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Dr. Claudia Patricia Osorio
CASOS CLINICOSOTORRINOLARINOLOGIA
Dra. Claudia Patricia Osorio C.
Otorrinolaringóloga
Universidad de Antioquia
CASO 1
• Paciente 40 años.
• AP: rinitis alérgica- asma
• Cuadro de 10 días de malestar general, fiebre, congestión nasal que se ha exacerbado, rinorrea, tos y 3 días de escurrimiento posterior.
• EF: mucosa nasal congestiva, desviación septal contactante, cornetes hipertróficos, rinorrea purulenta, escurrimiento posterior.
Dx: Sinusitis Aguda
• Rx de SPN, analgésicos, descongestionantes , cita con resultado
• Rx de SPN, antibiótico, analgésico , cita en 48 horas.
• Antibiótico, analgésico, esteroide nasal.
Rinosinusitis Aguda
• Proceso inflamatorio < 4 semanas asociado a inicio súbito de síntomas
• Infección respiratoria aguda que empeora luego del 5to día o no mejora luego de 7-10 días
• Rinorrea purulenta , dolor local moderado a severo , síntomas prolongados y/o deterioro de condición clínica inicial.
Clínica
ADULTOS
• Bloqueo - Obstrucción
• Congestión
• Escurrimiento anterior o posterior
• Presión facial
• Hiposmia
NIÑOS
• Obstrucción – congestión
• Escurrimiento o tos
( día o noche)
Microbiología• Estadio inicial viral
• 90% de IRA cursa con rinosinusitis y de estas del 0.5-2 % son bacterianas
• IRA viral Rhinovirus (50%), Coronavirus, Influenza, Adenovirus y Para-influenza
• Rinosinusitis bacteriana Streptococcus pneumoniae, Hemophilusinfluenzae y
Moraxella catarrhalis.
• Staphyloccocus Aureus
• Anaerobios: enfermedad dental
• Hongos : diabéticos
Factores de riesgo
Sistémicos:• Alergia
• Inmunodeficiencias (HIV, quimio, enf de tej. Conectivo)
• Genéticos
• Disfunción mucociliar
• Endocrinas (DM, hipotiroidismo)
• Neuromecanismos (rinitis vasomotora)
Sistémicos:• Alergia
• Inmunodeficiencias (HIV, quimio, enf de tej. Conectivo)
• Genéticos
• Disfunción mucociliar
• Endocrinas (DM, hipotiroidismo)
• Neuromecanismos (rinitis vasomotora)
Hallazgos• Hiperemia
• Edema
• Secreción purulenta
• Pólipos
• Cambios en los síntomas luego de vasoconstrictor
• CostrasEdema o eritema área ocular,
maxilar, orbital, frontal, en casos complicados
Endoscopia nasal en rinosinusitiscrónica
TRATAMIENTO
Antibiótico oral
Esteroides tópicos
Esteroides orales
Antihistamínicos orales
Descongestionantes
mucolíticos
Si, después de 5 días o en casos severos ( fiebre >39, descarga purulenta, empeoramiento de síntomas )
si
Reduce el dolor en casos severos
Solo en pacientes alérgicos
????? como alivio sintomático, tiempo restringido
No
Diagnóstico Imagenológico
• Rx simple: permite evaluación de seno frontal y maxilar. No evalúa extensión de la inflamación. No indicada para valorar evolución.
• TAC: Gold Standard
• Sinusitis que no responde a tratamiento
• Complicación de la aguda
• Sinusitis crónica o recidivante
• Indicaciones de cirugía
• RMN: complicaciones intracraneanas, sospecha de tumor.
Sinusitis aguda• ANTIBIOTICOS ???
• Tratamiento empírico : Amoxicilina – Clavulanato
• Altas dosis de Amoxicilina – Clavulanato
• 1. regiones con alta resistencia de S. pneumoniae
• 2. infección severa
• 3. hospitalización reciente o uso de antibiótico en el último mes
• 4. Inmunocomprometidos
• Macrolidos (claritromicina y azitromicina) no recomendados para tratamiento empírico : resistencia de S. pneumoniae (~30%),
• Trimethoprim-sulfa: resistencia S. pneumoniae y H. influenzae (~30% - 40%).
• ALTERNATIVA : doxiciclina en adultos ( buen cubrimiento contra patógenos respiratorios )
• Cefalosporinas 2 y 3ra generación : no monoterapia ( resistencia variable ) CLINDAMICINA + CEFALOSPORINA 3RA (cefixime or cefpodoxime
• LEVOFLOXACINA - MOXIFLOXACINO
Rinosinusitis Aguda Recurrente
• 4 o más episodios de Sinusitis Aguda al año, con duración entre 7 – 10 días.
• Mejoría completa entre episodios
• Fisiopatología y microbiología similar a Sinusitis aguda bacteriana
CASO 2
• Paciente 35 años. Empleada fábrica de pinturas
• AP: rinitis alérgica – cirugía de SPN por poliposis
• Cuadro de 4 meses de cefalea predominio frontal, hiposmia, obstrucción nasal, tos y rinorrea.
Dx: sinusitis crónica con poliposis
1. Amoxicilina – clavulanato por 4 semanas, esteroide nasal, rx de spnen 4 semanas , cita revisión.
2. Moxifloxacino por 3 semanas , esteroide nasal, rx de spn en 4 semanas , cita revisión.
3. Amoxicilina – clavulanato por 3 semanas, esteroide nasal , remisión a otorrino.
4. Irrigaciones nasales, Esteroide nasal, antihistamínicos, rx de spn en 4 semanas , cita revisión.
5. Remisión a otorrinolaringología
Rinosinusitis Crónica
Proceso inflamatorio de Más de 12 semanas consecutivas con al menos 2 de los siguientes síntomas
•Rinorrea mucopurulenta anterior o posterior
•Obstrucción nasal
•Dolor o presión facial
•Hiposmia / anosmia En niños, se reemplaza por TOS
Requieren de evidencia al examen físico e imagenológico
Fisiopatología
Sinusitis crónica con poliposis
Sinusitis crónica sin poliposis
Sinusitis alérgica fúngica
Tratamiento
Identificar, prevenir y tratar la inflamación y sus desencadenantes
EPOS 2012: Recomendación de antibióticos cuando los
esteroides y las irrigaciones nasales no han sido
suficientes
Antibióticos en agudización del cuadro crónico
CASO 3
• Paciente 13 años
• Cuadro de 12 dìas de congestiòn nasal, fiebre, malestar general que ha ido aumentando, cefalea intensa, desde hace 2 dìas eritema palpebral y edema.
Dx : sinusitis aguda complicada
1. Amoxicilina _ clavulanato ( dosis altas) , analgésico, rx de spn, cita en 48 horas.
2. Amoxicilina _ clavulanato ( dosis altas) , analgésico, rx de spn, cita prioritaria con Otorrino.
3. Hospitalización, antibiótico IV, laboratorio, imagen.
• Rx de senos paranasales
• TAC simple de Senos paranasales
• RMN de cráneo contrastada
Rinosinusitis Complicada
• Dolor y fiebre mas de 72 horas después de inicio de tratamiento.
• Edema, eritema palpebral o ambos
• Alteraciones de la visión
• Cefalea intensa + irritabilidad
• Toxemia
• Irritación meníngea
Complicaciones
Locales
•Mucocele
•Osteomielitis
Orbitarias
•Celulitis preseptal /orbitaria
•Absceso subperióstico /orbitario
•Trombosis del seno cavernoso
Intracraneales
•Meningitis
•Abscesos epidurales / subdurales /cerebrales
A distancia
•Pulmonares, Auditivas, Sépticas
Complicación Orbitaria
• Dolor y fiebre mas de 72 horas después de inicio de tratamiento.
• Edema, eritema palpebral o ambos
• Alteraciones de la visión
• Cefalea intensa + irritabilidad
• Toxemia
• Irritación meníngea
En caso de síntomas compatibles con sinusitis complicada, se
requiere hospitalización y manejo por especialista.
Bibliografía• Bachert C, Gevaert P. Rhinosinusitis and Nasal Polyps.
Cummings, 6º Ed 2015. Chapter 43, pages 686-699
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• Suh JD, Ramakrishnan V, Palmer JN. Biofilms. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43:521–30.
• Joe S a., Thakkar K. Chronic Rhinosinusitis and Asthma. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41:297–309
• Orlandi RR, Marple BF. The Role of Fungus in Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am [Internet]. Elsevier Ltd; 2010;43(3):531–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2010.02.011
• Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:S1–31
• Ryan MW. Allergic Fungal Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am [Internet]. Elsevier Ltd; 2011;44(3):697–710. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2011.03.015
• Ahmad N, Zacharek M a. Allergic Rhinitis and Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41:267–81.
Gracias por su Atención
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