drogas anestesicas en cirugia cardiaca
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Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca
Mantener estabilidad hemodinámica Oxigenación y ventilación Relajación muscular Adecuada analgesia Ser lo suficiente para suprimir la
respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinamia
Agentes Inductores
Tiopental 2-5 mg/kg Etomidato 0.1-0.3 mg/kg Propofol 1.0-2.5 mg/kg Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Diazepam 0.25-0.5 mg/kg Ketamina 2.0 mg/kg Fentanyl 50-100 µg/kg Sufentanyl 10-20 µg/kg
Debe Recordar
Durante la inducción anestésica existe tendencia a la vasodilatación (hipotensión), la cual en algunas ocasiones es de difícil manejo.
Factores conocidos que aumentan la
demanda de oxígeno miocárdico
Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e incrementa la demanda de oxígeno
Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de la pared y disminuye la presión de perfusión transmural
Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso para el corazón en función a la demanda de oxígeno, que el trabajo de volumen.
Egfectos Cardiovasculares de Los Opioides
Droga Dosis FC PAS RVS GC
Morfina 1 - 3 0 -- -- -- -- -- -- --
Fentanyl 0.05 –0.2
-- -- -- 0 0
Alfentanyl 0.03 – 0.05
-- -- -- 0 0
Sufentanyl 0.01 – 0.03
-- -- -- 0 0
Efectos Cardiovasculares de Los Inductores
Droga Dosis FC PAS RVS GS
Tiopental 2 - 5 0 --- -- --
Etomodato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0
Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- --
--
Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0
Diazepam 0.25 – 0.5
0 -- -- 0
Ketamina 2.0 + ++ + +
Importante
El uso concomitante de opioides y benzo-diacepinas puede inducir hipotensión secundaria a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y a disminución en la secreción de catecolaminas adreno-medulares
Tratamiento De La Isquemia Intraoperatoria
CAUSA TRATAMIENTO
DEMANDA
PAS± PCP NTG, Profundidad de anestesia
FC Betabloqueadores
OFERTA
PAS Vasoconstrictores
Profundidad anestésica
PAS y PCP Fenilefrina+NTG, Inotrópicos
Hemodinamia normal NTG, Bloqueadores de Calcio
Efectos Cardiovasculares de Los Anestesicos Volatiles
Droga Contactilidad Miocardica
RVS FC GS
Halotano -- -- -- -- -- + +
Enflurano -- -- -- -- + --
Isoflurano -- -- -- -- + + +
Desflurano -- -- -- + + ?
Relajantes Musculares
Atracurium 0.4 to 0.5 mg/kg Vecuronio 0.08 to 0.1 mg/kg Pancuronio 0.04 to 0.1 mg/kg Meticurina 0.2 to 0.4 mg/kg Doxacurium 0.05 to 0.08 mg/kg
Circulacion Extracorporea
Debe ser seguro Simple Buena perfusion de los organos vitales Adecuado transporte de oxigeno Buena preservacion de funcionamiento
de los organos vitales
Priming Tipico
1800ml de Solucion Fisiologica 500 ml Mannitol 20 mEq Bicarbonato 3000 IU Heparina 5% Albumina
Durante CEC Anestesiologo Monitorea Siguentes Variables
Profundidad de Anestesia Estado Hemodinamico Estado de Coagulacion Estado Metabolico Proteccion Miocardica
Dos Formas de Oxigenacion durante CEC
Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxígeno es burbujeado directamente a través de la sangre para transferir oxígeno y remover dióxido de carbono
El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de carbono, pudiéndose usar por días con menos traumatismo sanguíneo.
Hipotermia
La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reducción del metabolismo y el consumo de oxígeno
La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina.
Secuencias de Hipotermia
La hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos
La hipotermia produce grandes cambios en la circulación periférica
La hipotermia también puede causar trombocitopenia
Liberación masiva de catecolaminas Activación del complemento asociado con
activación de neutrófilos
Hemodilusion (periodos criticos)
Los primeros minutos (menos de 10 min) de iniciada la CEC
El tiempo de pinzamiento aórtico La fase de recirculación cuando el
corazón está fibrilando El tiempo de recalentamiento
Respuesta al Estrés Durante CEC
El sistema de complemento es activado a través de la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en contacto con superficies no endoteliales
la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%. aumento de glucosa en sangre el recalentamiento durante la CEC aumenta las
concentraciones séricas de insulina el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina
Efecto de la Anestesia en la Respuesta al Estres
la administración de enflurano disminuye la respuesta a la noradrenalina
El complemento del sufentanyl con dosis de 10 µg/kg disminuye también dicha respuesta
el isoflurano al 2% reduce la respuesta al cortisol
la clonidina reduce los requerimientos de opiáceos y disminuye la respuesta catecolamínica
Debe recordarse
La anestesia puede disminuir la respuesta al estrés si ésta es bien administrada.
Sí se logran bloquear las sustancias vasoactivas en forma adecuada.
La CEC modifica la farmacocinética de todos los anestésicos administrados en mayor o en menor proporción.
Estado Acido - Base
Alfa – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales poiquilotermos (p.e.:insectos) durante la hipotermia.
pH – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales ectotermos (hibernadores) durante la hipotermia.
Transporte el Anhidrido Carbonico en la Sangre
Como gas disuelto en el plasma Unido a la hemoglobina Como ión bicarbonato Como ácido carbónico
Estrategia Alfa - Stat En esta técnica lo importante es mantener un
contenido de C02 constante a cualquier temperatura se debe establecer la relación óptima de flujo de
sangre/flujo de gas en el oxigenador que en normotermia
obtenga una pC02 de 40 mmHg leídos a 370C A medida que progresa la hipotermia, disminuye la
producción de anhídrido carbónico y se deberá ajustar el flujo de gas para obtener siempre una pC02 de 40 mmHg, no corregidos a la temperatura real del paciente.
Estrategia pH - Stat
El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la temperatura real del paciente
el descenso térmico disminuye la presión parcial del anhídrido carbónico y consiguientemente aumenta el pH
La corrección de esta alcalosis se consigue aumentando la pC02
se puede conseguir disminuyendo el flujo de gas o agregando C02 al oxígeno inspirado en concentraciones variables para mantener el pH en 7,40 a la temperatura real del paciente.
Manejo del Contenido de Anhidrido Carbonico
Ecuación de Ventilación Optima Estimada
Ecuación de la Terapia Respiratoria Monitoreo de Gases en Línea Monitoreo de los Gases Espirados Relación flujo de gas/flujo de sangre
Manejo De La CEC
Valores de laboratorio ACT o medición de una adecuada
heparinización hematócrito Adecuado plano de anestesia y dar
relajante muscular o drogas hipnóticas Presión arterial, PVC de cero es igual a
buen drenaje venoso Vigilar el paciente y el campo quirúrgico
Ceparacion De La CEC
• Ajustar ritmo y frecuencia (colocar marcapaso y/o desfibrilar si es necesario)
• Ocluir parcialmente la línea venosa (llenar el corazón)
• Disminuir el flujo de la bomba para que expulse más libremente
• Medición de la presión arterial sistémica (PAS)
Separacin De La CECPAS Normal o Alta:
1. Ocluir totalmente la linea venosa
2. Parar CEC con ventriculos llenos
PAS Baja:
1. Mantener Cec parcial
2. Ajustar volumen ventricular
3. Iniciar drogas vasoactivas
4. Reducir flujo – reajustar volumen y drogas
5. Para la bomba ( arterial )
Separacion De La CEC Estimar o medir precarga y volumen latido
(contractilidad). Recordar que al terminar la separación de la CEC se
debe de revertir la heparinización con protamina o alguna otra sustancia, dependiendo del tiempo de coagulación de sangre activado o la dosis administrada de heparina al inicio.
No retirar la máquina de circulación extracorpórea hasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusive hasta que éste se encuentre hemodinámicamente estable, y que se crea que puede regresar a sala en forma mediata.
Debe Recordar
El anestesiólogo al igual que la perfusionista debe estar en contacto continuo al iniciar la CEC así como al separar el paciente de la misma.
En Conclusion
En conclusión no hay un manejo específico para el paciente coronario, pero sí la manera de como administrar la anestesia, donde el cambio de drogas parece no ser la diferencia.
Eugene Yevstratov MD
ostlandfox@medscape.com
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