dr. diego arancibia tagle - sborl · por fagocitosis (degeneración walleriana). 24hrs post...

Dr.DiegoArancibiaTagleDepartamentoORLyCCCHospitalSonEspases,PalmadeMallorca.

¡  Laparálisisfacialperiférica(PFP)esunapatologíarelativamentefrecuentequehabitualmenteafectaaunahemicara.

¡  Lascausasquelageneransonmúltiples,produciendounadeformidadestéticayfuncional,asícomoalteracionesemocionales,socialesyprofesionales.

¡  Paralsisifacial:Periféricaocentral??.

¡  Encasodeserperiférica§  Topo-diagnostico?§  Pronóstico?

¡  Etiología??§  Tratamiento?

¡  ElNFestáconstituidoporfibrasmotoras,sensitivas,sensorialesysecretoras(parasimpáticas).¡  Supranuclear ¡  Nuclear¡  Infranuclear

§  porciónángulopontocerebelosa§  porciónintratemporal§  porciónextracraneana

Nervioconeltrayectointracanalmáslargodelorganismo.¡  Porciónángulopontocerebelosa

§  VIIPC§  AICA

¡  Porciónintratemporal§  Meática

▪  1ercodo▪  G.geniculado

▪  NPSM-NPSm

§  Laberíntica▪  2docodo▪  N.Musc.Est.

§  Timpánica▪  N.Cuerdadeltimpano

¡  Mastoidea

¡  LafisiopatologíadelamayoríadeafeccionessobreelNFserelacionanaestetrayectointracanalporcompresionesextrínsecas(traumas,tumoresetc.)ointrínsecas(edemacausadoporprocesosinflamatorios).

¡  Aproximadamente,7000neurofibrillasconstituyenlasfibrasnerviosasdelNF,yestánreunidasenuncilindroejeenvueltoenunadelgadavainademielina.

¡  DespuésdeunalesióndelNFsusfibrasdistalesmantienensuexcitabilidadpormásde96horas,conlosaxonesrecibiendoenergíadelascélulasdeSchwann.

¡  Lastransformacioneshistológicasmásimportantesqueseproducenson:§  Degeneraciónaxonalconposteriordesaparicióndelosaxones.§  LascélulasdeSchwannsetornanedematosasysedestruyelamielina

porfagocitosis(Degeneraciónwalleriana).▪  24hrspostinjuria.▪  15a20díasdespuésdelalesión.

¡  Despuésdeunalesiónenunnervioperiférico,loscambiosfisiopatológicosdependerándelaseveridaddelalesión,comotambiéndelaproximidaddelcuerpocelularalsegmentolesionado.

AcuteinflammatoryFP AcutetraumaticFP

¡  1-Neuropraxia§  NoDW.§  Dañomielina-Regeneracióncompletadelosaxonessinsecuelas.

¡  2-Axonotmesis§  Persistelacontinuidaddelnervio,perohaocurridounaDW.

▪  Degeneraciónaxonal,peroelendoneuroestáintacto(1mm).▪  Degeneraciónaxonal+lesióndelendoneuro.

▪  Degeneraciónneuronalretrógrada,unbloqueodelcrecimientoaxonalporfibrosiscicatricial,ounaregeneraciónaxonalatravésdeuncaminoendoneuralerróneo.

▪  Espesordelnervioestálesionado,solopersisteintactoelepineuro.

¡  3-Neurotmesis§  Seccióncompletadelnervio,noexistiendoposibilidadde

recuperaciónespontánea.

§  Persistelacontinuidaddelnervio,perohaocurridounaDW.1.  Degeneraciónaxonal,peroelendoneuroestáintacto(1mm).

2.  Degeneraciónaxonal+lesióndelendoneuro.­  Degeneraciónneuronalretrógrada.­  Bloqueodelcrecimientoaxonalporfibrosiscicatricial.­  Regeneraciónaxonalatravésdeuncaminoendoneuralerróneo(Misdirection).�  Sinkinesiasomovimientosenmasa.

3.  Espesordelnervioestálesionado,solopersisteintactoelepineuro.

¡  DesdeelpuntodevistaORLesdeinteréslapatologíaqueoriginaPFPenparticularlasafeccionesqueafectenestenerviodesdeelAPC,hastaladistribucióndesusramasdistales.

¡  Historia§  Episodioúnicoorecurrente§  Síntomas§  Trauma

¡  Evolución§  Súbito–horasdeevolución-prolongado

¡  Uniobilateral§  Parcialototal

¡  Síntomasasociados

¡  Segmentoendocraneano§  APC–Neurinomas

¡  Segmentointratemporal§  Porciónlaberíntica–Fx.transversalespeñasco§  Porcióntimpánica–Lesióninfecciosa,iatrogénica,etc.§  Porciónmastoidea–Inflamación,trauma,iatrogénia.

¡  Segmentodistaloparotídeo

¡  Causamascomúndeparálisisfacial(60-80%).§  Incidencia:11.5a40.2/100.000§  Sinpreferenciaporsexo§  Habitualmenteentrelos18y50años.

¡  Etiología §  Infecciosa(VHS),autoinmuneovascular??

¡  P.Facialderápidaevolución(72hrs)§  Dolorretroauricular/disgeusia/Hiperacusia(50-60%)

¡  70%recuperaciónespontaneacompletav/s90%conCorticoides

§  85%algúngradoderecuperacióndentrodelasprimeras3semanas

¡  Infecciosas§  VVZ-Sd.Ramsay-Hunt▪  PF+Vesiculas+HBΛ+dolor▪  Alteracióncocleovestibular(50-30%)▪  Zostersinherpete

§  Compromisooidomedio

¡  Enf.Granulomatosas§  Sarcoidosis§  Poliangeitis

¡  Iatrogenia§  Cirugíaoídomedio–mastoidea.§  Cirugíaparotídea.§  APC–CAI§  CirugíaPlásticafacial

¡  Laparálisisfacialtraumáticaapareceenun38-50%delasfracturastransversalesdelpeñasco(porciónlaberínticaoaniveldelgangliogeniculado).

¡  Tambiénocurreenun10-25%delasfracturaslongitudinales(paresiamoderada).§  Nohaylesióndirectadelnerviosinocompresiónodesplazamiento

producidaporunfragmentoóseooporedematraumático(porcióntimpánica).

¡  PFCentraloperiférica?

¡  Lasescalasdegraduacióndedeficitdelnerviofacialdebencumplirciertosrequisitos:§  Documentarlaevaluaciónclínicalomasobjetivaposible.§  Sensibleparadetectarsignosderecuperaciónocambiosenlafunción

despuésdeunaintervenciónterapéutica.

¡  Caracteristicasidealesescaladevaloración§  Proporcionapuntuaciónregionaldelafunciónfacial.§  Evaluaciónestáticaydinámica.§  Examinasecuelassecundarias(sincinesias).§  Resultadosreproduciblesconbajavariabilidadinterobservadore

intraobservador.§  Sensibilidadparadetectarcambioseneltiempoyposttratamientos.§  Convenienteparaelusoclínico.

¡  Noesefectivaparadeterminarcambiosenlafuncióndelnerviofacialposttratamientos.

¡  TheFacialNerveGradingScale2.0requiereunaevaluaciónadicionalparalaconfiabilidadintraobservador.

¡  LaEscaladeClasificaciónFacialdeSunnybrookhasidoevaluadaconAloscriteriosprescritosenesteartículo.

¡  Escalaanalógicavisualcon16ítems.§  Evaluacióndealteracionesestáticas,dinámicasysincinesias.

¡  TestdeSchirmer

¡  Reflejoestapedial

¡  Estudiofuncionaldelacuerdadeltímpano§  Exploracióngustativadelos2/3anterioresdelalengua§  Sialometría

¡  RNM

¡  EvaluaciónCócleovestibular§  APC§  CAI

¡  Degeneracióndelnervio?§  Pérdidatotaloparcialdelafunción§  Gradodepreservacióndelaexcitabilidad

1.   Electroneuronografía(ENoG)---72hrs

§  Potencialdeacciónmuscularcompuesto§  10-15díasdesdeiniciodelaPFcompleta.§  Potencialdedenervación>90%descompresión(Trauma)

▪  >95%PB,50%probabilidaddemalpronostico.

2.   Electromiografía(EMG)§  Potencialesdefibrilación-Denervación(14-21días).§  Reaparicióndepotencialesdeunidadmotora(Potencialesdereinervación).

3.  PruebadeExcitabilidaddelNervio(TestdeHilger)

4.  PruebadeExcitabilidadMáxima

Determinaelpronósticodelaparálisis

Evoluciónporpartedeequipomultidisciplinario.¡  ORL¡  Oftalmología¡  Neurofisiología¡  Rehabilitación

GRACIAS