dr. oscar barquero fernández marzo 2011. es la evaluación transversal de una persona desde el...

Dr. Oscar Barquero Fernández

Marzo 2011

Es la evaluación transversal de una persona desde el punto de vista: Comportamental. Afectivo. Pensamiento. Somatosensorial. Cognitivo.

Este junto con la Historia Clínica es la principal herramienta de trabajo de la Psiquiatría.

El mismo se desarrolla durante la entrevista psiquiátrica y hace uso de técnicas de observación pasivas y activas que se emplean durante el interrogatorio.

Algunas técnicas que se pueden emplear se categorizan en:

Las referentes al lugar y condiciones de la entrevista.

Las relacionadas con los síntomas. Las relacionadas con el manejo de

resistencias.

El lugar para realizar la entrevista debe ser: Silencioso. Privado. Bien iluminado. Cómodo. Debe permitir una visión amplia del paciente. Idealmente el paciente también debe verlo al

entrevistador claramente.▪ Debe ser seguro para el entrevistador

Se debe asegurar el rapport: Saludar al paciente. Presentarse. No tomar notas a menudo. Mirar el paciente de frente. Hacer uso de escucha activa:▪ “Ajá, si continúe”.

Mantener el respeto: evitar risa, juicio de valor o recriminaciones (no enojarse).

Hacer un uso adecuado del tiempo.

Iniciar con una pregunta abierta (enfoque centrado en el paciente): “¿Cómo puedo ayudarle?” “¿Cuénteme que sucede?”

Es importante hacer dentro de las preguntas dentro de una conversación (baja las tensiones): “¿ Y dígame, … dónde vive usted… ah y

con quien vive?”

Al continuar preguntando se pueden usar tanto preguntas abiertas como cerradas:

Las abiertas darán oportunidad de escuchar la propia versión del usuario, pero es difícil averiguar sobre asuntos exactos.

Las cerradas caen sobre el asunto puntual pero pueden inducir a falsos positivos o negativos y cansan al paciente.

Las abiertas funcionarán para introducir el tema, luego se podrán incluir cerradas para los datos requeridos que no se conocieron en primera instancia:

“Cuénteme si ha padecido de alguna enfermedad (abierto)… le han operado alguna vez…(cerrado).”

También las abiertas serán más aplicadas en personas con niveles intelectuales mayores y con más capacidad verbal.

Mientras las cerradas serán para personas de menor capacidad intelectual con pensamiento meramente concreto.

También puede ajustarse a la personalidad del entrevistado: más dramático (abierto), más obsesivo (cerrado).

Este se compone de diversos apartados: Presentación personal. Actitud y comportamiento. Lenguaje. Conación. Afecto. Pensamiento. Sensopercepción. Cognición. Insight. Confiabilidad de la entrevista.

Es ese primer vistazo que le damos al entrevistado:

Su ropaje ( si usa). El autocuidado. Su aseo. Su olor.

También es algo que logramos observar pasivamente:

La marcha.La forma de sentarse.Cómo se dirige al entrevistador.

Igualmente de forma pasiva se determina:

La pronunciación (prosodia). Dislalia (periférico) Disartria (central)

Si habla o entiende lo que se le dice (afasia). El ritmo del discurso:

Taquilalico, bradilalico, eulalico. El tono y volumen de voz:

Volumen alto o bajo. Tono agudo o grave .

Las palabras que utiliza: Culto, coloquial, soez.

Alteraciones del lenguaje: Mutismo. Verbilocuencia. Musitación. Monólogo. Ecolalia. Neologismos.

Es la voluntad que tiene una persona para realizar un acto.

Este se determina si es normal: Normobulia.

O si tiene alteraciones Cualitativas Cuantitativas

Cualitativas: Impulsos mórbidos Compulsiones.

Cuantitativas: Abulia Hipobulia Hiperbilia

Alteraciones de la ejecución del acto:

Agitación. Estupor. Negativismo. Catalepsia. Manierismos. Tics. Estereotipias.

Es necesario distinguirlo de otros conceptos: Humor. (estado general)

Ánimo. (estado referido por el usuario)

Emoción.Pasión.Sentimiento

Cuantitativas: Hipertimia. Hipotimia.

▪ Aplanamiento afectivo.

Cualitativas: Depresión. DisplacenterasDisplacenteras Ansiedad. Euforia PlacenterasPlacenteras Jubilo. Éxtasis.

Se evalúa:

Producción. La cantidad de producción. Curso. Contenido.

Forma o producción:

Realista

Autista

La diferencia radica en el proceso que lleva a crear las ideas: la asociación de ideas para llegar a una conclusión.

Cantidad de producción:

Sobreproducción: Verborrea. Poca producción: pobreza del

pensamiento. Normal producción: Normoproductivo.

Curso del pensamiento:

Cómo se hilvanan las ideas:▪ Lógico.▪ Saltón.▪ Bloqueado.▪ Perseveración.▪ Estereotipia.▪ Circunstancialidad.▪ Disgregación.▪ Asociaciones laxas.▪ Incoherencia.

Contenido del pensamiento:

Ideas delirantes. Ideas obsesivas. Ideas sobrevaloradas. Ideas suicidas. Ideas homicidas.

Algunos ejemplos de alteraciones del contenido delirante: Ideas de referencia. Ideas de robo, eco, difusión y control del

pensamiento (Esquizofrenia). Ideas delirantes de tipo grandioso,

persecutorio, místico, bizarro, erotomaníacas, celotípicas, etc.

Relacionado con lo que percibe el usuario por los sentidos. Sensación (la recepción de la información) Percepción (la interpretación de la información.

Aspecto sensorial: Alteraciones cuantitativas:▪ Anestesias.▪ Hipoestesias.▪ Hiperestesias.

Cualtitativas:▪ Parestesias.▪ Disestesias.

La percepción: Cuantitativos:▪ Apercepción.▪ Hipopercepción.▪ Hiperpercepción.

Cualitativos:▪ Ilusión. La diferencia es si hay o no ▪ Alucinación. un estímulo sensitivo.

Tipos de alucinaciones: Simple. Compleja.

▪ Auditiva, visual, olfativa, táctil, gustativa.

Verbales. Cenestésica. Quinestésica.

Dependiendo de la relación con campo de acción de un sentido sería:

Verdadera (dentro de su campo de recepción).

Extracámpica ( lo contrario).

En relación con el sueño: Completa ( en vigilia) Hipnagógica (al dormirse) Hipnopómpica (al despertarse).

Capacidades cerebrales que implican proceso de pensamiento complejo.

Se valora:

Memoria. Atención. Orientación. Cálculo. Abstracción. Praxis. Funciones ejecutivas.

Para ello se recurre a test de screening como el Mini Mental test.

Junto con ello se denota el estado de conciencia ( lo vimos desde que nos encontramos con el paciente)

Nivel de actividad (arousal) relacionada con el medio externo.

Alerta.

Obnubilación: Embotamiento. Somnoliento. Sopor. Como.

Sonambulismo. Estrechamiento de la conciencia (ej: en

disociación).

Capacidad para almacenar y utilizar imágenes a nivel cerebral con un fin práctico.

Dos formas de clasificación:

Tres tiempos de memoria: inmediata, reciente y remota.

Dos tipos primordiales de memoria de acuerdo a su uso:▪ Memoria declarativa.

▪ Memoria Procesal.

Memoria declarativa:

◦ Incluye: memoria consciente, eventos, objetos, reconocimiento y recolección de datos.

◦ Depende del hipocampo.◦ Ella conlleva tres procesos:

Codificación, almacenamiento y evocación. Para ello hay cambios dendríticos y estructurales en neuronas

colinérgicas.

Memoria Procesal:

◦ Es el saber como.◦ Es la memoria motora: secuencia de acciones y

movimientos.◦ No requiere de conciencia.◦ Relación con circunvolución prefronto estratial

Esta varía de la naturaleza de los hechos: Novedad y complejidad.

Su capacidad es limitada.

Relacionada con áreas cerebrales: Frontal, parietal y temporal.

Hay dos tipos: Simple: atención a solo una cosa. Dividida: sobre dos objetos a la vez.

Se medirá en dos aspectos:

Vigilia: Capacidad para poner atención al medio.

Tenacidad: Capacidad para concentrarse en algo.

Define el foco y la dirección del pensamiento y sentidos.

Habrá:▪ Hiper, hipo normo vigilia▪ Hiper, hipo normo tenacidad.

Se definirá en tres aspectos:

Espacio. Tiempo. Persona.

Ello en distintos niveles de complejidad: Año, mes, día del mes, de la semana,

momento del día.

La capacidad para realizar operaciones aritméticas simples:

Acalculia: incapacidad total de hacer cálculos.

Discalculia: dificultades para cálculos específicos.

Los cálculos usados dependen del nivel educativo y aparente funcionamiento previo.

Capacidad para comprender el sentido simbólico de una expresión: Refranes. Comparaciones de objetos que requieren

símbolos:▪ El concepto de comida, ala, el vuelo.

Capacidad para realizar movimientos coordinados.

Hay una diferente praxia para cada actividad con esta característica.

Relacionado con lóbulos parietales.Cuando se pierde la capacidad se le

llama apraxia:

◦ Apraxia: dificultad para hacer coordinación muscular.

◦ Apraxia ideamotora: no poder evocar los pensamientos para las acciones.

Relación con lóbulos frontales.

Comprende: ▪ Planeamiento.▪ Abstracción.▪ Generación de nuevas ideas.▪ Secuenciación.▪ Retroalimentación.▪ Poder cambiar una idea por otra.

Su déficit se conoce como estados dis-ejecutivos.

Capacidad para comprender lo correcto de lo equívoco.

Cual es la opción debida:▪ Incendio.▪ Encontrar objetos perdidos.▪ Apela a la lógica.

Capacidad para reconocer su padecimiento: Nivel cognitivo. Nivel afectivo.

En cada uno reconoce lo que le sucede en distintos niveles: Nulo. Parcial. Completo.

Luego de evaluar a la persona.

Se llegan a conclusiones:

Es confiable o no. Debe reconfirmarse lo recibido o no.