dolor abdominal agudo

ABDOMEN

AGUDODr. Héctor Daniel Hurtado Morineau R1CG

Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de

reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un

rápido diagnóstico y tratamiento.

El 25% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias presentan dolor abdominal

Corresponde del 5 al 10% de todas las visitas al servicio de urgencias

5 a 10 millones de pacientes acuden con abdomen agudo en E.U. anualmente.

CAUSAS DOLOR ABDOMINAL URGENTE

37%

31%

11%

4%

4%

3%

3%

2% 2% 1%

Dolor no específico

Apendicitis aguda

Colecistitis aguda

Obstrucción Intestinal

Patología ginecológica

Pancreatitis aguda

Cólico renal

Ulcera perforada

Cáncer

Enfermedad diverticular

Dolor Visceral

Dolor Somático (Parietal)

Dolor Referido

Existen tres tipos de dolor abdominal:

1) Dolor visceral

Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.

Los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo.

Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa

Se puede acompañar de sintomatología vagal. Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una

apendicitis aguda.

2) Dolor somático o parietal:

Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.

Los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular.

A este nivel: 1. Puede haber un reflejo autónomo a través de las

vías eferentes simpáticas. 2. Pueden transmitirse impulsos al asta anterior =

componente motor (contractura muscular) Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

Respuesta peritoneal: lesión celular e infección

3) Dolor referido.

Dolor referido. Se percibe en regiones anatómicas

diferentes a la zona de estimulación. Se produce porque esta zona de

estimulación comparte el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrénico

DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos:

Mecánicos:Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

Inflamatorio:La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.

Isquémicos:El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION

I . ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO

II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO

III. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO

IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO

ESPECÍFICO

Abdomen agudo de tipo inflamatorio

Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendicitis, peritonitis, abscesos Intraabdominales, pancreatitis, Diverticulitis, otros que produzcan Inflamación o Infección Intraabdominal;

Generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico

Abdomen agudo de tipo obstructivo

Corresponden a los pacientes con patologías obstructivas intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones, vólvulus, masas, Intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas;

Generalmente son pacientes mayores de 30 años, generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico

Abdomen agudo de tipo perforativo

Corresponden a los pacientes con patologías perforativas intraabdominales como: Ulcera perforada, colecistitis perforada, neoplasias perforadas, otras perforaciones de órganos Intra – Abdominales.

Generalmente son pacientes mayores de 60 años, generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos

Abdomen agudo de tipo vascular

Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto (EER), accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra Abdominal o Retro Peritoneal

Generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER), generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano

Abdomen agudo traumáticoCorresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas.

Dolor abdominal no especificoCorresponde a los pacientes con patologías dolorosas aguda intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo; generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino, generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos, usualmente presentan depresión y/ o trastorno psicosociales, usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas.

ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS

GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación3) Perforación de víscera hueca : Úlcera péptica

perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno.

4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto, enfisematosa en el diabético )

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazo

ectópico roto8) Torsión testicular9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica)

ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS

GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA

1) Enfermedad acidopéptica no complicada

2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso hepático

3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)

4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral

5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual

6) Peritonitis priamria espontánea ( en cirróticos)

7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes

8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.

ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS

GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO1) Infarto agudo del miocardio2) Pericarditis aguda3) Congestión pasiva del hígado4) Neumonía5) Cetoacidosis diabética6) Insuficiencia suprarrenal aguda7) Hematólogicas: anemia de células falciformes,

púrpura de Henoch - Schonlein

Causas de dolor abdominal según su velocidad de desarrollo:

INSTAURACIÓN BRUSCA (INSTANTÁNEO): Úlcera perforada. Rotura de un vaso de calibre

grueso(traumatismo, agresión con arma blanca o de fuego).

Rotura de absceso o hematoma. Rotura de embarazo ectópico. Infarto de órgano abdominal. Neumotórax espontáneo. Rotura de aneurisma de aorta disecante

Dolor Repentino Agudo Insoportable

COMIENZO RÁPIDO (EN UNOS MINUTOS):

Perforación de víscera hueca.

Oclusión intestinal alta. Pancreatitis. Colecistitis aguda. Cólico renal. Infarto mesentérico. Diverticulitis. Embarazo ectópico. Apendicitis (menos común).

Inicio Rápido de Dolor Grave Constante

DESARROLLO GRADUAL (POCAS HORAS DE EVOLUCIÓN)

Apendicitis (común). Hernia estrangulada.

Oclusión intestinal baja.

Colecistitis. Pancreatitis. Diverticulitis

Perforación de tumor gástrico o colónico.

Amenaza de aborto. Salpingitis. Retención urinaria. Infarto intestinal. Gastroenteritis.

Dolor Gradual Constante

Dolor Intermitente, Cólico en Aumento, con Intervalos sin Dolor

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización 

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO 

Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización

CENTRAL (PERIUMBILICAL) 

Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización

CUADRANTE INFERIOR DERECHO 

Apendicitis  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Adenitis mesentérica  Hernia inguinal estrangulada  Diverticulitis de Meckel  Diverticulitis cecal 

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO 

Diverticulitis sigmoidea  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Hernia inguinal estrangulada  Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)  Ileítis regional  Absceso del psoas  Cálculo ureteral 

ANAMNESIS COMPLETA

Comienzo y duración de dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)

FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLOR

POSTURA Acostado Inmóvil. Movimiento (caminar) Piernas Flexionadas Flexión hacia el frente

INGESTA Liquidos caliente/frío Alimentos grasos,

fritos chocolate col,

legumbres proteínas

FUNCIÓN INTESTINALEructosFlatulenciasEvacuación IntestinalVómito

OTRAS FUNCIONESMicciónCiclo Menstrual

Síntomas Constitucionales   Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de sangrado Ictericia

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompañados por náuseas, dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales:

a) Irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.).

b) Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco, etc.).

c) Acción de toxinas sobre centros bulbares.

DIGESTIVOS:

Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso.Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis.

Anorexia Características de las heces

Extraabdominales:

Fiebre: está en relación con el estado séptico del paciente.

Sintomatología urinaria: Puede aparecer tanto en procesos urológicos como intestinales: apendicitis retrocecal, diverticulitis o neoplasis perforadas.

Trastornos ginecológicos: Es importante conocer la historia ginecológica previa en las mujeres, fecha teórica de ovulación, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc.

Tos y/o disnea Dolor torácico Mareo, síncope

Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico Obs. Int. secundaria a adherencias

Otras enfermedades En pacientes con riesgo de padecer ciertas enfermedades abdominales

Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentérica

Historia de cáncer Obs. Int. por recidiva de cáncer

ANTECEDENTES MEDICOS

AINEs Aspirina e Ibuprofeno ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.

Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable

ATB Esconden diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis

seudomembrona

MEDICAMENTOS

EXPLORACION FISICA

- Funciones vitales para detectar sepsis.

- Estado de mucosas: Hidratación, Ictericia

- Estado general: Nivel de nutrición y órganos que puedan estar en falla.

INSPECCIÓN

VALORACION DEL ASPECTO GENERAL

• Peritonitis Aspecto de gravedad, tumbados en cama, tomado el lado afecto y con rodillas flexionadas a tórax

• Dolor x ruptura de aneurisma de aorta Inquietos c/incapacidad de postura cómoda

• Sépticos Débiles y aletargados• Cólicos ureterales Retuercen al dolor.

INSPECCIÓN

• Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal.

• Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.

• Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.

• Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.

• Rigidez visible Peritonitis.

PALPACIÓN – PERCUSIÓN:

Presencia y extensión de la rigidez muscular

Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritación

peritoneal. Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libre

intraperitoneal, distensión de asas

SIGNOS ESPECIALES :

Murphy. Mc Burney. Obturador Tos Positiva Talón Positivo Equimosis en flancos Crepitaciones subcutáneas Blumberg O rebote positivo

PUNTOS DOLOROSOS

EN LOS PADECIMIENTOS DEl HÍGADO Y VESÍCULA

Punto escápulo-apexianoEn la punta del omoplato derecho.

Punto costal (Chauffard)En la extremidad anterior de la décima costilla derecha.

Punto císticoUnión del borde externo del recto anterior con cartílago de la novena costilla derecha.

Punto epigástricoEn el punto medio de la línea que une el ombligo al apéndice xifoides.

OTROS

Dolor en el páncreas1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón

Característica dolorosa del riñónLocalizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente siente dolor en sus genitales.

Punto OváricoLínea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio.

EXAMEN RECTAL

Apendicitis de tipo pélvicoSangre en heces, Hemorroides,Proceso inflamatorio gastrointestinalUlcera péptica.

Si se palpa una masa: absceso pélvico neoplasia,enfermedad ginecológica, prostatitis aguda.

EXAMEN DE GINECOLÓGICO Examinar presencia de masas, dolor en

FID y pélvico :

Enfermedad inflamatoria pélvicaembarazo ectópicoQuiste de ovarioNeoplasia ginecológica.

AUSCULTACIÓN

• Ausencia de RHA: No peristalsis, por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.

• Ruidos Intermitentes: Sincrónicos con el dolor por obstrucción, sino lo son por cuadro gastroentérico.

• Ruidos de timbre metálico o de lucha:Obstrucción intestinal.

AUSCULTACIÓN

HALLAZGOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

Sensibilidad y Defensa. Ausencia de Ruidos Intestinales Prueba del Obturador Positiva Prueba del Psoas Positiva Signo de Rebote (Blumberg-

McBurney) Dolor abdominal al caminar Prueba del choque de talón

(Markle) Signo de Rovsing Positivo

SIGNOS “INVARIANTES” EN ABDOMEN QUIRURGICO

• Distensión abdominal. • Abdomen inmóvil

involuntario.• Tumor abdominal de

aparición reciente y doloroso

• Contractura abdominal. • Hipersensibilidad de la

pared abdominal.• Dolor a la descompresión.• Percusión dolorosa del

abdomen

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma, velocidad de sedimentación, Proteína

C Reactiva  Grupo y Rh Tiempos de coagulación Bioquímica: glicemia,N2 ureico y creatinina. Ionograma (ES) Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina General de orina (prueba rápida con tira) para

descartar patología urinaria: hematuria Gasometría Prueba embarazo

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Radiología:

• IMÁGENES:

1. Ileo (distensión de asas, niveles H-A).

2. Neumoperitoneo.

3. Calcificaciones (litiasis biliar, renal, pancreática).

Radiografia de tórax:  Evaluación preoperatorio, puede mostrar

trastornos supradiafragmáticos, procesos patológicos intratorácicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal

Radiografia de Abdomen No son útiles en Abdomen Agudo, solo tienen

alguna utilidad 1 de cada 10 radiografías Distribución del gas en el interior de las asas

intestinales, borramiento de las líneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas.

Ecografía• Colecciones líquidas intraperitoneales.• Masas tumorales, abscesos.• Patología pancreáticobiliar.• Apendicitis aguda• Patología nefrourológica.• Patología ginecológica.• Aneurisma aórtico. T.A.C. INDICACIONES:• Colecciones, abscesos, tumores.• Estudio del retroperitoneo.• Dudas diagnósticas con otros métodos (eco).

TRATAMIENTO URGENTE

Hospitalizar Control de constantes. Ayuno absoluto. Toma de muestra de sangre para analítica.

- Petición básica: Hematología y bioquímica elemental.- Si sospecha de pancreatitis: amilasa.- Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.- Si sospecha de isquemia mesenterica, obstrucción intestinal, hernia o eventración incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometría arterial.

- Sí presenta ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático.

- Sí presenta traumatismo, hemorragia digestiva: piloto para pruebas.

Establecer via de perfusión venosa. Aporte de líquidos para tratar la caída de

TA Mejorar la ventilación aportando oxígeno

con mascarilla.

Colocar sonda nasogástrica en Hemorragia de tubo digestivo alto, sospecha de perforación viscera hueca, pancreatitits u obstrucción intestinal.

Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos grave.

No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica.

En heridas abdominales con evisceración: cubrir la zona con compresas mojadas con suero salino y paño esteril.

La laparoscopia se ha convertido en una técnica importante en el tratamiento de pacientes con dolor abdominal agudo.

En un estudio de 255 pacientes con infección agudaabdomen, la laparoscopia proporciono un diagnóstico definitivo en el 93%, y el restante 7% fue necesaria la laparotomia para el diagnóstico.

El tratamiento del dolor abdominal agudo era exclusivamente laparoscópico en el 73% de los pacientes, mientras que el 23% fueron tratados con cirugía convencional.

Más recientemente, varios autores informaron sobre experiencias favorables con la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor abdominal agudo.

La precisión diagnóstica de la laparoscopia varió de 93% a 100%.

Logro un tratamiento definitivo de la enfermedad en el 44% al 73% de los casos.

Del 10% al 38% de los pacientes requirieron laparotomía para el tratamiento definitivo.

En 20% a 38% de los pacientes, la laparoscopia reveló ninguna anormalidad o sea una enfermedad que no requiere de cirugía para el tratamiento adecuado.

Las tasas de morbilidad varió de 0 a 20%, y las tasas de mortalidad varían de 0 a 5%.