dra torres valdivieso. servicio de neonatología. h 12 de

XV Jornadas Científicas de la SERI

Madrid, 26-27 Marzo 2010

Dra Torres Valdivieso. Servicio de Neonatología. H 12 de Octubre .

Introducción

Northway , 1967.... “DBP clásica”:

“ Enf pulmonar en supervivientes

a procesos respiratorios graves

que habían precisado VM; O2 ↑

y a los 28 días de vida seguían precisando O2

y presentaban Rx típica.

Enf pulmonar crónica + frec en RNPT.

La “nueva DBP”

Corticoides prenatales / Surfactante

Mejora en manejo respiratorio : ↓ O2

Hipercapnia permisiva

↓ Volu / Barotrauma

CPAP

RN más prematuros .. Requieren VM x apneas

Definición

DEPENDENCIA DE O2

DBP = Enf pulmonar crónica

que se caracteriza por dependencia prolongada de oxígeno

junto clínica y Rx compatible.

- La definición ha ido variando a lo largo del tiempo.

- Y además los criterios de retirada del O2 no están

claramente definidos, por lo que la incidencia entre

centros es muy variable.

Definición

Definición inicial de Displasia Broncopulmonar

Northway y col. “ Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease.

Bronchopulmonary dysplasia.” New Eng J Med 1967

Nuevo síndrome asociado al uso de IPPV, altas concentraciones de O2, por 6 días o más.

Signos clínicos de enfermedad crónica respiratoria y Necesidad de oxígeno a los 28

días de vida / Rx compatible.

Definiciones DBP y Enfermedad Pulmonar Crónica

Bancalari y col. “Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation” J Pediatrics 1979

Necesidad de ventilación mecánica durante la primera semana de vida y por un mínimo

de tres días.

Signos clínicos de enfermedad crónica respiratoria

Necesidad de oxígeno durante los primeros 28 días de vida.

Cambios Radiológicos: zonas hiperdensas alternadas con zonas de

transparencia aumentada especialmente a nivel basal.

Definición

Definición actual

2001. National Institutes of Health-sponsored

workshop on BDP: Bancalari, Jobe...

Incidencia

Seminars in Neonatology 2003, 8, 63-71.

Incidencia

Definición basada en necesidades de oxígeno

Patogénesis

Patogénesis

Fase sacular Fase alveolar

Patogénesis

CitokinasIntersticial/

alveolar

Y en red vascular

F angiogénicos

Corioamnionitis

U. Urealyticum

Inf nosocomiales

Patogénesis

Patogénesis

Seminars in Neonatology 2003, 8, 63-71.

REACCIÓN INFLAMATORIA. LESIÓN PULMONAR AGUDA

Daño de las vías aéreasC desprendidas

Acúmulo secreciones

Daño vascularAumento de la permeabilidad.

Daño intersticial↑Fibronectina.

↑ c inflamatorias↓División alveolar.

Obstrucción de las vías aéreas.

Hiperinsuflación+atelectasia.

Edema pulmonar.

Disminución del número de alvéolos.

Superficie alveolo capilar disminuida.

REACCIÓN INFLAMATORIA. LESIÓN PULMONAR

Daño de las vías aéreas

Metaplasia del epitelio.

Hipertrofia muscular.

Daño vascularAumento de la permeabilidad.

Hipertrofia muscular.Vascularización disminuida.

Daño intersticial↑Fibronectina.

↑ c inflamatorias↓División alveolar.

Destrucción tabiques.

Obstrucción de las vías aéreas.

Hiperinsuflación+atelectasia.

Edema-Hipertensión pulmonar.

Enfisema intersticial Fibrosis.

Disminución del número de alvéolos.

Superficie alveolo capilar disminuida.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA

Daño pulmonarFase aguda

Intersticio y alvéolos: cs inflamatorias

Interrupción desarrollo alveolar.

Destrucción parénquima .. Enfisema intersticial

Via aérea: Cs desprendidas Atelectasia

Secreciones acumuladas Hiperinsuflación

Daño pulmonarFase crónica

Intersticio : Fibrosis/ Hiperplasia celular

Alt aclaramiento liq intersticial

Parenquima : Atelectasia/ Enfisema

Vía aérea : musculatura /hiperreactividad

Vascular : Hipertrofia muscular

vascularización … HTPu

Daño pulmonar

Daño pulmonar

Daño pulmonar : diferencias AP

Forma Clásica Forma nueva

-Afectación vía aérea -↓ Afectación vía aérea

( Hipertrofia M Liso

metaplasia escamosa

pérdida de epitelio ciliado)

-Destrucción alveolar - Alvéolos escasos/grandes

-Fibrosis intersticial - ↓ Fibrosis

-Hipertrofia ML vasos - ↓ Desarrollo vascular

Daño pulmonar

Presentación Clínica

“DBP clásica”

- Típico RN < 34 S.

Antecedente de Enf pulmonar aguda grave

( EMH, SAM, neumonía…) y VM con O2

- Incapacidad para destetar del respirador entre 5-10 días

después de un período de aparente mejoría.

Presentación Clínica

“DBP clásica”

- Respiratorio: Dificultad respiratoria.

- Cardiovascular: Casos graves: HTP cor pulmonale.

- Abdomen: Hepatomegalia 2ª ICD / hiperinsuflación.

- Neurológico: Irritabilidad.

- Nutricional : Pobre ganancia ponderal.

Exploración física

Presentación Clínica

“New DBP”

- RN 27-32 S con EMH leve / moderada.

- Requiere VM inicial o CPAP , O2

- Mejora las necesidades de O2 durante los

primeros días (período de luna de miel).

- Después deterioro de la función pulmonar, con

de las necesidades de O2

tras infección bacteriana o apertura del ductus.

Radiología (Northway)

Est I : Imagen reticulonodular.

Est II: Opacidad difusa .

Est III: Hiperinsuflación / Infiltrados parcheados

Imágenes quísticas.

Est IV: Hiperinsuflación marcada / Infiltrados parcheados

Panal de abejas / Cardiomegalia 2ª a Cor pulmonale.

Correlación clínico-Rx

Es Clínica Radiología A. Pgica

I Dificultad resp

Precisa O2 ± VM

Hipoinsuflación

Broncograma

Vidrio esmerilado

Atelectasia

M hialina

Necrosis mucosa

bronquial

IIa 3-10 días

↓ O2

Se extuba

Mejor aireación ↓ Atelectasias

Reparación

mucosa bronquial

IIb 3-10 días

↓ Compliance

↑ nec O2, ↑ CO2

Opacificación Pu

Enfisema interst

Atelectasia

Edema pulmón

Restos celulares

en via aérea distal

Correlación clínico-Rx

E Clínica Radiología A. Pgica

III Necesitan O2

Retienen CO2

Aspecto quístico

del pulmón

Enfisema intestic

Atelectasia

Edema interstic

Metaplasia bronq

IV Imp necesidad O2

Imp retención

CO2

Cor pulmonale

Fibrosis masiva

Destrucción alveolo

Alt vascular

Hipertrofia ML

Metaplasia bronq

Radiología (Weinstein)A new radiographic scoring system for bronchopulmonary dysplasia.

Newborn Lung Project . Pediatr Pulmonol 1994; 18:284-9

Grado I : Opacidades no bien definidas.

Grado II: Opacidades reticulo granular localizadas centralmente.

Grado III: “ “ que se extienden hasta la periferia.

Grado IV: grado III + pequeños quistes.

Grado V : grado III + quistes de mayor tamaño.

Grado VI: Mayores áreas quísticas que opacidades:

“ pulmón en panal de abejas”

Función Pulmonar /Cardiaca

-Aumento de la resistencia de la vía aérea.

-Disminución de la compliance o distensibilidad.

-Incremento del volumen corriente y del volumen minuto.

-Si la enfermedad progresa: un aumento de la CRF, hiperinsuflación

pulmonar y alteración de la ventilación-perfusión.

Hipercapnia e hipoxemia

- En los casos más severos : hipertrofia de las células del músculo liso

y obliteración vascular ......... HTP e HVD con cor pulmonale.

Definición actual

2001. National Institutes of Health-sponsored

workshop on BDP: Bancalari, Jobe...

Complicaciones

1. Infección pulmonar y sepsis.

2. HTPu 2º , cor pulmonale, HTA sistémica.

3. Tnos HE : retención hídrica.

4. Malnutrición / RGE.

5. Hernias inguinales.

6. Obstrucción vía aérea sup: est subglótica.

7. Nefrocalcinosis.

8. Secuelas: ROP, sordera, alt neurodesarrollo.

Prevención Prenatal

FACTOR DE

RIESGOINTERVENCIÓN

Inmadurez

Corioamnionitis

Tocolisis

Tratamiento de infección

Esteroides prenatales

Prevención Postnatal

FACTOR DE

RIESGOINTERVENCIÓN

EMH Surfactante

Ductus sintomático Cierre precoz

Evitar sobrecarga hídrica

Infección Tratamiento precoz

Eritromicina ?

Hiperoxia Sat O2 87-92%

Prevención Postnatal

FACTOR DE

RIESGOINTERVENCIÓN

Volutrauma

Barotrauma

Reanimación adecuada

CPAP precoz

Adecuado manejo respiratorio

Vitamina A

Nutrición adecuada

EN ESTUDIO

Óxido Nítrico inhalado

Inositol

Tratamiento: Medidas Gn

1. Hb > 10-11 g/dl mientras precise VM u O2 / Epo.

2. Valorar tto de RGE e irritabilidad.

3. Nutrición: 120- 160 Kcal/Kg/día

Líquidos : DBP grave con VM < 150 cc/Kg/día.

aumento gradual tras retirar VM.

4. Fisioterapia respiratoria.

5. Inmunoterapia

FASE PRECOZ

(≤ 4 SEMANAS)

FASE TARDIA

(> 4 SEMANAS)

PEEP 4 - 5 4 - 8

IMV1ª semana: 40 - 50

1 – 4 semanas: 25 - 40

20 - 40

I 0,35 – 0,45 seg. 0,4 – 0,7 seg

VG 3 – 6 cc/Kgr 5 – 8 cc/Kgr

Pico 10 - 20 Pico mínimo requerido 20 - 30

TTO: MANEJO RESPIRATORIO

FASE PRECOZ FASE TARDIA

PH 7,25 – 7,35 7,25 – 7,30

SAT O287 – 93% 89 – 94%

PCO2

1ª semana: 45 - 55

1-4 semanas: 50 - 60

55 - 65

TTO : GASOMETRÍAS DESEABLES

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN COMENTARIO

1) Metilxantinas:

Cafeina

Estimulante C. Respiratorio

↓Fatigabilidad diafragmática

Débil efecto broncodilatador

Débil efecto diurético

↑% de extubación exitosa

↓ Riesgo de DBP

2) Diuréticos

↓Agua intrapulmonar y

↑compliance

↓necesidad de O2

aunque no ↓ duración de

requerimientos

FUROSEMIDA: Uso diario

o cada 2 días en la fase

aguda

TIAZIDA+espironolactona:

uso como tto crónico

TTO : FÁRMACOS

FÁRMACOMECANISMO DE

ACCIÓNCOMENTARIO

3) ESTEROIDES:

Dexametasona

↓inflamación pulmonar Eficaz para reducir el tiempo en

V M

Emplear sólo en > 3 semanas y

DBP grave

4) Betaagonistas:

Albuterol

nebulizado

Broncodilatación Probar y continuar sólo si eficaz

Puede ↑inestabilidad vía aérea

si traqueo-broncomalacia

5) Anticolinérgicos Broncodilatación

En combinación con

Betaagonistas en niños con

broncoespasmo

6) Sidenafilo Vasodilatación

pulmonar

En niños con HTPu grave

TTO: FÁRMACOS

Seguimiento de RN de peso

≤1500 g y EG < 32 S:

Comparación de 2 períodos

Datos perinatales: Peso < 1000 g.

Periodo I

N=214

Periodo II

N=235 p

Peso al nacimiento en

gramos. Media ±DS 760 ±154 748 ±160 0,44

Edad gestacional

Media ±DS 26,4 ±32,3 26 ±2,2 0,09

Sexo:

Masculino N (%)

Femenino N (%)

104 (48,6%)

110 (51,4%)

131 (55,7%)

104 (44,3%)

0,13

Parto Múltiple N (%) 57 (26,6%) 71 (30,2%) 0,4

Corticoides N (%)

prenatales

56 (28,4%) 188 (86,2%) <0,001

Datos perinatales: Peso 1000-1500g.

Periodo I

N=260

Periodo II

N=254 p

Peso al nacimiento en

gramos. Media ± DS 1263 ±144 1270 ±151 0,64

Edad gestacional

Media ± DS 29,65 ±1,7 29,64 ±1,5 0,90

Sexo:

Masculino N (%)

Femenino N (%)

152 (58,5%)

108 (41,5%)

128 (50,4%)

126 (49,6%)

0,06

Parto múltiple N (%) 70 (26,9%) 100 (39,4%) 0,003

Corticoides N (%)

prenatales

73 (28,7%) 211 (83,7%) <0,001

Mortalidad durante el ingreso

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Periodo I Periodo II

P=0,01

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Periodo I Periodo II

Peso RN < 1000 g Peso RN 1000 - 1500 g

P=0,001

44,5%

32%

9 %

3,5%

Morbilidad neonatal de los supervivientes

al alta

Peso RN < 1000 g

Periodo I Periodo II

Días intubado M± DS 16 ±18 9 ±15 0,001

Peso RN : 1000 -1500 g

Días intubado M ±DS

Periodo I Periodo II

5,03 ±7,33 1,28 ±2,08 <0,001

* = p significativa