dr. emerson godínez lópez historia clínica

H i s t o r i a l C l í n i c o

Dr. Emerson Godínez LópezPEDIATRA

HistorialClínico

DatosDe

Identificación

Motivode

Consulta

PerfilSocial

Antecedentes Personales

RevisiónPor

Sistemas

Historiade la

Enfermedad Actual

Datos de

Generales

• No. de Registro.

• Nombres y Apellidos.

• Edad– Años

• No abreviaturas– ã– p´– q´

• Fecha de Nacimiento– Día– Mes– Año

• Sexo– Masculino

• M (NO)

– Femenino• F (NO)

• Estado Civil– Soltero (a).

• También se redactarán con este estado al/a la:– divorciado (a). *– viudo (a). *

– Unión de Hecho – Casado (a)

• También se redactarán con este estado al/a la:– Separado (a). *

*Estas variaciones de los estados, deben especificarse en en el perfil social (Situación Familiar).

• Ocupación– Actividad a la que se dedique.– Independiente de su profesión o

remuneración. : • Mesero• Comerciante• Ama de casa• Ninguna

• Profesión– Título obtenido por educación Formal o Informal.

• Maestro de Educación Primaria Urbana• Bachiller en Ciencias y Letras• Médica y Cirujana• Carpintero (Ej.: de profesión por educación informal.

Diploma o título dado por el INTECAP)

• Escolaridad– Si tuvo educación formal

• Se redacta el último año cursado (aprobado o no)– 3ro. Primaria– 5to. Perito contador– 5to. semestre de Pedagogía– 2 año de residencia en Pediatría.

– Si tuvo educación no formal• Ninguna

– En el caso de educación informal, redactará ALFABETO o ANALFABETO en donde corresponde.

– Y EN CASO EXCEPCIONAL, que a pesar de tener 1ro. o 2do año primaria, no sepa leer ni escribir.

• Lugar de Procedencia

• Residencia

• Dirección

• Religión

• Raza (razas puras)– Blanca– Negra– Amarilla – Cobriza

• Grupo Étnico– Se redacta

• Indígena• No indígena

• Teléfono

• E – Mail

– En ambos, de no aplicar se anotará:• No posee/tiene• No dejar espacios en blanco (Médico legal)

• Informante (en casos especiales)

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INDICACIONES GENERALES

• En todo el expediente (excepto M.C.) se utiliza solamente terminología médica.

• De no saber que terminología utilizar, colocarla el vocablo entre comillas ( “___”).

• Nunca utilizar comillas en el MC.

Motivo de Consulta

• Manifestación por la que se consulta:– St, St/Sg ( solo 1 ).

• Palabras del paciente.– Terminología médica o no.

• Tiempo– Se determina con 2 aspectos:

• Desde que inició la afección que lo hizo consultar.• Hasta el día que consulta con el primer facultativo.

• Dolor de estómago de 8 días de evolución.

• Poliuria de 1 semana de evolución.

• Sangrado de nariz de dos semana de evolución.

• Mancha en cara de 1 semana de evolución.

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Historia de la

Enfermedad Actual

– A• Cronológico

– Elaboración mental y despojar la Hx. de información inútil.

– B• Inicio/Fin

– De los St.

– C• No ambigüedades

– Mejor– Peor– Alivió– Agrabó

Informante

Hace cuanto inició la 1ra. Molestia.

St, St/Sg, Sg (uno y solo uno por vez)

Caracterización

Tratamiento

FarmacológicoNo

Farmacológicoa. Posología

a. Vía de Admón.b. Cantidad.c. Presentaciónd. Nombree. C/ Cuantof. Por cuanto tiempo.

Facultativo– Examenes de Gabinete– I.C.– Tx.

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1

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AntecedentesFamiliares

Antecedentes Familiares

• Familiares– Quién de la familia+ Diagnóstico.

Antecedentes

Personales

Antecedentes Personales

• Patológicos

• No patológicos

Antecedentes Personales

Patológicos

• Diagnóstico+Hace cuánto+Donde+Tx. +complicaciones.

• Médicos• Traumáticos• Alérgicos• Gineco-obstétricos (GO)

– Todos aquellos problemas de la mujer• Mamas• Órganos femeninos.

(Caracterización) (Edad que tenía) (posología)

• Ambos (traumáticos y GO) tienen tanto una rama:– Médica– Quirúrgica

• Cuando el antecedente sea de tipo quirúrgico:– Quirúrgicos– Traumáticos– Gineco-obstétricos

Indicación + Hace cuánto + Donde + Tratamiento + complicaciones (Edad que tenía)

• Gineco-obstétricos– Abortos– Cesáreas– Distósicos

• Maniobras especiales• Utilización de forceps

– Hm (Nacidos Muertos)– Óbitos

• Manías o Vicios:– Fumar.– Beber.– Drogas.

Cuál+Cuánto tiempo+Cantidad +Cuándo fue que lo dejóSi es que ya lo dejó

Antecedentes Personales

NO Patológicos

• Natal

• Post-natal

• Crecimiento y Desarrollo

• Alimentación– Describir lo que come y/o predominio de algún

grupo.– Frecuencia.

• Inmunizaciones– Cuáles?– Cuántas dosis?

• Completo (NO)• Incompleto (NO)• Línea (JAMÁS)

• Hábitos– Micción– Defecación– Horas de sueño

• Cuantas veces (horas) por día

– Hábitos sexuales• Activo (a)• Inactivo (a)

• Gineco-Obstétricos– Ciclo Menstrual

• NO redactar– 28 x 3

• Duración de 3 días, cada 28 días.

– Última menstruación• Si paciente ya no las presenta, describir como fueron.

– Gestas– Paras o partos– Hv

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Revisión por Sistemas

• Interrogatorio dirigido.

• El St, St/Sg:– Debe estar presente.

• De no estar presente:– Debe ser crónico, frecuente o cíclico.

– NO debe guardar relación con la HEA.

• St, St/Sg + Caracterización + Desde cuando + Tratamiento (posología)

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Perfil Social

• Vivienda– Vivienda Formal

• Techo, Paredes de cemento o blocky piso.

– Vivienda Informal• En caso no presente las características anteriores.

– Cuantas habitaciones – Servicios básicos

• Agua, luz, drenajes.

• Situación Familiar y Social– Personas que integran el hogar– Relación con cada una de ellas.– Relación con otras personas (si aplica).

• Ingreso económico– Quién/es lo aportan– CuántoCuánto aportan.

• Animales– Convivencia– Tenencia

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