtieneunamejoría satisfactoria o sealcanzan litemiasenelmargen superior del rango terapéutico (grado deevidenciaC).Las dosis habituales son 600-900mg/día, que gene-ralmente procuran unas concentraciones de litio ensangreentre0.4y0.8mEq/l.Los efectos secundarios más comunes son temblor,diarreaypoliuria.Lossíntomasysignosdetoxicidadincluyennauseas,vómitos,diarrea,confusión,nistag-mus,movimientosanormales,ataxiaycrisisconvul-sivas.Lostratamientosprolongadosconlitiopuedenprodu-cirhipotiroidismoeinsuficienciarenal.Topiramato. Dosis entre 50 y 200mg/día (grado deevidenciaB).Susefectossecundariosmásfrecuentessondisfuncióncognitiva, parestesias, alteracióndel gusto, pérdidadepeso,fatiga,mareosynefrolitiasis.
Terapia de tercera línea
Acido Valproico.Lasdosisrecomendadasvaríanentre500y2000mg/día,repartidosenvariastomas(niveldeevidenciaC).Losefectos secundarios songananciadepeso, tem-blor,fatiga,alopeciaynauseas.Serecomiendamonitorizaciónperiódicadehemogra-mayfunciónhepáticamientrasduraeltratamiento.Gabapentina.Ladosisrecomendadaestáentre800y3600mg/día,repartidosenvariastomas.Esunfárma-cobientolerado,siendolosefectossecundariosmascomunessomnolencia,fatiga,mareos,gananciapon-deral,edemaperiféricosyataxia.
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Baclofeno.Dosisrecomendadas:10-30mg/día(niveldeevidenciaC).Losefectossecundariosmáscomunessonmareo,ataxia,debilidadmuscularysomnolencia.Clonidina.Dosisrecomendadas5-75mg,víatransdér-mica.Losefectossecundariosmásfrecuentessonas-tenia e hipotensión.Metisergida. Es efectiva en la prevenciónde laCR,peronorecomendadaporqueprovocacomplicacionesfibróticas.Noestádisponibleennuestropaís.Melatonina. Dosis recomendada de 9-10 mg/día, amodopreventivoenlaCRE(gradodeevidenciaA)ycomo terapia coadyuvanteen laCRC (gradodeevi-denciaC).
Tratamiento quirúrgico
este tratamiento sólo está indicado en pacientes con CRC, refractarios al tratamiento médico, con dolorestrictamente unilateral, y con una personalidad yperfilpsicológicoestablesysintendenciaalasadic-ciones (recomendación tipoC).Existendos tiposdeprocedimiento:lesivosyneuroestimuladores.
Procedimientos quirúrgicos lesivos. en pacientes re-fractariosaltratamientomédico, sehanutilizadoin-tervencionesquirúrgicasenlaraízsensitivadelVparhomolateral(ablaciónporradiofrecuenciadelgangliodeGasser,rizotomíatrigeminalsensitiva,cirugíacon“gamma-knife”delaraíztrigeminalydescompresiónmicrovasculardeltrigémino).Larizotomíayablaciónporradiofrecuenciadelgan-gliodeGasser(recomendacióntipoC)obtienebuenosresultadosenel85%y75%delosenfermosrespecti-vamenteconunatasaderecurrenciadel20%.Puedetenerefectossecundariosimportantes.
Neuroestimulación periférica. La estimulación delnerviooccipitalmayorestáindicadaenpacientescon
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CRCrefractariaal tratamientomédicoocon intole-ranciaalmismo.Losefectossecundariosmásfrecuen-tessonmigraciónyfracturadelelectrodo,parestesiasdolorosas,contracturasmusculares,rigidezcervical,dolorcutáneoeinfección.La estimulación del ganglio esfenopalatino, todavíaen fase experimental, pudiera ser una alternativaterapéutica para la CR refractaria. Los efectos se-cundarios descritos son epistaxis y dolor hemifacialtransitorios.
Neuroestimulación central. en pacientes con crc refractaria, la estimulación hipotalámica profundapuedeproporcionaraliviopersistentey satisfactorio(gradodeevidenciaC).Suindicaciónrequiereelcum-plimientodeunprotocoloestrictodeselección.
TRATAMIENTO DE CEFALEA HEMICRANEAPAROxíSTICA
La indometacina es el único tratamiento absoluta-mente eficaz en la HP. De hecho, la respuesta a laindometacina se emplea para diferenciar la HP deotrascefaleasdecaracterísticassimilarescuandoseplanteandudasdiagnósticas.Ladosiseficazhabitualvaríaentre75y100mgdia-rios,yelrangototaldedosiseficazoscilaentre25y250mgdiarios.Debenasociarseaprotectoresgás-tricos.Utilizandoladosisadecuada,seobtienerespuestaenmenosde24horas,normalmentealas8horas.Este tratamiento puedemantenerse de forma inde-finidasi losperiodossintomáticossonprolongadosyfrecuentesydesdeelinicioalfinaldelperiodosinto-máticosiestossoninfrecuentes.PrácticamentetodoslosAINEshansidoutilizadosenlaCHPyningunohaproporcionadoelextraordinariobeneficiodelaindometacina.Otrosfármacosenlos
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que se ha constatado diverso grado de eficacia in-cluyen: aspirina, piroxicam, naproxeno, celecoxib,rofecoxib, flunarizina, verapamilo, acetazolamida ycorticosteroides.ElverapamiloyotrosAINEssonlasmejoresalternativasenlospacientesconintoleranciaa la indometacina.
BIBLIOGRAFíA
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( Tra tamiento del a mig raña ep i sód icay mig raña c rón ica
Francisco Javier Viguera Romero
El tratamiento de la Migraña comprende tres objeti-vos fundamentales:
- Medidas preventivas generales.- Tratamiento sintomático (de la crisis) que siempre
es necesario en todos los pacientes.- Tratamiento preventivo indicado en determinados
pacientes.
Antes de iniciar o plantear cualquier tratamiento hay que explicar al paciente la naturaleza de la migraña como enfermedad recurrente y episódica, sin trata-miento curativo pero con disposición de un arsenal terapéutico que permite controlar a la enfermedad para permitir una aceptable calidad de vida. Así mis-mo es fundamental el distinguir claramente entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento pre-ventivo.
MEDIDAS GENERALES
El paso inicial en el tratamiento de la migraña es la identi cación de posibles factores desencadenan-tes (TABLA 1). Estos desencadenantes son variados y no siempre son capaces de desencadenar una crisis migrañosa en un paciente determinado. Algunos de ellos son posibles evitarlos, pero otros no (período
(
6050
premenstrual, cambios atmosféricos, estrés), por ello no se debe de condicionar al paciente y prohibirle en general determinados alimentos.Hoy en día no tiene ningún sentido plantear el trata-miento de la migraña solo en evitar factores desen-cadenantes ya que simplemente se consigue un be-ne cio terapéutico marginal, por ello es obligatorio utilizar el tratamiento farmacológico.
TABLA 1 PRINCIPALES FACTORES DESENCADENANTESAlimentos Alcohol (tinto), quesos, chocolate, glutamato (res-
taurante chino), salchichas y otros alimentos con nitritos, aspartamo, ayuno y comidas copiosas o excesivas.
Psicológicos Estrés, períodos postestrés, ansiedad, exámenes, acontecimientos adversos, viajes
Hormonales Menstruación, ovulación, anovulatoriosAmbientales Olores intensos (gasolina, tabaco,pintura,
perfumes,cosméticos), luces brillantes, sol inten-so, cambios en presión atmosférica o del viento, cambios bruscos de temperatura , altura.
Sueño Exceso y dé cit de sueño (Migraña del n de se-mana)
Fármacos Nitroglicerina, EstrógenosOtros Trauma craneal, ejercicio físico, cansancio
Tratamiento sintomático
Siempre obligatorio en todos los pacienteS. Los fármacos para el tratamiento de la migraña pue-den dividirse en NO ESPECÍFICOS (analgésicos y AI-NEs), ESPECÍFICOS (Triptanes, ergóticos) y COADYU-VANTES (antieméticos/procinéticos: metoclopramida, domperidona).Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa y con indicaciones muy limitada a la infancia y adolescen-cia. Se debe de evitar las combinaciones de analgé-sicos con barbitúricos, codeína y/o cafeína, por el riesgo de provocar cefalea crónica diaria por abuso de estos fármacos.
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El tratamiento debe de ser siempre individualizado y estrati cado (FIGURA 1), utilizando AINES vía oral si el dolor es leve-moderado, preferiblemente en combi-nación con metoclopramida o domperidona.
FIGURA 1: Tratamiento sintomático
Los AINE con e cacia demostrada son: acido acetil salicílico, naproxeno, ibuprofeno y desketoprofeno (TABLA 2). Los pacientes con falta de respuesta y/o intolerancia a AINE han de ser tratados con triptanes.
TABLA 2 AINEÁcido acetil salicílico 500-1.000 mg, oralNaproxeno sódico 550-1100 mg, oralIbuprofeno 600-1.200 mg, oralDexketoprofeno 25-50 mg, oral; 50 mg parenteral
En el caso de que haya crisis moderada-graves los triptanes son el tratamiento de elección. Existen dife-rencias desde el punto de vista de la farmacocinética entre los distintos triptanes que condicionan su uso según tipo de crisis (TABLA 3).
6252
TABLA 3 FORMULACIóN INDICACIóNAlmotriptán Oral; 12.5 mg Migrañoso estándarEletriptán Oral; 20 y 40 mg Crisis severas de larga dura-
ciónFrovatriptán Oral; 2.5 mg Crisis leve-moderadas de lar-
ga duración, Migraña mens-trual
Naratriptán Oral; 2.5 mg Crisis leve-moderadas de lar-ga duración
Rizatriptán Oral; 10 mg Migrañosos estándar. Crisis severas, rápidas y de corta duración
Sumatriptán Subcutáneo; 6 mg Crisis severas resistentes a las vías oral y nasal
Nasal; 20 mg Vómitos, crisis resistentes a vía oral
Nasal; 10 mg Niños y adolescentesOral; 50 mg Migrañoso estándar. Riesgo de
embarazoZolmitriptán Oral; 2.5 y 5 mg Migrañosos estándar
Nasal; 5 mg Vómitos, crisis resistentes a vía oral
En aquellos pacientes con crisis refractarias que no responden a AINE y/o triptán, existen varias opciones: - Cambiar de triptán.- Doblar dosis.- Utilizar triptán lo antes posible.- Combinar AINE y triptán.- Cambiar vía administración: oral-nasal-subcutánea.- Si no respuesta: AINE vía parenteral (Dexketoprofeno
50 mg IM o IV)
Tratamiento preventivo
El objetivo fundamental del tratamiento preventivo,es reducir frecuencia de crisis y hacer que estas sean mas leves y por tanto respondan más fácilmente al
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tratamiento sintomático. Existen una serie de indica-ciones para el tratamiento preventivo (TABLA 4), no obstante la indicación del tratamiento preventivo ha de ser individualizada.
TABLA 4Indicaciones tratamiento preventivo- Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas- Frecuencia mensual de crisis superior a 3-4 al mes- Pacientes con contraindicación para el tratamiento sintomático- Efectos adversos del tratamiento sintomático- Preferencias del paciente: lo pide- Episodios de migraña atípicos (migraña hemipléjica)- Cuando existe riesgo de abuso de fármacos o éste ya se produce- Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de un trata-
miento adecuado.
Es aconsejable mantener el tratamiento preventivo durante un periodo de 6 meses, con un mínimo de 3. El período máximo de tratamiento es individualizado, pero se debería valorar retirada tras 6-12 meses de tratamiento. No se debe retirar un tratamiento pre-ventivo por falta de e cacia antes de 1.5 meses desde su inicio.En la siguiente tabla (TABLA 5) se exponen las dosis diarias de los principales tratamientos preventivos.
TABLA 5MíNIMA EFICAz RECOMENDADA MÁxIMA
ß-BLOqUEANTESPropanolol 40 mg 60 mg 160 mgNadolol 40 mg 40 mg 80 mgANTAGONISTAS CALCIOFlunarizina 5 mg 5 mg 10 mgANTIDEPRESIVOSAmitriptilina 10 mg 25 mg 75 mgNEUROMODULADORESTopiramato 25 mg 50-100 mg 200 mgA. Valproíco 300 mg 500 mg 1.500 mg
6454
Existen una serie de indicaciones especí cas de los tratamientos preventivos según formas de presenta-ción de las crisis de migraña, edad y comorbilidad aso-ciada (TABLA 6).
TABLA 6ß-BLOQUEANTES Migraña sin aura pura
Migraña e hipertensiónMigraña y embarazo
Migraña sin y con aura típica
TOPIRAMATO Migraña con y sin auraMigraña crónica otransformadaMigraña y epilepsiaMigraña y sobrepeso
Migraña con aura se-vera
Flunarizina Migraña con y sin aura con intoleranciaContraindicaciones aß-bloqueantes y topira-mato
Amitriptilina Migraña asociada a ce-falea tensionalMigraña y depresión
A. Valproíco (*) Migraña con y sin aura con intoleranciaContraindicaciones aß-bloqueantes y topira-mato
Migraña y epilepsia
Lamotrigina Aura migrañosa fre-cuente y severa
AINE Migraña menstrual(tanda corta)
Magnesio Intolerancia a otros tto(*) No aprobada indicación en España
Estrategias de tratamiento preventivo:- Primera elección: ◦ Betabloqueantes (Propanolol, Nadolol): Migraña
sin aura pura, Migraña e hipertensión, Migraña y embarazo (propranolol).
◦ Topiramato: Migraña con aura, Migraña crónica, Migraña y epilepsia, Migraña y sobrepeso.
6555
- Si no hay respuesta y/o intolerancia: Flunarizina 5 mg.
- Si no hay respuesta y/o intolerancia: A. Valproico.
En el caso que la respuesta haya sido insu ciente pero con buena tolerancia se puede utilizar la combinación de ß-bloqueante y neuromodulador que han demos-trado acción sinérgica. En el caso de intolerancia a estos fármacos o respuesta pobre se puede ensayar tratamiento con magnesio o suplementos vitamínicos.
Migraña crónica
Es la complicación más frecuente de la migraña y se considera que puede ser la evolución natural de la migraña aunque también existen multitud de factores que pueden in uir en la evolución hacia la croni ca-ción de una enfermedad que inicialmente es episódi-ca. Inicialmente hay que descartar un componente de abuso de medicación siguiendo los criterios actuales de la IHS.En el tratamiento de la Migraña Crónica hay que se-guir el siguiente planteamiento terapéutico: - Control factores desencadenantes y croni cadores.- Manejo de comorbilidad psiquiátrica y psicopatoló-
gica.- Tratamiento de las crisis de dolor.- Vigilar abuso de medicación.- Tratamiento preventivo.
Factores desencadenantes y cronifi cadores
Obesidad, abuso de cafeína, patología del sueño (sín-drome de apnea e hipopnea del sueño), cambios del ritmo del sueño (turnos horarios), evitar posible ali-mentos desencadenantes de crisis y evitar el uso de anticonceptivos orales.
6656
Manejo de comorbilidad psiquiátricay psicopatológica
Es frecuente la asociación entre migraña crónica y an-siedad y depresión que necesitan su propio tratamien-to (antidepresivos y/o ansiolíticos) así como técnicas de relajación.
Tratamiento de las crisis de dolor
La base del tratamiento sigue siendo la misma que en el caso de la migraña episódica: AINE si dolor leve-mode-rado, triptán si crisis ( TABLAS 2 y 3). La combinación de ambos es posible y bene ciosa por su acción sinérgica.
Vigilar abuso de medicación
En este caso se tratará a los pacientes como se pos-tula en las diferentes guías y recomendaciones (ver tratamiento de cefalea por abuso de medicación).
Tratamiento preventivo
Siempre indicado en pacientes con migraña crónica a la dosis habituales (TABLA 5), se debe mantener más tiempo que el indicado en la migraña episódica, ge-neralmente se deben de mantener durante un año o más. Se ha comprobado la mayor e cacia cuando se combinan que en monoterapia. Las combinaciones que han mostrado mayor e cacia: ß-bloqueante mas neuromodulador (topiramato) y ß-bloqueante más amitriptilina en dosis única nocturna.Si no hay respuesta, se ha demostrado la e cacia de la toxina botulínica in ltrada pericranealmente. La me-joría es tanto en frecuencia como en intensidad ce-falea, así como respuesta a tratamiento sintomático.
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( Cefa lea por abusode med icac ión
Maria Dolores Jiménez HernándezCarmen González Oria
INTRODUCCIóN Lacefaleaporabusodefármacosocefaleaporabu-sodemedicación(CAM)sedebealainteraccióndeunagenteterapéuticoutilizadoexcesivamenteyunpacientesusceptible.Esundesordencrónicoquere-sultadelabusodeanalgésicos,triptanesuotroscom-puestos utilizados enel tratamiento sintomático delascefaleas.Entodopacienteconcefaleacrónicadiaria(CCD)de-bemosevaluarsiexisteonoabusodemedicación.Siexisteabusodemedicacióneldiagnósticodebesereldecefaleaporabusodemedicaciónyeldelacefaleaprimariapreexistente.LaCAMhaaumentadoenlosúltimostiempos,enre-laciónconelcrecienteusodefármacosylaautome-dicación.
EPIDEMIOLOGíA y ASPECTOS SOCIOECONóMICOS
LaprevalenciadelaCAMafectaaalgomásdel1%enlapoblacióngeneral.En lasconsultasdeneurologíayenlasunidadesdecefaleasalcanzaunaproporciónmuchomayor. Existe unamayor preponderancia enmujeres(74%)queenhombres(26%)ylaedadmediasesitúaentrelos40y50añosenlamayorpartedelasseries.LospacientesdiagnosticadosdeCAMsue-lentenerunnivelsocioculturalmásbajo.Losvalores(
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decalidaddevidaenpacientesconCAMestándismi-nuidossiloscomparamosconpacientesconcefaleasepisódicas,conpuntuacionesmáselevadasenescalasMIDASybajasenescalasSF-36.
CRITERIOS DIAGNóSTICOS A.Cefaleaspresentes15omásdíasalmesquecum-
plancriteriosCyD.B.Abuso regulardurantemásde tresmesesdeuno
omásfármacosparaeltratamientosintomáticodelacefalea.
C.Lacefaleadebehabersedesarrolladooempeoradomarcadamenteconelabusodelfármaco.
D.Lacefaleadeberíaresolverseorevertirasupatrónpreviotrasdosmesesdeinterrupcióndelabuso.
SUBTIPOS DE CEFALEAS POR ABUSO DE ANALGÉSICOS
-Cefaleaporabusodeergóticos:consumodeergo-tamina10díasomásalmesdurantemásde3meses.
-Cefaleaporabusodetriptanes:consumodetripta-nes10díasomásalmesdurantemásde3meses.
-Cefaleaporabusodeanalgésicos:consumodeanal-gésicos15díasomásalmesdurantemásde3meses.
-Cefaleaporabusodeopioides:consumodeopioides10díasomásalmesdurantemásde3meses.
-Cefaleaporabusodecombinacióndeanalgésicos:consumodecombinacióndeanalgésicos10díasomásalmesdurantemásde3meses.
-Cefaleaporabusodecombinacióndetratamientossintomáticos: consumo de ergotamina, tripta-nes, analgésicos y/o opioides 10 días omás almesdurantemásde3meses.
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Probable cefalea por abuso de medicación: -CefaleaquecumplanloscriteriosA,ByC-CumpleloscriteriosdealgúnsubtipodeCAM.-Unodelosdossiguientes: -Elabusodemedicaciónnohasidosuspendido. -Elabusohacesadoylacefaleanoseharesueltoo
noharevertidodurantelossiguientesdosmeses.
CARACTERíSTICAS CLíNICAS
LacefaleaprimariaqueconduceaCAMeslamigrañaenlamayoríadeloscasosy,ensegundolugar,lace-faleatensional.LaCAMtieneunpatrónclínicovariable,generalmen-teexisteunacefaleadefondode intensidadmode-rada, opresiva, holocraneal, sobre la que se super-ponen episodios de agravamiento que conservan lascaracterísticasoriginalesdelacefaleaprimaria(porejemplo,dolorunilateralopulsátilen lospacientesmigrañosos).Estetipodecefaleaocurreaedadesmástempranasque otros tipos de cefaleas crónicas y, como se hamencionado,existeunclaropredominiofemenino.SehadescritoqueelperiodomediodeinduccióndeCAMesmenorparalostriptanesqueparalosergóti-cosyparaestosqueparalosanalgésicos.Asuvez,elnúmero de dosis mensuales que puede inducir CAMha resultadomenor para los triptanes que para losergóticosymenorparaestosqueparalosanalgésicos.Probablementesinembargo,lascefaleasquecondu-cenalabusodetriptanessonmásgraves,sesgandoasílacomparación.Puedeexistirademáscefaleadere-bote,porsupresión,quepresentanlospacientessinotomanlosfármacos,yestoconducealaperpetuacióndelconsumodelosmismos.Estacefaleadereboteesconfrecuenciamatutinaodespiertaalpaciente.
70
Losfactoresderiesgoquesehanobservadoenrela-ción conel desarrollode laCAM son los siguientes:sexofemenino,bajoniveleducacional,estarcasado,desempleado,migrañaqueremiteduranteelembara-zo,menopausia,estreñimiento,nousodeanticoncep-tivos orales, frecuentador de los sistemas de salud,usodepolifarmacia.Porotraparte,lospacientesmigrañosos,quetienenademás enfermedades crónicas con consumo conti-nuadadeanalgésicos,tienenmássusceptibilidadparadesarrollarcefaleacrónicadiaria.
COMORBILIDADES
Lascomorbilidadestienenunpapelimportanteeneldesarrollo de este tipo de cefaleas. Los desórdenesobsesivo compulsivos subclínicos, ansiedad, trastor-nosdelánimo,sobrepeso,consumoelevadodeciga-rrillosytrastornosdelsueñoson,entreotros,trastor-nosasociadosalaCAM.
FISIOPATOLOGíA
LosmecanismosfisiopatológicosdelaCAMsontotal-mentedesconocidos.Sesabequeexisteunasensibili-zacióncentralyunasusceptibilidadgenética,yaquehay un riesgo incrementado de tener unaCAM si lapresentaunmiembrodelafamilia.Losestudiosgenéticosdemuestranqueelpolimorfis-moVal66MetenfactoresneurotróficosderivadosdelcerebroestánrelacionadosconlaCAM.Tambiénsehaimplicado el alelo 10 del gen transportador de dopa-mina(DAT1).SehandetectadoenLCRdeestospacientesniveleselevadosdeorexinaAyfactorrelacionadoconlacor-ticotrofina.Porotraparte,en testsdeestimulaciónendocrinasehanobjetivadonivelesbajosdeTSHyGHynivelesincrementadosdeACTHycorticoides.
71
ESTRATEGIA TERAPEÚTICA
LaimportanciaclínicadeldiagnósticodelaCAMradi-caenquelospacientesraramenterespondenaltra-tamientoprofilácticomientraspersisteelabusodelamedicaciónagudasintomática.Laparticipacióndelosmédicosdeatenciónprimariaes una pieza clave para prevenir la aparición de la CAM.Porunaparte,puedendetectarlaautomedica-ción, elconsumoexcesivodeanalgésicosyelempeo-ramiento de lascefaleasprimarias,yporotra,iniciarlostratamientospreventivos queevitenunconsumoexcesivodemedicacionessintomáticas.Las estrategias terapéuticas son variadas. Con fre-cuencia, se remitealpacienteaatenciónespeciali-zada. Por lo general en nuestromedio se realiza eltratamientodelospacientesconCAMenconsultaam-bulatoria,pero lahospitalizaciónpuedeserunaop-cióncuandoelabusoesdeopiáceosotranquilizantes,cuandohafalladoeltratamientoambulatorioocuan-doexistanenfermedadesconcomitantesodepresión.Elpaciente tienequeconocerqueseenfrentaauntratamientodifícil.Debeestarinformadodelaimpor-tanciaquetieneelconsumoexcesivodeanalgésicosyqueelabandonodeesteabusoesfundamentalparaqueseproduzcaunamejoría,ademástienequeserconscientedelaprevisiblecefaleaporsupresiónquepuedeapareceryotrossíntomasacompañantescomonaúseas,vómitos,taquicardia,etc.Sielpacienteasu-melaimportanciadesuimplicaciónyesfuerzoyseestablece un adecuado vínculo de confianza con elmédico,existenmuchasposibilidadesdequesepro-duzca un cumplimiento efectivo y se logren buenosresultados.La adherencia terapéutica suele sermayor si la su-presióndelabusoseconsiguedeformaambulatoria.Se recomienda la interrupción brusca de los fárma-cos,especialmenteenelcasodeergóticos,triptanes
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y analgésicos no opioides. En los casos de consumodeopioides,tranquilizantesobarbitúricos,puedesermásadecuadaunaretiradamáslenta,segúnlasdosisyduracióndelabuso.Lainterrupcióndelabusosuelesercausadecefaleaintensadereboteoporsupresión,cuyaintensidadyduración viene condicionada por las característicasdelabusoyeltipodefármaco.Lacefaleaporsupre-siónessignificativamentemásprolongadaconelabu-sodeanalgésicosqueconeldetriptanesyergóticos.Ademáslasupresióndeergóticosydecombinacionesdeanalgésicospuedesercausadenáuseas,vómitos,hipotensión y taquicardia durante algunos días queprecisaneltratamientoadecuado.Paraevitar lacefaleadesupresiónpodemosutilizardiferentesopciones:unAINE,confrecuencianaproxe-nocada12horasdurante15días,otraalternativaeselusodeprednisona60-100mgaldíaconprogresivareduccióndurante7-14días.Algunospacientespue-denrequerirtratamientossintomáticoscomobenzo-diacepinassiapareceansiedadoantieméticossisu-frennaúseasovómitos.ElusodeAmitriptilinaadosisde10-75mg,puedenmejorarlatoleranciaalossín-tomasdesupresión.Paraevitarlarecurrenciadelabusoesimportanteco-menzaruntratamientopreventivoadecuado,depen-diendodelacefaleaprevia.Silacefaleadebaseesunamigrañay losataques frecuentes,debenusarsebetabloqueantesoneuromoduladorescomotopirama-tooácidovalproicoyamitriptilinasiasociacompo-nente tensional.Es imprescindible un adecuado seguimiento, ya queelriesgoderecaídasenelabusoesimportante.Esteriesgo esmayor en pacientes con cefalea tensionalcrónica y en aquellos que usaban combinación deanalgésicos.80
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( Tra tamiento de l ace fa l ea t ens iona l
Pedro J. Moreno Álvarez
Los pacientes con cefaleas tensiónales episódicas,cuandoacudenasumédicode familia lohacenporpadecer crisis incapacitantes, a pesar de ello has-taun84%deellosnosuelenconsultarnos,siendoelmiedoa lapatología tumoralunode losprincipalesmotivosdepreocupación.Antesdeiniciartratamientoesaconsejable,descar-taralgunassituacionesquepuedendesencadenardo-lor tipo tensional:Comprobarelestadodelamusculaturapericranealyfacial, simplemente palpando y con lamaniobra deabrirycerrar laboca,observamoscontracciones in-voluntarias,esteaspectoesimportantealahoradelusodelosrelajantes.Valoraremossiexistedisfuncióntemporo-mandibular, alteracionesde la refracción yproblemasesqueléticosderivadosdealteracionesdelacolumnavertebral.Investigarelconsumodealcohol,cafeínauotradro-ga,asícomovaloracióndelpuestodetrabajo,com-probarcomorbilidadespsiquiátricas,muy frecuente-menteasociadasaestascefaleas.Eltratamientotienepues3vertientes,lapsicológica,eltratamientofísicoyelpuramentefarmacológico.
(
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Frecuentemente las cefaleas tensiónales se asociancuadrosansiososdepresivos, locualprovocaunum-braldedolordisminuidoyunaactividadaumentadadelamusculaturafrontal,nucalytemporalcuandoelsujetoestaenestrés.Lacefaleaparecedeberseaunfenómenodedesin-hibicióncentral,probablementeconundéficitcontroldel dolor y una sensibilidad aumentada a estímulosmiofacialesyvasculares
TRATAMIENTO DEL EPISODIO (recomendación 1+A)
▪Ibuprofenoarginina:400-800mg/8h/vo ▪Naproxeno:550mg/12h ▪KetorolacoIM30-60mg ▪AAS1000mgoral ▪Paracetamol1000mgoral ▪Tratamientorelajanteasociado: ▫Diazepam ▫ClorpromazinaTRATAMIENTO PREVENTIVO
▫Indicaciones
Cefalea tensional
< DE 9 CRISIS AL MES NO INCAPACITA NO AFECTA CALIDAD DE VIDA NO AFECTA VIDA LABORAL
> DE 9 CRISIS AL MES INTENSIDAD ELEVADA INCAPACITANTE AFECTA VIDA LABORAL DESCARTAR CCD.CAM
LEVE-MODERADA MODERADA-SEVERA
ANALGESICOS SIMPLES ASPIRINA 500
PARACETAMOL 1000
AINES IBUPROFENO. 800 MG NAPROXENO 500-1000
TRATAMIENTO PROFILACTICO
FARMACOLOGICO NO FARMACOLOGICO
AMITRIPTILINA IMIPRAMINA
MIRTAZAPINA GABAPENTINA
T.CONDUCTISTAS BIOFEEDBAKC RELAJACION
TOXINA BOTULINICA MANIPULACION ESPINAL
TRATAMIENTO EPISODICO
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◦Frecuente(>9díasalmes) ◦Intensidadmoderadaoseveraqueinterfiere actividadesdelavidadiaria ◦Alteralacalidaddevidadequienlapadece ◦Enlacefaleatensionalcrónica
▫Terapianofarmacológica:noexisteevidenciasufi-cienteparahacerunarecomendaciónsolida,losensayosclínicossondemuestraspequeñasyconresultadoscontrovertidos,encambiopuedenser-virdeapoyoysobretodoenpersonasconcon-traindicacionesparatratamientofarmacológico.
◦Tratamientopsicológico.Valorarpatologíaansiosodepresivo,muyligadaaestetipodecuadro,pro-vocándolecontracturasparavertebralesquesinelgatilloqueinicieelcuadrodoloroso.Valoracióndeproblemáticadentrodeltrabajo.Debemosacon-sejarejercicios,piscina,gimnasioyrelajarse.
a.Terapiacognitivo-conductual(Gradoderecomen-dación B)pueden ser de utilidad ya que ayudana manejar factores desencadenantes y modulartodoelmanejopsicológicodeldolor.
b.EMG-biofedback:(GradiderecomendaciónB)Noseencontróevidenciasuficientedequelabiorre-troalimentaciónelectromiográficanilaterapiaderelajaciónseanefectivas.Necesitanpersonalmuyespecializado.
◦Tratamientofísico a.Acupuntura(B)Dosrevisionessistemáticasyun
ECApequeñonoencontraronevidenciasuficienteenECAheterogéneosparacompararlaacupunturaversusplaceboenpacientesconcefaleacrónicade tipo tensional. Muchos de los ECA fueron demalacalidadyalgunoscarecíandepoderparaex-cluirefectosclínicamenteimportantes.
b.Manipulaciónespinal:(RecomendaciónB)nohaysuficientespruebasparademostrarque lamani-
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pulaciónespinalesuntratamientoeficazparalosdoloresdecabeza.Elúnicoestudioenlarevisiónque compararon lamanipulación espinal con untratamientoplacebo,encontróquelatécnicanoeramáseficazqueeltratamientosimulado.Ade-más,sonmuchaslasposiblescomplicacionesaso-ciadasconlamanipulaciónespinal.
c.Toxinabotulínica(recomendaciónB)LautilizacióndetoxinabotulínicaylaTizanidinanopuedenserrecomendadaseneltratamientopreventivodelacefaleatensionalepisódicaocrónica,porcarecerdeestudiossuficientesydecalidad.
d.Masajesyestimulacióntranscutanea:nohayevi-denciasuficiente.
▫Terapiafarmacológica:Tratamientopreventivo ◦ANTIDEPRESIVOS ▪Amitriptilina12,5-75mg(A,1+) ▪Imipramina25-75mg(A,1+ ▪Fluoxetina20mg ▪Paroxetina20mg ▪Mirtazapina15-30mg(B) ▪Venlafaxina75-100mg(B) ▪Citalopram15-30mg(B) ◦NEUROMODULADORES ▪Topiramato(B):25-200mg ▪Gabapentina(B):1000-2000mg ◦TRATAMIENTOSCOMBINADOS ▪Amitriptilina+citalopram(B) ▪Amitriptilina+neuromoduladores(C)▫Consejosgenerales ◦Tomarunadietaequilibrada,nosaltarseninguna
comida.Evitarelalcohol,eltabacoylacafeína,oalmenosconsumirlodemaneramoderada.
◦ Realizar ejercicio físico regularmente. Es buenoandar15minutosaldíaeiraumentandoprogre-sivamente hasta una hora. Nadar regularmente,hacer jogging con moderación son otros buenosejemplos.
78
◦Evitarmalasposturasduranteeltrabajo,siseestálargotiemposentado.Sisetienequeestarlargashorasanteunamesadedespachoounordenador,esmuyútilpararunosminutosaldíayhaceral-gunosejerciciosderelajaciónparaliberarlaten-siónmuscular de los hombros y el cuello.Algúnejemplodeelloesreclinarseenelrespaldodelasillaencontrando laposturamáscómoda,cerrarlosojosyrespirarprofundamente,elevarunpocolabarbillae intentarestirar laespalda lomáxi-moposible,teniendolasensacióndequeseestácreciendo.Repetirelejerciciohastaencontrarserelajado.
◦Otrosejerciciosderelajaciónquesepuedenreali-zarantesdeiradormirson:tumbarseenelsuelo,colocar un libro cubierto con una toalla debajode lacabezaydejarcaer labarbilla ligeramen-tehastarelajar losmúsculosdelcuello.Colocarlasmanosenlapartebajadelestómagoydoblarlas rodillas, manteniendo los pies ligeramenteseparados y apoyados en el suelo. Toser suave-mente,usar lasmanosparanotarcómosesien-ten losmúsculos del abdomen.Después respirarprofundamenteydespacioconcentrándoseenelairequeentraysaledelospulmones.Repetiresteejercicio diariamente durante 10 minutos todoslosdías.
◦Dormirunnúmeromínimodesietehoras.Intentartenerunhorario regular,procurando iradormirsiemprealamismahora.Evitarcenascopiosasypróximasalahoradeirseadormir.
◦Intentartomarseconsentidodelhumorlosimpre-vistoseintentarnoestresarsecuandolascosasnosalenexactamentecomosehabíanplaneado.
◦Aprender apedir ayudaenel trabajo cuando seesté sobrepasado y no intentar asumirmás res-ponsabilidaddelasquesepuedentolerarsinlle-garasituacionesdeestrésexcesivo.
79
( Tra tamientode l a s neura lg i a s
Francisco Javier León López
TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Laneuralgiadeltrigéminoesencialtienecomoprime-raeleccióneltratamientomédicoqueserealizacongeneralmenteconanticomiciales.Sepuede intentartratamientoquirúrgico,queseusaenneuralgiasse-cundariasoantelasquenorespondenatratamiento.Sedebeintentarconseguirlamenordosiseficaz,in-crementándola si es preciso.Entrelosfármacosmásusadoseneltratamientomé-dicoseencuentran:
-Carbamazepina. es tratamiento de elección. se inicia con dosis de
100mg/12h,aumentandoprogresivamente100mgcada2-3díashastaquedesaparezcaeldo-lorhasta800-1200mg/díaentresdosis.Sedebemantenereltratamientohastaestabilizacióndelos síntomas y posteriormente bajar hasta unadosisdemantenimientoquevariarásegúnelpa-cientede200a800mg/día.
Antes de instaurar el tratamiento se debería rea-lizar analítica con hemograma, función renal yhepática,asícomoEKG.
Losefectosadversosmásfrecuentessedanentrepersonas mayores y dependen generalmentede ladosis, consistiendoenanorexia, ataxia,confusión,agitación,cefalea,diarreaoestre-ñimiento,diplopía…(
80
-Fenitoína Seusacomoprimeraelecciónenancianos, solao
asociadaacarbamazepinaparadisminuirdosis. Seiniciacon100mg/12h.,subiendodosisprogresi-
vamentehasta300-600mg/24h.-Gabapentina Útil en tratamiento de casos resistentes. Sudosisesde900a3500mg/día. Conprecauciónenfracasorenalycontraindicadaen
crisisdeausencia.-Pregabalina Iniciode75mg/12h,con incremento semanalde
50-75mg/día,hastaunadosisdemantenimientode300-600mg/díaendostomas.
- lamotrigina Sepuedeusarenneuralgiasidiopáticasysecunda-
rias. Secomienzacon25mg/día,aumentando25mg/día
cada dos semanas hasta 500 mg / 24 h.- ácido Valpróico Se usa cuando los otros tratamientos no son bien
toleradosonosonefectivos. Debeusarseenmonoterapiaporsusinteracciones. Seadministraadosisde800-1200mg/día.-Oxcarbamazepina Dosisdeiniciode150mgendosisnocturna,consubi-
daprogresivadedosisde150/300cada3-5días,hasta600-2400mg/díarepartidosendostomas.
-Baclofeno Suele asociarse a la Carbamazepina cuando no es
suficientesuefectoopuedeusarsecomotrata-mientoúnico.
Se inicia con5mg/8horas, aumentando cada3días5mgenunadelastomashastallegara75mg/díaentrestomas.
-Clonazepam Seasociaacarbamazepinaofenitoínasinosonsu-
ficientesenmonoterapia.
81
Ladosisdeinicioes0,5a1mg/día,aumentandocada3días0,5a1mgyhastaunadosismáximade20mg/día.
- pimocida Seutilizaendosisúnicade10mg/día. Indicadoenancianos,dadoqueproducediscinesia
tardía.- topiramato Iniciocon12,5a25mg/díaconincrementossema-
nalesde12,5a25mg/día.Ladosisdiariafinalseríade200-300mgdivididoendostomas.
-Duloxetina Seiniciacon30mg/día,subiendohastaunadosisde
60-120mg/díageneralmenteendostomas.
Tratamiento de la Neuralgia del Glosofaríngeo
Tiene un tratamiento similar al de la Neuralgia delTrigémino.
Tratamiento de la Neuralgia Occipital
Debeserestudiadoparadescartarprocesoorgánico.Seusaensutratamientomédicorelajantesmuscula-res,analgésicosyamitriptilina.SeusantambiéninfiltracionesenelpuntodeArnoldeinclusolasecciónquirúrgicadelnervio.
Dolor Facial Atípico
Generalmenteenmujeresde30a50años.Dolorgeneralmentemaldefinidolocalizadoenregiónmaxilo-mandibular e irradiadoanivel cervical, oídoygarganta.Sinzonasgatilloperoasociadoaestrésyansiedad.Setrataconantidepresivostricíclicosyfenotiazidas,nodebenusarselosanalgésicoshabitualesparaevitardependencia.
82
Tratamiento quirúrgico de las Neuralgias
Seusaenaquelloscasosdepacientesquenorespon-denaltratamientoconfármacososisetratadeunacefaleasecundaria,pudiendodejarcomoefectosse-cundariosanestesia,parestesiasohipoestesia.Seusanmétodosqueintentanlesionarselectivamen-telasfibrasdesensibilidadtermoalgésica,mediantediferentes técnicas (crioterapia, radiocirugía este-reoatáxica,etc.).
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Francisco Javier Viguera, Pedro J. Moreno, Carmen González, Francisco J. León
MIGRAÑA
Tratamiento sintomático
Aines-Ácidoacetilsalicílico(AAS500mg20comprimidos,
ASPIRINA500mg10y20comp.):500-1.000mgoral
-Ibuprofeno(comp.ysobresgranuladosde600mg)600-1.200 mg.
-Naproxeno(NAPROXINcompysobres500mg):500-1.000 mg.
- Naproxeno sódico (ANTALGIN comp. recubierto de550mg):550-1.100mg.
-Dexketoprofeno(ENANTYUMcomp.ysobresde12.5y25mg,amp.50mg).
Antieméticos-Metoclopramida(PRIMPERAN10mg,30y60comp.
5mg/5mlsolución).- Domperidona (MOTILIUM 10 mg, 30 y 60 comp,
5mg/5mlsolución).Triptanes-Almotriptan (ALMOGRAN,AMIGNUL12.5mg, 4 y 6
comp).-Eletriptan(RELERT,RELPAX20y40mg,2y4comp).-Frovatriptan(FORVEY2.5mg,4comp.).-Naratriptan(NARAMIG2.5mg,6comp).
Vademecum
((
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-Rizatriptan(MAXALT10mg2y6comp.MAXALTMAX10mg2y6liotabs).
-Sumatriptan(IMIGRANNEO50mgcomprecubiertos,IMIGRAN6mginyectablesubcutáneo,Imigranin-tranasal10y20mg).
- Zolmitriptan (ZOMIG 2.5 mg 3 y 6 comp, ZOMIGFLAS2.5y5mgbucodispersable,ZOMIG)pul-verizador5mg.
Tratamientos preventivos
ß-Bloqueantes-Propranolol(SUMIALcomp10y40mg),dosishabi-
tual60mg/día.-Nadolol(SOLGOLcomprimidos40y80mg),dosisha-
bitual40mg.Calcioantagonistas-Flunarizina(FLURPAX,SIBELIUMcaps.de5mg),dosis
habitual5mgnoche.Neuromoduladores-Antiepilépticos-Topiramato(TOPAMAX,ACOMICIL,TOPIBRAINcomp..
recubiertos25,50mg),dosishabitual50a100mg repartido en 2 tomas.
-A.Valproico (DEPAKINECRONO,MILZONE300 y 500mg),dosishabitual300-500mgdía.
-Lamotrigina(LAMICTAL,LABILENO,CRISOMETcomp.dispersablesde25,50,100y200mg),dosishabi-tual100-200mgen1-2tomas.
Antidepresivos-Amitriptilina(TRYPTIZOLcomp.recubiertosde10,25
y50mg),dosishabitual10-25mgendosisúnicanocturna.
CEFALEA TENSIONAL
Tratamiento del episodio (recomendación 1+A)▪Ibuprofenoarginina:400-800mg/8h/vo.▪Naproxeno:550mg/12h.
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▪KetorolacoIM30-60mg.▪AAS1000mgoral.▪Paracetamol1000mgoral.▪Tratamientorelajanteasociado: □Diazepam:5-10mgIM/VO. □Clorpromazina:25-50mg/8horasoaldormir. 300mgmáximo. IM:25-50mg/máximo150mg.
Tratamiento preventivo
□Indicaciones. ◦Frecuente(>9díasalmes). ◦Intensidadmoderadaoseveraqueinterfiereacti-
vidadesdelavidadiaria. ◦Alteralacalidaddevidadequienlapadece. ◦Enlacefaleatensionalcrónica.□Terapiafarmacológica:Tratamientopreventivo. ◦ANTIDEPRESIVOS ▪Amitriptilina12,5-75mg(A,1+) ▪Imipramina25-75mg(A,1+). ▪Fluoxetina20mg. ▪Paroxetina20mg. ▪Mirtazapina15-30mg(B). ▪Venlafaxina75-100mg(B). ▪Citalopram15-30mg(B). ◦NEUROMODULADORES ▪Topiramato(B):25-200mg. ▪Gabapentina(B):1000-2000mg. ◦TRATAMIENTOSCOMBINADOS ▪Amitriptilina+citalopram(B). ▪Amitriptilina+neuromoduladores(C).
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CEFALEA EN RACIMOS
Tratamiento sintomático de primera línea
Sumatriptan:Inyec6mgsc(máximo12mg)y20mgintranasal(máximo40mg).Zolmittiptán:5mgintranasal(máximo10mg/día)Oxigeno:100%a7-15l/min,durante10-15minutos.
Tratamiento preventivo de transición
Prednisona:comprimidos2.5,5,10,30y50mg.Dosisrecomendada60mg/día,durante3-5días,condes-censoprogresivoposterior.Máximo80mg/día.Metilprednisolona:viales40,125,500y1000mg.250mg/ddurante3díasyposteriormentepautaoraldes-cendente.Máximo1000mg.
Tratamiento preventivo de primera línea
Verapamilo:comprimidos80y240mg,comprimidosformulaciónretard120y180mg.Recomendado240mg(80mg/8ho120mg/12h).Máximo960mg.Topiramato:comprimidos25,50,100y200mg.,cáp-sulas15,25,50mg.Dosisrecomendada50-100mg.Máximo200mg.Litio: comprimidos 400 mg. Dosis recomendada 600 mg.Máxima1200mg.Concontroldelitemia.
NEURALGIAS
Carbamazepina:dosisdeinicio:100mg/12h.Pautadesubida:100mgcada2-3díasDosismáxima:800-1200mg/díaentresdosis.Fenitoína:dosisde inicio:100mg/12h.Dosismáxi-ma:300-600mg/día.Gabapentina:dosishabitual:900a3500mg/día.
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Pregabalina:dosisdeinicio:75mg/12h.Pautadesu-bida:50-75mg/díadesubidacadasemana.Dosisdemantenimiento:300-600mg/díaendostomas.Lamotrigina:dosisdeinicio:25mg/día.Pautadesu-bida:25mg/díacadadossemanas.Dosismáxima:500mg/24h.Ácido Valpróico:dosishabitual:800-1200mg/día.Oxcarbamazepina: dosis de inicio: 150 mg/noche. Pautadesubida150-300mg/3-5días.Dosismáxima:600-2400mg/díaendostomas.Baclofeno:dosisdeinicio:5mg/8horas.Pautadesubida: 5mg cada 72 h en una de las tomas. Dosismáxima:75mg/díaen3tomas.Clonazepam:dosisdeinicio:0,5-1mg/día.Pautadesubida:0,5-1mgcada72h.Dosismáxima:20mg/día.Pimocida:dosisúnica:10mg/día.Topiramato:dosisdeinicio:12,5-25mg/día.Pautadesubida:12,5-25mg/díacadasemana.Dosismáxi-ma:200-300mg/díaendostomas.Duloxetina:dosisdeinicio:30mg/día.Dosismáxima:60-120mg/díaendostomas.
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