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Dra. Dalila Mendoza Ginecología y Obstetricia

INSUFICIENCIAÍTSMICO CERVICAL

FUNCIÓN

• HISTOLOGÍA DEL ESTROMA

CÉRVIX

Tejido conectivo Músculo liso 10-15%

Mantener al feto y su anexos en la cavidad uterina

Aislar al feto de la flora vaginal Al final del embarazo borrarse y

dilatar para permitir expulsión del feto

En el embarazo

Permitir el medio ideal para el ascenso de espermatozoides

M. Alarcón, Anatomía clínica del aparato genital femenino, Manual Moderno 2005.

INSUFICIENCIA CERVICAL

DILATACIÓN CERVICAL INDOLORA

Pérdida recurrente de embarazo normal,habitualmente en el segundo trimestre

Frecuencia 0.5-3%

R. Schwarcz, R. Fescina y C. Duverges, Obstetricia, El Ateneo, 6° Edic. 2005

HALLAZGOS CLÍNICOSHISTORIA OBSTÉTRICA

Pérdidas del 2do. trimestre

FACTORES DE RIESGO CERVICALES

Congenitos

Síndrome de Ehlers Danlos Malformaciones uterinas Exposición in utero a dietilestilbestrol Variación biológica = cérvix corto

Adquiridos Trauma obstétrico Dilatación mecánica súbita con Hegar > 10 Tratamiento de NIC

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Chan Y, Jayaprakasan K, Tan A y Cols. Ultrasound Obstet Gynecol 2011.

HALLAZGOS CLÍNICOS

SÍNTOMAS

Asintomática Presión pélvica Malestar pélvico o de espalda baja Aumento de flujo vaginal Contracciones muy leves

Insuficiencia Ítsmico Cervical

M. Alarcón, Anatomía clínica del aparato genital femenino, Manual Moderno 2005.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cérvix semiborrado, consistencia suave, por lo general cerrado

Con presión abdominal las membranas pueden palparse en canal endocervical o vagina

Dilatación o borramiento avanzado (> 4cm, 80% borr), manchado, membranas en vagina o rotas

Contracciones leves que no explican dilatación

HALLAZGOS CLÍNICOS

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Warren J, Silver R, Dalton J y Cols. Obstet Gynecol 2007.

OTRAS CAUSAS DE ACORTAMIENTO CERVICAL

• Inflamación/infección decidual• Hemorragia• Distensión uterina

No recurren

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Romero R y Lockwood C. Creasy & Resnik’ Maternal Fetal Medicine, Saunder 2009.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Longitud cervical con ultrasonido transvaginal antes de la 28 sem

< percentila 10 (25mm)

Nacimiento pretérmino

Predictor de

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Berghella V, Rafael T, Szychowski J y Cols. Obstet Gynecol 2011.

Cérvix < 25mm antes de sem 24 por USG

Rubro %

Sensibilidad 65.4

Especificidad 75.5

VP+ 33

VP- 92

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Crane J y Hutchens D. Ultrasound Obstet Gynecol 2008.

Para nacimiento pretérmino

DIAGNÓSTICO

> 2 Pérdida consecutivas antes de la semana 28

• 1 o + pérdidas o nacimientos entre 14 y 36

semo

• Factor de riesgo

Longitud cervical

Insuficiencia Ítsmico Cervical

> 3 Partos pretérmino antes 34 sem

Berghella V. Cervical Insufficiency. UptoDate Jul 2013.

MANEJO

2 O + pérdidas continuas del 2do. trimestre

3 o + nacimientos pretérmino < 34 sem

Cerclaje entre 12 y 14 sem

Insuficiencia Ítsmico Cervical

MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993

VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL

INICIO

12-14 SEM

16 SEM

• Cono Extenso• Pérdida recurrente a inicios 2º.

trim

• Parto pretérmino entre 28-36 sem

FRECUENCIA

C/2 SEM hasta la 24 si longitud cervical > 30mm C/SEM si longitud cervical 25-29mm

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Comitee and Berghella V. Am J Obstet Gynecol 2012

Embarazo único sin parto previo con longitud cervical entre 18-24

< 20mm continuar seguimiento

Insuficiencia Ítsmico Cervical

VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL

RESULTADOS SIMILARES

Antecedentes

Acortamiento cervical

Colocación de cerclaje por:

Berghella V y Mackeen A. Obstet Gynecol 2011.

TIPOS DE CERCLAJE

VIA

VAGINAL

ABDOMINAL

MC DONALD

SHIRODKAR

ESPINOSA FLORES

BENSON

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Arce R. Cerclaje Cervical en Félix C. Manual de Procedimientos en Obstetricia Mc Graw Hill 2006

SEGÚN INDICACIÓN

INDICADO

DE URGENCIA

DE EMERGENCIA/RESCATE

Criterios diagnósticos

Dilatación avanzada

Dilatación y borramiento tales quepermitieron prolapso de membranas en vagina

TIPOS DE CERCLAJE

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Gundabattula S, Marakani L, Dasari S y Cols. J Obstet Gynaecol Res 2013.

CONTRAINDICACIONES

Trabajo de aborto o parto inmaduro Ruptura de membranas Anomalías fetales Infección cérvico-vaginal Corioamnionitis

MATERIAL DE SUTURA

Mersilene (poliester) de 5mm doble aguja

Insuficiencia Ítsmico Cervical

Gorski L, Huang W, Iriye B y Hancock J. Ultrasound Obstet Gynecol 2010.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de insuficiencia itsmico cervical se realiza en base a los antecedentes o una combinción de estos y medición de longitud cervical por ultrasonido transvaginal

En pacientes que no cumplen criterios diagnósticos, la vigilancia con longitud cervical por ultrasonido transvaginal es adecuada.

El cerclaje cervical disminuye la morbi-mortalidad neonatal al prolongar el embarazo

Insuficiencia Ítsmico Cervical