discusiÓn caso glioblastoma...•menos del 20% sobreviven más de 12 meses y menos de 3% más de 3...

DISCUSIÓN CASO

GLIOBLASTOMA

•Félix Muñoz Boza •Residente oncología médica H.Sant Joan de Reus

Generalidades

•GBM es el tumor cerebral primario más frecuente en el adulto

•Grado IV de la OMS-> comportamiento muy agresivo

•Menos del 20% sobreviven más de 12 meses y menos de 3% más de 3 años.

•Constituido por células con grados variables de anaplasia, diferenciación glial y células pequeñas poco diferenciadas.

•Caracterísitca la existencia de necrosis, mitosis, proliferación vascular con patrón angiodisplásico y formaciones glomerulares.

Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13: 978-84-7885-539-1

Factores pronósticos

• Clínicos:

• Edad-> SG 50% a 18 meses en <40 a y <10% en >60ª.

• IK-> SM de 4 meses con IK<70 vs 9meses con IK>70

• Radiológicos: localización, tamaño, necrosis, captación en anillo

• Histológicos: ki67, necrosis (controvertidos)

• Moleculares: pérdida 1p19q, hipermetilación MGMT, mutación IDH1 e IDH2

-Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13: 978-84-7885-539-1 -Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor -Lamborn KR, Chang SM, Prados MD. Prognostic factors for survival of patients with glioblastoma: recursive partitioning analysis. Neuro Oncol 2004; 6:227

Diagnóstico • Exploración física: detectar focalidades neurológicas…

• TAC: Craneal y toracoabdominal para descartar que se trate de un tumor secundario.

• RM CRANEO (difusión, espectroscopia y perfusion): prueba de elección.

• Localización frontal, temporal y “alas mariposa”. Realce en anillo.

• Heterogeneidad tumoral (necrosis, hemorragia, hipercelularidad), hipointensidad en T2

• Angiogénesis (estudios de perfusión). Edema perilesional y efecto masa

• PET: con FDG no útil por captación fisiológica del SNC, PET con metionina si detecta tumor pero no adecuada localización (no referencias anatómicas)

• Histología-> Gold standar

Valoración en comité multidisciplinar

Opciones de tratamiento

• Cirugía

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Tratamiento paliativo

Cirugía • Opciones:

• Biopsia

• Resección parcial

• Resección total

• Craneotomía frontal

• Para qué?

• Aumento supervivencia

• Mejor control síntomas

• Diagnóstico histológico

• Mayor eficacia de QT-RT adyuvante.

´Guias GEINO 2011

Cirugía

• Máxima resección con preservación de la función neurológica.

• Grado de resección se relaciona con mejoría clínica y aumento de supervivencia.

• Beneficio en SG es creciente a partir de 78% de resección (M: Nader

et al.)

• Realizar RM <72 horas postcirugía

• Técnicas intraoperatorias: RM intraoperatoria, sists de neuronavegación, resección esterotáxica, cirugía guiada con luz fluorescente-> permiten mayores resecciones.

-Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor

-Salcman M. Surgical resection of malignant brain tumours; Oncology 1988; 2.47

-Lacroix M. A Multivariate Analysis of 416 GBM patiens: extent of resection and survival. J.Neurosurg 2001;190-198.

-Quigley MR, Maroon JC. The relationship between survival and the extent of the resection in patients with

supratentorial malignant gliomas. Neurosurgery 1991; 29:385.

Radioterapia

• Aumento de SG con RT adyuvante demostrada en múltiples estudios (Walker et al, Andersen et al)

• RT sobre volumen residual/lecho y márgenes de 3 cm

• DT 60 Gy, dividos en 2 Gy/sesión, fotones de 6 a 8 MV

• No beneficio con escalada de dosis (Chang et al Cancer. 1983 Sep 15;52(6):997-

1007; RTOG 7401/ECOG 1374 )

• IMRT útil para evitar radicación de estructuras sensibles (quiasma, ojos…)

• >65a o bajo IK, 45 Gy tiene similar SG.

• Braquiterapia endocavitaria,

no parece aumentar SG.

En estudio

Quimioterapia • Nitrosureas: beneficios modestos (aumenta 6% supervivencia a 1a)

(Metanálisis de Stewart et al 2002).

• Temozolamida (Stupp)-> GOLD STANDAR

• Gliadel (Polímeros de Carmustina implantables)-> Aumento de SG vs placebo (13.9 vs 11 m). No comparado con estándar TMZ-RT.

Toxicidad importante.

• Bevacizumab (Avaglio study-> mayorSLP pero no SG

para BVZ y sí más efectos adversos;

RTOG 0825-> no diferencias en SLP ni SG)

-Westphal M et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine wafers in patiens with

prmary malignant glioma. Neuro Oncol 2003; 5:79

Temozolamida

573 ptes

• Methylation of the MGMT promoter was the strongest predictor for outcome and benefit from temozolomide chemotherapy.

Seguimiento

•RM 4-6 semanas post-RT.

•Control clínico cada 3 meses

•RM craneo cada 3 meses durante los primeros 3 años postcirugía

NCCN guidelines http://www.nccn.org/physician/guidelines

RECIDIVA

• Consideraciones para elegir tratamiento:

• Tratamientos previos

• Tiempo hasta la progresión

• Estado general

• Extensión y localización de la recaida.

NO EXISTE UN ESTANDAR DE TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA

Valoración en comité multidisciplinar

Recidiva: Opciones de tto • Tratamiento paliativo

• Reintervenir-> permite diagnostico histologico, disminuye efecto masa y posible aumento de SG si buen PS (SG de 14 a 36 sems) (Ammirati et al,

Baker et al). Poca información disponible.

• Reirradiación local-> RT estereotaxica, braquiterapia y GliaSite (balon inflable con radioisótopo I-125 intracavitario). En estudio. Puede existir beneficio. Según RT previa.

• Ensayo clínico

• BCNU intracavitario (Gliadel)-> Aumenta SG comparada con placebo tras cirugía por recidivas (SM 31 vs 23 sems) (estudios fase III de Brem et al) . SM 39.9 sems para placebo vs 53.3 para gliadel (P = 0.008). (Estudio de Valtonen

et al).

• TTF (Tumor Treating Fields): similar SG comparado con QT pero mejor SLP a 6m (21.4% vs 15.1%).(Stup, wrong et al. NovoTTF-100A versus physician's choice

chemotherapy in recurrent glioblastoma: a randomised phase III trial )

• Quimioterapia: TMZ, carmustina, fotoemustina, irino+/-bvz, bvz

Recidiva: Quimioterapia

• PCV(Procarazina 60mg/m2+CCNU 110mg/m2+Vincristina 1,4 mg/m2) cada 6 semanas(Levin et al, NCOG 6G61)

• TEMOZOLAMIDA

• FOTEMUSTINA

• BEVACIZUMAB+/-IRINOTECAN

• OTROS: Enzastaurina, Lomustina, Temsirolimus, Cilengitida…

Recidiva: Temozolamida

• Fase II con 120 pacientes divididos en 3 grupos según si la PD es temprana, en curso de adyuvancia o tras fin de adyuvancia . Tratados con TMZ 50 mg/m2/día durante 1 año o hasta progresión.

• FASE III: 447 pacientes randomizados a PCV, TMZ-5 (200mg/m2 5 días cada 21 días) o TMZ-21 (100mg/m2 21 días cada 28d)

Recidiva: Fotemustina

• 43 pacientes tratados con Fotemustina 75mg/m2 días 1,8 y 15 seguidos de 100mg/m2 cada 3-5 semanas.

• SLP a 6 meses: 21%, 7.1% RP y 35% EE.

Recidiva: Beva+/-Irinotecan

• Fase II: 35 pacientes tratados

con BVZ 10mg/kg +IRINO 125-340

mg/m2

• SLP a 6m fue 46%, SG a 6 meses 77%,

RP 57%. SM 42 sems.

Recidiva: Beva-Irinotecan

• Fase II con 167 pacientes randomizados a BVZ monoterapia 10mg/kg o BVZ+IRI (125-340mg/m2).

• SLP a 6 meses: 42.6 vs 50.3%, Respuestas 28 vs 37%, SG media 9.2 vs 8.7meses

• Mayor toxicidad para la rama de combinación (43% vs 23% para BVZ): HTA, enf tromboembólica, comicialidad, neutropenia.

Algoritmo-Resumen GBM

CIR+RT-TMZ Control clínico y RM cada 3 meses Recidiva

Local Múltiple

Tratamiento sistémico

Ensayo clínico

Exéresis +/- Gliadel

TMZ-5 Nitrosureas, Beva,

Fotemustina

Tto Paliativo

Conclusiones • TRATAMIENTO QUE PROPONDRÍAMOS A ESTA PACIENTE:

• AL DIAGNÓSTICO: GOLD ESTÁNDAR Máxima resección posible + QT (TMZ)-RT adyuvante.

• RECIDIVA No existe un estándar de tratamiento establecido. Propondríamos Cirugía y retratar con TMZ 5 días cada 21 debido a:

• Edad y PS

• Existe respuesta a este esquema de tto

• Tiempo transcurrido desde el tto anterior

• No RT por recidiva en zona irradiada con dosis radical y toxicidad a RT previa

• Ensayo Clínico siempre que se posible.

MUCHAS GRACIAS!!!