ecografía en obstetricia

Ecografía en ObstetriciaDaniel Bedmar M

Ecografía:

•Herramienta de gran utilidad para diagnóstico prenatal, permite seleccionar población de riesgo, disminuir la mortalidad perinatal

•Actualmente en Chile se recomiendan 3 ecografías durante el embarazo, ideal 4.

•Se recomienda que el ecografista debe ser idóneo* y los exámenes deben ser realizados en el momento adecuado

Objetivos Generales del examen ultrasonográfico prenatal

1. Determinar la ubicación del embarazo2. Determinar la viabilidad embrionaria3. Diagnosticar embarazo múltiple4. Determinar edad gestacional5. Diagnosticar normalidad anatómica y

funcional del feto6. Detectar y diagnosticar anomalías

anatómicas y del desarrollo

ECO según importancia

18-24s

30-34s

11-14s

1° trimestre

Ecografía en las primeras 11 semanas

ECOGRAFÍA ANTES 11 SEMANAS

CUARTA A QUINTA SEMANA:

GESTACION PRECOZ NORMAL, PEQUEÑA VESICULA EN EL ESPESOR DEL ENDOMETRIO

TIPO 3 (MAYOR GROSO Y REFRIGENCIA)

Embarazo

- TV 4-5s- Abdominal 5-6s

Primer signo aparición saco gestacional

Viabilidad embrionaria:

• Se observa una pequeña banda refringente y es posible medir latidos cardiacos 80-180.

• La imposibilidad detectar latidos o un FC menor 80 es un signo ominoso

• saco vitelino hipertrófico un tamaño mayor a 6 mm indica una alteración del desarrollo (cromosomopatías)

GESTACION 6 ss

SG

SV

E

GESTACION ANEMBRIONADA

Viabilidad embrionaria:

Determinación edad gestacional:

•LCN medida entre las 7-10 semanas tiene una buena correlación con un margen de error de 3 días

•Entre las 10-14 error aumenta 5 días

GESTACION 8ss

Ecografía entre 11 y 14 semanas

EXAMEN ULTRASONOGRÁFICODE LAS 11-14 SEMANAS

Diagnóstico embarazo múltiple:• Detectable desde las 6 semanas• Lo primero que aparece es el corión que se observa como un

anillo hiperecogenico grueso.• A comienzos de la séptima semana se identifica amnios como

membrana divisoria

Es importante el tipo de embarazo múltiple

• Monocorionico: Sd. transfusión feto-fetal, RCIU, TAPS (twin anemia polycythemia sequence) , TRAP (secuencia perfusión reversa, acardia)

• Bicorial: Riesgo como cualquier embarazo

Diagnóstico embarazo múltiple:

Anatomía fetal gruesa y malformaciones:

TRANSLUCENCIA NUCAL:• La translucencia nucal representa el sistema

linfático, el que une con las venas yugulares el días 40 gestación

• Se mide 11 y 14 semanas de EG.

• Requiere equipos de alta resolución.

Translucencia Nucal

La translucencia nucal > a p95 indica un aumento del riesgo de alteración genética y/o cardiaca

DUCTUS VENOSOEn casos con un aumento en la TN se recomienda evaluar el el DV ya que existe asociación con cardiopatías congénitas (80%)

1. Velocidad del ductus, no corazón

2. Sístole se cierran válvulas A-V por lo que la vel aumenta

3. Diástole se abren válvulas A-V por lo que el ductus se vacía y disminuye velocidad

4. Cuando se contrae la aurícula empuja sangre en sentido opuesto lo que produce un freno.

5. Si hay falla en aurícula la onda “A” será menor incluso llegando a ser negativas

ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO DEL DUCTUS VENOSO

DUCTUS NORMAL:

Sístole mayor que diástole

Onda A positiva

DUCTUS ANORMAL:

Diástole igual a sístole

Onda A negativa (48 hrs)

Ecografía entre 18-24 semanas

EXAMEN ULTRASONOGRÁFICODE LAS 18-24 SEMANAS

Biometría fetal:

Evalúa 3 parámetros fundamentales

• Cabeza• Circunferencia abdominal• Longitud del fémur

Diámetro biparietal (DBP)

Tabla externa a tabla interna, a nivel de tálamo, visualizando el cavum séptum pellucidum hacia frontal y la cisterna magna hacia occipital

Circunferencia abdominal (AC)

Muestra Vena umbilical, hígado, estómago

Longitud de Femur (FL)

Doppler de Arteria UterinaNo se hace de rutina• HTA• DM• LES• PRECLAMPSIA• NEFROPATIA• TROMBOFILIA• ANT DPPNI• RCIU• MORTINATO

SE CONSIDERA ALTERADOINDICE DE PULSATILIDAD PROMEDIO SOBRE 1.45

NORMAL PATOLOGICA

Arteria uterina a las 24 semanas

Detecta riesgo de complicaciones como preeclampsia, RCIU, DPPNI

Todos los vasos con capa muscular (grandes vasos) tienen “notch”, entones cuando existe un “notch” en arteria placentaria, es un indicador directo de mala placentación en la cual no se perdió la capa muscular de las arterias

ECOGRAFÍA 24-34

ECO 24-34

Líquido Amniótico:

• Medición de bolsillo de líquido amniótico. (4 cuadrantes)• Oligoamnios (ausencia bolsillo de 2x2 cm) asociación a alteración

urológica, RCIU, rotura prematura de membranas.• Polihidramnios se asocia atresia esofágica, diabetes gestacional y

embarazos gemelares.

Doppler de arteria umbilical

• La arteria umbilical se caracteriza por ser una onda en serrucho

Doppler de arteria umbilicalBEvolución anormal de la Arteria Umbilical

Arteria Umbilical - Indice de alta pulsatilidad.

Arteria Umbilical - Indice de alta pulsatilidad.

Arteria Umbilical - Indice de muy alta pulsatilidad. - Velocidad diastólica final. - Pulsación en la Vena Umbilical

Arteria Umbilical Casos severos de ausencia o frecuencia ausentes en fin de diástole.

Es un indicador de resistencia a nivel de la placentaDespués de las 35 semanas no sirve por que por que la placenta aumenta de tamañoOnda “A” negativa, nos indica alta resistencia, en la cual el feto no es capas de compensar(> 32 semanas onda reversa interrumpir)

Perfil biofísico

Perfil biofísicoMétodo para evaluar condición fetal

Perfil biofísico

Repetir semanalmente si hay riesgo

Repetir 6 hrs

>36 interrumpir,<36 maduración pulmonar e interrumpir

Repetir semanalmente si hay riesgo

Repetir 2 hrs, si persiste interrumpir si existe chance sobrevida extrauterina

Embarazo Gemelar

Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar:– Gestación simultánea de dos fetos

Embarazo Múltiple:– Gestación simultánea de tres o más fetos

El 1% de los embarazos son gemelares, sin embargo dan cuenta del 10-15% de los partos prematuros menores de 34 semanas

Embarazo gemelar

BicigóticoMonocigótico

Bicorial Biamniótico

Monoamniótico Biamniótico

Monocorial

Gemelar : Cigocidad

Tipos de embarazo gemelar:

33% 65% 5%

Diagnóstico

Complicaciones maternas:• Hiperémesis gravídica• Pre-eclampsia• DG• Síndrome edematoso• DPPNI• Polihidroamnios• Parto prematuro• Hemorragia post parto

Complicaciones Fetales:

Perdida de embrión y mortalidad perinatal

Parto prematuro:

• 50 % embarazos dobles y 88% de los triples nacen antes de la semana 37.

• Un cervix > de 35mm entre 24-26 semanas indica un bajo riesgo de parto prematuro < 34 semanas

• El cerclaje de segundo trimestre no modifica el riesgo de prematurez asociado al acortamiento del embarazo gemelar

Síndrome de transfusión feto-fetal

• Solo embarazos monocoriales

• Incidencia del 15%• Desbalance de flujo

dentro de la placenta, solo embarazos monocoriales debido a anastomosis vasculares (arterio-venosas)

STFF: Fisiopatología

Respuesta cardiovascular– Feto donante (FD) y feto receptor (FR)

STFF: Clínica y diagnóstico

• Madre usualmente asintomática• Evidencia ecográfica de una placenta MC con

la secuencia PHA/OHA– <20 semanas: PHA >8 cm y OHA <2 cm– >20 semanas: PHA >10 cm

STFF: Clasificación• Etapa 1: niveles de líquido amniótico anormales

con llenado vesical en el donante• Etapa 2: vejiga colapsada en el donante• Etapa 3: flujo de Doppler anormal en la arteria

umbilical o el conducto venoso de cualquiera de los gemelos

• Etapa 4: hidrops en cualquiera de los gemelos• Etapa 5: muerte intrauterina de cualquiera de

los gemelos.

STFF: Monitorización

• Ecografías seriadas

STFF: Manejo

STFF: Manejo• El manejo expectante resulta en una

sobrevida fetal del 30%• La amniocentesis seriada mejora la sobrevida,

pero no tanto como la fotocoagulación láser.

STFF: Manejo• Para pacientes con Quintero II-IV bajo las 26 s, se

sugiere la ablación laser.• Ésta otorga mayor prolongación de la edad

gestacional, mayor sobrevida neonatal y mejor pronóstico neurológico a largo plazo. (Evidencia 2A)

• Para pacientes con Quintero I bajo las 26 s, se sugiere manejo expectante. (Evidencia 2C)

• Todas las pacientes se interrumpen a las 35 s debido al riesgo de muerte fetal inexplicable en el puerperio.

BibliografíaObstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universidad de Chile 2005.

Hernández E, Ayala J, Morales F. Estado actual y futuro del Doppler  en  obstetricia.  57 Congreso Mexicano  de Ginecología y Obstetricia. Curso transcongreso 25-27 de septiembre, 2006.

Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R. Ecografía en obstetricia  y ginecología. 6ª ed. Madrid: Marbán, 2002;pp:285-309.

Perez Sanchez. (1996). Obstetricia. 2da. Edición. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile.

Valoración Ultrasonografia Doppler en medicina materno fetal. Rev. Colomb Obstet Ginecol v.57 n3. Bogota set. 2006.